健康整合的評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)體系初探

張 研 唐文熙 孫曉偉 胡 瑞 葉 婷 張 亮

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

健康整合評(píng)價(jià)是一項(xiàng)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)過(guò)程，國(guó)際上關(guān)于健康整合的程度評(píng)價(jià)一直沒(méi)有系統(tǒng)的理論體系，對(duì)健康整合的研究和評(píng)價(jià)方法都處于探索階段，由于國(guó)情和研究目標(biāo)的差異，所設(shè)置的評(píng)價(jià)指標(biāo)多是根據(jù)研究需要和價(jià)值觀作出取舍[1]。本文基于對(duì)已有的健康整合理論的理解及已有的評(píng)價(jià)范式，試圖構(gòu)建出適用的健康整合平價(jià)理論體系。

1 國(guó)際健康整合評(píng)價(jià)方法及借鑒

國(guó)際上關(guān)于健康整合的程度評(píng)價(jià)一直沒(méi)有系統(tǒng)的、被廣泛認(rèn)可的指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)多根據(jù)研究需要從整合的某一或某些方面進(jìn)行。①根據(jù)機(jī)構(gòu)協(xié)作從4個(gè)維度的10個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析，4個(gè)維度分別是目標(biāo)愿景(目標(biāo)、客戶為中心的取向)、內(nèi)在認(rèn)同(相互認(rèn)知、信任)、治理結(jié)構(gòu)(向心性、領(lǐng)導(dǎo)、支持創(chuàng)新、連接)、業(yè)務(wù)規(guī)范(業(yè)務(wù)規(guī)范工具和信息交換)，前兩個(gè)維度涉及個(gè)組織間關(guān)系，后兩個(gè)涉及組織機(jī)構(gòu)設(shè)置[2]。②從整合的不同模式出發(fā)，提出了分散服務(wù)、咨詢關(guān)聯(lián)服務(wù)、合作關(guān)聯(lián)服務(wù)、跨學(xué)科服務(wù)、協(xié)調(diào)服務(wù)、整合服務(wù)等6種類型[3]。③根據(jù)連接、協(xié)調(diào)和整合等3個(gè)層次從功能性的臨床整合方面設(shè)立整合指標(biāo)(包括病人轉(zhuǎn)診、臨床指南、保健鏈、網(wǎng)絡(luò)管理者、統(tǒng)一的衛(wèi)生資源)，用以評(píng)價(jià)服務(wù)合作的程度和階段[4]。④從團(tuán)隊(duì)服務(wù)以及團(tuán)隊(duì)與患者的關(guān)系角度確立了服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)間的協(xié)調(diào)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)資源之間的協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)和病人關(guān)系的親密程度、反應(yīng)性探訪、以病人為中心和共同責(zé)任等7個(gè)維度，以此測(cè)量整合的病人保健，其中前5個(gè)維度與協(xié)調(diào)有關(guān)，后兩個(gè)維度與病人為中心相關(guān)[5]。⑤對(duì)于醫(yī)療服務(wù)整合的評(píng)價(jià)，由于整合型醫(yī)療服務(wù)具有無(wú)縫、連續(xù)及鏈?zhǔn)降奶攸c(diǎn)，因而從連續(xù)性的角度，使用人際的連續(xù)、機(jī)構(gòu)的連續(xù)、學(xué)科的連續(xù)及信息的連續(xù)等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)的整合度。⑥從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，使用成本——效果等一系列效率指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)整合的效果[6]。⑦從疾病管理的角度出發(fā)，用發(fā)病率、轉(zhuǎn)診率、等待時(shí)間、多機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果吻合率等疾病指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)整合的程度[7]。⑧從機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)性，制度、措施綜合執(zhí)行的統(tǒng)一性上評(píng)價(jià)整合度[8]。

然而，醫(yī)療服務(wù)究竟是不是整合的，更應(yīng)該通過(guò)患者獲得服務(wù)的結(jié)果來(lái)判定[9]。健康整合是一個(gè)動(dòng)態(tài)的運(yùn)作過(guò)程，上述評(píng)價(jià)都有一定的不足之處，比如從組織設(shè)立和組織關(guān)系角度當(dāng)然可以評(píng)價(jià)組織的整合度，但無(wú)法知曉組織活動(dòng)的結(jié)果；從連接、協(xié)調(diào)和整合3個(gè)層次評(píng)價(jià)雖然可以測(cè)量整合所處的階段，但其設(shè)立的指標(biāo)仍然局限于組織設(shè)置評(píng)價(jià)，無(wú)法反映衛(wèi)生服務(wù)整合的運(yùn)行狀況；而從不同服務(wù)模式和團(tuán)隊(duì)服務(wù)展開評(píng)價(jià)，僅抓住了醫(yī)療服務(wù)整合要素的一個(gè)重點(diǎn)維度，即團(tuán)隊(duì)建設(shè)及其互動(dòng)模式或關(guān)系。

總體上來(lái)說(shuō)，這些維度及其設(shè)立的指標(biāo)都從某些或某一方面對(duì)衛(wèi)生服務(wù)整合的程度進(jìn)行評(píng)估，但目前缺乏一套基于患者視角的、綜合了醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、經(jīng)濟(jì)性以及協(xié)調(diào)性等多個(gè)方面的、針對(duì)服務(wù)提供效果評(píng)判的指標(biāo)體系及評(píng)價(jià)工具。

2 基于要素的健康整合評(píng)價(jià)

從健康整合的理念來(lái)看，存在系統(tǒng)與系統(tǒng)、體系與體系、服務(wù)與服務(wù)間的整合，相應(yīng)的健康整合評(píng)價(jià)也基于這3個(gè)層次；從整合的要素出發(fā)，服務(wù)、機(jī)構(gòu)整合、政策整合的3個(gè)方面，評(píng)價(jià)健康整合。

2.1 健康整合政策的評(píng)價(jià)

健康整合作為一種改革的政策，其評(píng)價(jià)依然遵從政策評(píng)價(jià)的常規(guī)思路。健康整合是一種公共政策，基于其以健康整合為目標(biāo)，擬運(yùn)用RIHISS模型來(lái)評(píng)價(jià)政策制定方與供需保3方的互動(dòng)關(guān)系，反應(yīng)健康整合政策的實(shí)施成效。RIHISS模型是公共政策評(píng)價(jià)的一種模式，通過(guò)公共政策與外部環(huán)境的影響、執(zhí)行政策主體以及與平行政策制定部門的關(guān)系來(lái)反映公共政策的穩(wěn)定相及成效。RIHISS模型6個(gè)基本維度分別為反應(yīng)性(Reactivity)、適宜性(Suitability)、平衡性(Inherence)、完整性(Integrity)、可持續(xù)性(Sustainability)及協(xié)調(diào)性(Harmony)。

健康整合政策與環(huán)境的關(guān)系評(píng)價(jià)主要通過(guò)反應(yīng)性與適宜性來(lái)評(píng)價(jià)。反應(yīng)性以政策對(duì)社會(huì)、人口、經(jīng)濟(jì)、疾病環(huán)境下醫(yī)療需求變化的響應(yīng)為主要方面，適宜性主要看政策對(duì)需求的滿足程度。對(duì)與執(zhí)行政策主體的關(guān)系的評(píng)價(jià)從平衡性、完整性以及可持續(xù)性來(lái)評(píng)價(jià)。平衡性指戰(zhàn)略政策、核心政策、輔助政策之間的配套性，其中戰(zhàn)略政策指是否為供方實(shí)現(xiàn)目標(biāo)提供基礎(chǔ)，如規(guī)劃布局、資源配置、基層能力建設(shè)；核心政策指是否針對(duì)供方行為設(shè)計(jì)直接指導(dǎo)、規(guī)范和控制制度，如協(xié)作醫(yī)療制度、轉(zhuǎn)診制度、績(jī)效考核制度；輔助政策指是否掃清前期障礙，并提供啟動(dòng)、中期和后期配套支持，如開發(fā)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、信息管理系統(tǒng)、增加人員配置等。完整性：核心政策中是否分別體現(xiàn)了合理的激勵(lì)方式、約束方式和控制方式?？沙掷m(xù)性：政策制定方是否聽取政策執(zhí)行者意見和不斷調(diào)整完善實(shí)施方案。在實(shí)際情況中政策制定方往往不考慮或較少考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)面反饋意見，為了政績(jī)成果而強(qiáng)硬推行，導(dǎo)致政策結(jié)果與目標(biāo)相悖。反饋和調(diào)整這個(gè)環(huán)節(jié)往往被輕視。與平行政策制定部門的關(guān)系的評(píng)價(jià)主要看政策實(shí)施的協(xié)調(diào)性，前期政策設(shè)計(jì)中部門政策的主動(dòng)配合，后期政策執(zhí)行過(guò)程中平行部門政策的滯后調(diào)整。

2.2 多主體行為整合度評(píng)價(jià)

整合效果的體現(xiàn)需要建立在多機(jī)構(gòu)整合的基礎(chǔ)上，包括機(jī)構(gòu)間的資源整合以及服務(wù)整合，所以多機(jī)構(gòu)間整合是評(píng)判健康整合實(shí)施效果的中間指標(biāo)。但機(jī)構(gòu)的管理注重機(jī)構(gòu)自身的效率及服務(wù)質(zhì)量，對(duì)于機(jī)構(gòu)整合是健康整合理念實(shí)施的政策要求，其整合程度直接決定了提供整合服務(wù)的能力，對(duì)它的評(píng)價(jià)要注重機(jī)構(gòu)提供整合服務(wù)的全過(guò)程。

根據(jù)單機(jī)構(gòu)對(duì)整合思路的設(shè)計(jì)、實(shí)施、及保障評(píng)價(jià)的過(guò)程，擬采用MAPSC模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。MAPSC模型基于知信行的思路評(píng)判機(jī)構(gòu)改革的動(dòng)力(Motivation)、能力(Capability)、規(guī)范(Safeguard)、行為(Practice)，及評(píng)價(jià)(Assessment)5個(gè)評(píng)價(jià)維度。對(duì)于多機(jī)構(gòu)間整合評(píng)價(jià)分別側(cè)重于：①動(dòng)力整合，整合的意愿、經(jīng)濟(jì)激勵(lì)、績(jī)效分配的促進(jìn)；②能力整合，關(guān)鍵事件處理能力培養(yǎng)，如具體的行為；③規(guī)范整合，簡(jiǎn)單明了的操作流程和偏離軌道的處理者；④條件整合，最簡(jiǎn)單的信息傳遞渠道、建立和維護(hù)服務(wù)人員關(guān)系、降低個(gè)體正式溝通成本；⑤評(píng)價(jià)整合，量化考核、獎(jiǎng)懲分明、分配掛鉤。

評(píng)價(jià)的對(duì)象可以從機(jī)構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員以及改革執(zhí)行人員中選取，可采用訪談或問(wèn)卷的形式了解以下10個(gè)方面的具體內(nèi)容：①文化培養(yǎng)，指對(duì)整合目標(biāo)和相互關(guān)系的共同認(rèn)知，包括目標(biāo)、價(jià)值觀、口號(hào)、標(biāo)識(shí)、儀式；②領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)，包括共同決策、對(duì)內(nèi)宣傳、信息互通、政府公關(guān)；③激勵(lì)制度，包括量化考核、獎(jiǎng)懲措施、分配掛鉤；④團(tuán)隊(duì)建設(shè)，包括明確的人物、明確的職責(zé)、量化的任務(wù)、對(duì)應(yīng)責(zé)任人、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)方式；⑤能力培養(yǎng)，包括基礎(chǔ)能力培養(yǎng)、業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)、管理能力培養(yǎng)、關(guān)鍵事件能力培養(yǎng)；⑥明確的規(guī)范，包括可操作的流程、規(guī)定動(dòng)作責(zé)任人，偏離規(guī)范糾正人；⑦便利的工具，指新增規(guī)范納入日常工作的融入程度；⑧共享的信息，包括患者、醫(yī)保、管理等信息的共享；⑨溝通機(jī)制，包括正式會(huì)議、業(yè)務(wù)溝通方式、非正式溝通渠道；⑩對(duì)外適應(yīng)性，包括對(duì)行業(yè)政策的談判能力、對(duì)醫(yī)保政策的談判能力、對(duì)環(huán)境改變的靈活性等。

根據(jù)機(jī)構(gòu)整合的程度，可以將機(jī)構(gòu)整合分為兩個(gè)大類。①形式整合，不過(guò)多涉及實(shí)質(zhì)性的合作。②實(shí)質(zhì)整合，指真正的整合。按整合程度又可分為：?jiǎn)蜗蛘?，僅單向主動(dòng)或受益，其中還可進(jìn)一步分為單向低水平整合和單向高水平整合；雙向整合，雙向均主動(dòng)或受益，還可進(jìn)一步分為雙向低水平整合和雙向高水平整合。

2.3 臨床醫(yī)療服務(wù)整合度

臨床整合度是醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)特有屬性，涵蓋了學(xué)科與學(xué)科的整合、檢查與治療服務(wù)的整合、醫(yī)療服務(wù)與康復(fù)、健康促進(jìn)服務(wù)的整合、機(jī)構(gòu)服務(wù)與機(jī)構(gòu)服務(wù)的整合等多個(gè)方面。對(duì)于單機(jī)構(gòu)所提供的臨床服務(wù)整合程度評(píng)價(jià)可等同于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，基于已有的臨床結(jié)果指標(biāo)即可反映。而對(duì)于機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)服務(wù)的整合卻要在常規(guī)臨床質(zhì)量指標(biāo)上有所增加，如服務(wù)銜接的有效性、連續(xù)性等。下面以跨級(jí)住院服務(wù)的整合程度評(píng)價(jià)為例進(jìn)行分析。

跨級(jí)服務(wù)整合度指患者在一個(gè)疾病周期內(nèi)(30天)因同一疾病(包括相關(guān)并發(fā)癥)在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過(guò)程中，獲得服務(wù)的整體性、連續(xù)性、經(jīng)濟(jì)性程度，側(cè)面反映兩級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)銜接的愜合度。連續(xù)性，主要指患者利用服務(wù)在時(shí)間和空間上的連續(xù)。連續(xù)的判斷：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為患者需要獲得跨級(jí)服務(wù)，及時(shí)讓患者出院，患者不延誤及時(shí)轉(zhuǎn)入縣級(jí)醫(yī)院，且在兩級(jí)中的服務(wù)適宜有效。不連續(xù)的判斷：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院延誤、轉(zhuǎn)診不及時(shí)[10]。有效性：主要指兩級(jí)服務(wù)提供在臨床上的有效連續(xù)。有效的判斷：患者獲得的所有檢查、用藥進(jìn)行判斷有助于患者病情的診斷、控制、治療。無(wú)效的判斷：在診療過(guò)程中的重復(fù)的、錯(cuò)誤的檢查用藥，依據(jù)患者病情該獲得而未提供的服務(wù)，以及正確使用后仍無(wú)效的服務(wù)屬于無(wú)效服務(wù)。經(jīng)濟(jì)性：表示患者獲得服務(wù)經(jīng)濟(jì)效率的高低，服務(wù)連續(xù)、有效的側(cè)面反映，以服務(wù)提供過(guò)程中的費(fèi)用損失量、以及病情不連續(xù)的潛在損失量來(lái)衡量。不經(jīng)濟(jì)的判斷：無(wú)效的檢查用藥、趨高的檢查用藥、錯(cuò)誤的檢查用藥。

跨級(jí)服務(wù)整合度的評(píng)價(jià)要難于常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，其必須考慮到機(jī)構(gòu)服務(wù)的銜接過(guò)程以及銜接中病情的變化。在實(shí)際的跨級(jí)住院服務(wù)評(píng)價(jià)過(guò)程中有以下3個(gè)整合度：①臨床整合度(對(duì)照整合度)，定義為縣(區(qū))鄉(xiāng)兩級(jí)診療方案臨床可參照程度；②行為整合度(實(shí)際整合度)，定義為縣(區(qū))對(duì)首診在鄉(xiāng)住院患者就醫(yī)的銜接行為及醫(yī)療信息的利用行為；③可優(yōu)化的整合度，定義為規(guī)范整合要求——連續(xù)、有效、經(jīng)濟(jì)條件下兩級(jí)就診患者服務(wù)可提高的效率，主要指轉(zhuǎn)診時(shí)間和重復(fù)費(fèi)用。

3 基于結(jié)構(gòu)——過(guò)程——產(chǎn)出的健康整合評(píng)價(jià)

健康整合既是一種整合狀態(tài)，即組織之間的合作及其關(guān)系；也是一種運(yùn)行過(guò)程，即組織活動(dòng)能否實(shí)現(xiàn)服務(wù)提供目標(biāo)。根據(jù)Donabedian的“結(jié)構(gòu)——過(guò)程——產(chǎn)出”分析范式進(jìn)行系統(tǒng)分析，顯然更能反映健康整合的現(xiàn)實(shí)狀況。依據(jù)該分析范式，健康整合應(yīng)該包括3個(gè)方面，即機(jī)構(gòu)間的整合結(jié)構(gòu)要素狀況、服務(wù)提供過(guò)程狀況以及服務(wù)提供結(jié)果狀況。其中，“結(jié)構(gòu)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的要素整合情況及其聯(lián)系，主要包括組織管理、機(jī)構(gòu)功能、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、服務(wù)規(guī)范和臨床提供的優(yōu)化安排?！斑^(guò)程”是指在上述各整合要素整合的情況下，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者在縱向多機(jī)構(gòu)就診中提供協(xié)調(diào)和連續(xù)性服務(wù)的程度。而“產(chǎn)出”即是服務(wù)提供的結(jié)果，按照服務(wù)整合遵循以病人為中心的服務(wù)理念，主要包括健康產(chǎn)出、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)滿意度等。結(jié)合我國(guó)當(dāng)前健康整合的改革，應(yīng)該更重視服務(wù)提供過(guò)程的研究，如跨級(jí)服務(wù)整合的主要目標(biāo)，就是增強(qiáng)患者能在多機(jī)構(gòu)服務(wù)過(guò)程中獲得協(xié)調(diào)和連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，而協(xié)調(diào)性和連續(xù)性服務(wù)的實(shí)現(xiàn)程度又是決定患者健康產(chǎn)出的結(jié)果、服務(wù)質(zhì)量和滿意度的主要因素。所以，健康整合的結(jié)構(gòu)要素、服務(wù)提供過(guò)程、服務(wù)質(zhì)量以及系統(tǒng)環(huán)境的支撐構(gòu)成了健康整合的主要維度。

健康整合結(jié)構(gòu)要素評(píng)價(jià)。結(jié)構(gòu)是指服務(wù)相關(guān)的要素構(gòu)成及其聯(lián)系，而要素是衛(wèi)生服務(wù)整合的基礎(chǔ)和前提，如組織、管理、臨床規(guī)范和醫(yī)師團(tuán)隊(duì)等，一般是反映衛(wèi)生服務(wù)整合提供的間接指標(biāo)。因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)條件僅構(gòu)成提供整合服務(wù)的可能性，并不能保證服務(wù)提供者能夠提供整合的服務(wù)或者服務(wù)需方能夠接受到整合的服務(wù)。其評(píng)價(jià)包括對(duì)組織管理、功能規(guī)范和醫(yī)師團(tuán)隊(duì)等其他結(jié)構(gòu)形式的評(píng)價(jià)。

服務(wù)提供的過(guò)程評(píng)價(jià)。醫(yī)療服務(wù)縱向服務(wù)提供的不整合和碎片化、重復(fù)的服務(wù)提供與居民對(duì)整體性和連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的需求產(chǎn)生明顯沖突，而開展衛(wèi)生服務(wù)整合也就是為病人在縱向醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診中提供協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的服務(wù)安排。根據(jù)患者在縱向機(jī)構(gòu)間就診獲得“無(wú)縫”服務(wù)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和問(wèn)題，服務(wù)的連續(xù)性可以從信息連續(xù)性、服務(wù)提供連續(xù)性和服務(wù)協(xié)調(diào)性3個(gè)方面建立服務(wù)過(guò)程的關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)。

整合服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)可參見要素評(píng)價(jià)中的臨床服務(wù)整合評(píng)價(jià)。

系統(tǒng)支撐環(huán)境評(píng)價(jià)。衛(wèi)生服務(wù)整合離不開系統(tǒng)環(huán)境的支撐。整合的系統(tǒng)要求在一個(gè)地理區(qū)域內(nèi)或一個(gè)省、一個(gè)國(guó)家內(nèi)，對(duì)所有層次的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定連貫的規(guī)則和政策策略，統(tǒng)籌考慮有關(guān)投入、規(guī)劃、籌資、服務(wù)購(gòu)買策略、項(xiàng)目要求和服務(wù)范圍的活動(dòng)。這就要求政府及其管理部門從系統(tǒng)整合的視角出發(fā)，在實(shí)施整合型服務(wù)提供時(shí)，通盤考慮各項(xiàng)政策設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性，對(duì)政策實(shí)施所產(chǎn)生的其他效應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，確保政策之間相互配套與良性互動(dòng)。我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生政策一直缺少縝密的系統(tǒng)設(shè)計(jì)和持續(xù)性評(píng)估機(jī)制，導(dǎo)致政策和計(jì)劃連續(xù)性弱、資源配置不公、籌資和支付機(jī)制僵化、部門協(xié)作不暢等問(wèn)題[11]。因此對(duì)健康改革區(qū)域的支撐環(huán)境進(jìn)行評(píng)價(jià)有助于更好地把握健康整合的外部環(huán)境。系統(tǒng)支撐環(huán)境包括一系列衛(wèi)生政策，根據(jù)影響衛(wèi)生服務(wù)整合的關(guān)鍵影響因素，可從籌資、支付、資源配置等方面進(jìn)行分析。

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