SOAP模式在北京市某醫(yī)院臨床藥師培訓中的應用與思考

褚燕琦 劉 寧 賈 丹

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科，北京,100053；衛(wèi)生部臨床藥師培訓基地，北京，100053

為探索適合我國國情的臨床藥師培養(yǎng)模式，北京市某醫(yī)院作為第一批臨床藥師培訓試點基地之一，已經(jīng)進行了7年的臨床藥師培訓工作。該培訓基地通過不斷摸索，提出SOAP模式對于提高臨床藥師的臨床思維，具有積極的促進作用。

SOAP模式是一種被廣泛應用于系統(tǒng)記錄患者癥狀體征和診治過程的文書格式。它是英文Suhjective(S)，Objective(O)，Assessment(A)和Plan(P)，這4個英文字母的縮寫[1]。①S：包括患者的主訴、病史、過敏史、藥品不良反應史、既往用藥情況等主觀資料。②O：指客觀檢查記錄，包括生命體征、實驗室檢查、影像學檢查等客觀資料。③A：臨床診斷。④P：治療方案，包括藥品的用法用量、服藥時間、數(shù)量和患者的健康教育等。藥師還應該對藥物和藥物相互作用進行了解，判斷患者服藥的依從性，并提出藥學監(jiān)護計劃。

1 SOAP模式在藥歷書寫中的應用

臨床藥師在日常工作中分析病例、書寫藥歷是必不可少的一項重要內容。藥歷是藥師客觀記錄患者用藥史，也是為患者提供個體化服務的重要依據(jù)和必備資料。 因此，藥歷作為重要的臨床診療資料，其重要性與病歷同樣具有不可缺少的作用。因為藥歷不僅僅記錄患者的個人資料，同時也是從藥師的視角記錄了患者用藥的全部過程。國外臨床藥師在書寫藥歷時采用多種模式，有PH-MD-ROME模式、SOAP模式和英格蘭模式等[2]，我國對藥歷書寫沒有統(tǒng)一的格式要求，其臨術藥師都是根據(jù)各醫(yī)院HIS系統(tǒng)的條件和合理用藥的規(guī)定，并結合自己的工作內容和方式來設計藥歷書寫格式。北京市某醫(yī)院經(jīng)過多年嘗試認為，SOAP模式對于規(guī)范藥歷書寫更實用。同時，也更有利于提高臨床藥師的臨床思維能力。

目前，從事臨床藥師崗位工作的藥師，僅有很少一部分藥師是臨床藥學專業(yè)畢業(yè)，絕大多數(shù)是藥學?？拼髮．厴I(yè)，這類?？飘厴I(yè)生所學理論知識均以藥物化學制劑為主的藥學知識，沒有經(jīng)過臨床診療的訓練，更沒有經(jīng)過藥歷書寫的培訓。因此，SOAP模式能夠具體的指導學員如何進行藥歷書寫以及如何進行藥學監(jiān)護，從而提高臨床藥師臨床思維能力。例如以某例腸梗阻患者術后10天出現(xiàn)泌尿系感染的病情和用藥為例，說明SOAP模式的藥歷記錄和書寫方法?；颊吣衬?，女，73歲，50kg，2012年12月10日，以腸梗阻入院，患者術后第10天藥歷記錄如下。

S：患者未訴腹痛，有排便排氣，可進半流食；近兩日出現(xiàn)尿頻尿急，伴有發(fā)熱，無頭痛、惡心、嘔吐；手術刀口無疼痛。

O：T 38.8℃，BP 120/76mmHg，P 86 次/分，R 20次/分。神清語利，精神差，心肺查體無明顯異常，腹軟，下腹部稍有壓痛。

血常規(guī)：WBC 11.9×109/L,N% 80%。血肌酐 45μmol/L。

尿培養(yǎng)：白假絲酵母菌，對兩性霉素B、氟康唑和伏立康唑敏感。

A：目前患者腸梗阻癥狀緩解，術后恢復較好。但出現(xiàn)泌尿系感染癥狀。尿培養(yǎng)為真菌感染，進行抗真菌治療。藥師認為該患者可選擇的藥物有幾類。①依據(jù)藥敏可以選擇的藥物中，兩性霉素B腎毒性較大，不作為首選，所以可以選擇氟康唑和伏立康唑。②由于患者為泌尿系真菌感染，氟康唑的主要排泄途徑為腎臟，接近80%劑量的藥物在尿中以原形排出。伏立康唑主要通過肝臟代謝，僅有少于2%的藥物以原形經(jīng)尿排出，所以首選選擇氟康唑。③氟康唑(大扶康)的日均治療費用為302元，伏立康唑(威凡)日均治療費用 2441元，選擇氟康唑可以為患者節(jié)約治療費用。

P：藥師建議：選用氟康唑注射液首劑400mg以后200mg，Qd Ivgtt。

藥學監(jiān)護：肝功能變化。

由于培訓學員的臨床基礎知識相對比較薄弱，利用SOAP模式進行藥歷記錄，可避免漏掉一些患者信息。例如只關注實驗室檢查，不去分析患者整體病情變化，或者因患者為腸梗阻病人，只關注術后腸道功能的恢復，而忽視新的泌尿系感染癥狀。從上面的舉例中可以詮釋SOAP的藥歷記錄模式，在臨床藥師培訓中可以幫助藥師梳理患者臨床治療的思路。

2 SOAP模式在臨床查房中的應用

查房是醫(yī)生每天必須進行的工作，而臨床藥師參與臨床查房是針對醫(yī)生的查房提出的，應該是藥師利用藥學專業(yè)知識為患者提供更合理的用藥建議，以優(yōu)化給藥方案。如患者使用藥物的適應癥、用法用量、給藥途徑、給藥速度、不良反應和藥物相互作用等。目前各醫(yī)院還沒有關于臨床藥師臨床查房的統(tǒng)一模式，國家也無這方面的相關規(guī)定。但北京市某臨床藥師培訓基地經(jīng)過7年的培訓摸索，形成了基本的藥學查房方法和流程。同時，該方法也借鑒了美國芝加哥醫(yī)學中心的臨床藥師短期培訓經(jīng)驗[3]，現(xiàn)已形成了藥學查房的系列辦法，即將SOAP的模式運用到藥學查房。

在對ICU專業(yè)臨床藥師查房的培訓中，要求學員要提前了解每天患者最新的癥狀、體征和實驗室檢查(通常是在早上8點查房之前)，并對患者用藥進行分析，找到監(jiān)護點。在跟隨醫(yī)生查房時，帶教的藥師要帶領被培訓的學員進行藥學查房，而在藥學查房的重點是要求學員根據(jù)自己收集的患者信息，用3-5分鐘的時間對患者病情進行陳述，這是S和O的部分。然后，培訓藥師要對患者病情及用藥進行分析，這是A的部分。最后，提出藥學監(jiān)護計劃，這是P的部分。

由于這種口頭的匯報，具有即時性特點，參加培訓的藥師開始匯報病歷時經(jīng)常會出現(xiàn)心理緊張的狀況，對患者癥狀不知從何說起。所以，需要帶教藥師不斷的反復提醒和強調SOAP的訓練模式，并且按照這樣的模式對培訓藥師的匯報進行點評。在整個培訓過程中，學員逐漸就會進入到SOAP模式對藥師臨床思維培養(yǎng)的過程中。

3 SOAP模式在會診中的應用

目前，國內臨床藥學工作開展較好的醫(yī)院，藥師與醫(yī)師一樣，已開始承擔患者會診工作，而對臨床藥師來說，參加患者會診是較大挑戰(zhàn)，因為參加會診的藥師需要在會診單上提出會診意見。這不僅需要臨床藥師有扎實的藥學知識和臨床理論基礎知識，而且還需要有很縝密的臨床思維能力。但是，由于很多藥師對會診意見不知如何書寫，或者因書寫內容較多，經(jīng)常會把患者的癥狀和體征混為一談。

北京某醫(yī)院在2007年開始有了臨床藥師會診和收費制度，這意味著臨床藥師不僅要參與臨床會診，提出藥學建議，而且還要書寫會診意見。通過摸索，該醫(yī)院認為SOAP模式更有利于規(guī)范會診意見的書寫。如以一例奧硝唑引起藥物熱的會診為例，來說明如何書寫會診單。

S：患者，女，47歲。主因“發(fā)熱伴下腹痛10天”于2010年9月17日入院。目前該患者經(jīng)莫西沙星和奧硝唑治療10天，通過臨床檢查，該患者腹痛緩解不明顯，仍發(fā)熱，體溫最高39.2℃，既往有黃連素過敏史。

O：專科查體：陰道暢，膿性白帶。盆腔可及粘連性包塊8×10cm，壓痛(+)；輔助檢查：(9.17)WBC：13.78×109/L，HGB 109g/L。(9.29)4.94×109/L；B超：盆腔內可見囊性包塊5.6×7.5cm，內有分隔，右附件區(qū)可見囊性腫物5.4×3.0cm。

A：患者以“急性盆腔炎，盆腔炎性包塊”入院，入院后給予莫西沙星和奧硝唑靜脈輸液。10天后因腹痛發(fā)熱不緩解，換用頭孢他定和奧硝唑靜脈輸液治療。目前已換藥3天患者仍腹痛，高熱。而患者一般狀況好轉，下腹部壓痛較入院減輕，白細胞為4.94×109/L。

P：考慮奧硝唑引起的藥物熱可能性大，建議暫停奧硝唑。該會診病例，通過臨床藥師與醫(yī)師的有效溝通，會診建議得以實施，停藥后第2天患者體溫恢復到正常。

根據(jù)上述病案，雖然每位臨床藥師所寫內容與格式不盡一致，在實際會診過程中，可以不寫SOAP這幾個英文字母，但其主線仍是圍繞SOAP模式這個思路和順序進行思考和進行規(guī)范化的藥歷書寫[4]。在臨床藥師的培訓過程中，培訓教師應不斷的強調SOAP模式運用要求，促使學員養(yǎng)成按照這種模式思考臨床問題的習慣，使得會診的意見更能夠被臨床醫(yī)生所接受。

4 SOAP模式在全院病例討論中的應用

隨著臨床藥師工作的開展，臨床藥師不僅要參加查房和會診，當醫(yī)院有危重患者搶救時，還要參與全院的病例討論，這是對臨床藥師藥學服務能力的最高挑戰(zhàn)。由于臨床藥師在臨床診療工作中的作用還沒有得到完全認可，經(jīng)常在全院病例討論時，臨床藥師都是在臨床專家發(fā)言后才能有機會發(fā)表自己的意見，而臨床專家對自己?？频挠盟幏浅Ｊ煜?。所以，臨床藥師如何在眾多臨床專家都在場的情況下，提出藥師獨有的用藥建議，這是對臨床藥師技能的考驗。因此，利用SOAP模式對藥師開展培訓有利于藥師在全院病例討論中發(fā)揮藥師的重要作用，使藥師的意見更加能夠被醫(yī)師接受，使得醫(yī)藥之間的溝通更加順暢。首先，臨床藥師要注重在病例討論之前的準備工作。臨床藥師可根據(jù)獲得的病例資料，按照SOAP的模式，對討論病例存在的主要醫(yī)療問題和藥學問題進行初步分析。其次，在會診之前一定要親自去看病人，這也是藥師容易忽視的問題。只有看過病人才能從患者的臨床表現(xiàn)并結合臨床實驗室檢查結果，來判斷患者的所患疾病輕重程度和診治情況。同時，要注重詢問患者用藥史及是否有藥物過敏史，從中尋找臨床可能忽視的藥學問題。

在全院病例討論時，臨床藥師將搜集的資料按照SOAP模式進行表述，以某例血管外科患者突發(fā)心衰的病例討論為例，說明SOAP模式的病例討論方式。

(S)：首先同意前面各位主任意見，從藥學角度進行分析，該患者為老年男性，75歲。因左鎖骨下動脈狹窄，于2012年9月17日入院。入院后行“鎖骨下動脈支架術”，術后5天出現(xiàn)血壓下降，急性左心衰。既往糖尿病史10年，高血壓病13年。

(O)：雙肺呼吸音低，心率98次/分，心音減弱。心臟彩超：左心室肥大。

(A)：由于患者有既往糖尿病和高血壓病史，經(jīng)歷手術打擊，可能會出現(xiàn)心衰表現(xiàn)。但是，患者心衰是在術后第5天出現(xiàn)，而不是手術后1到2天出現(xiàn)。因此，從用藥角度分析，可能導致循環(huán)問題的藥物有長春西汀，該藥是患者從入院到現(xiàn)在一直使用藥物，它主要用于腦動脈硬化患者，使用過程中可能會出現(xiàn)血壓下降。根據(jù)該患者出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，并結合不良反應的關聯(lián)性評價結果表明，該患者出現(xiàn)的低血壓可能與長春西汀有關。

(P)：建議停用該藥。

臨床藥師在病例討論前進行分析病例資料的分析十分重要，由于診斷和鑒別診斷不屬于藥師的專業(yè)范疇，因此必要時可聯(lián)系相關科室，通過和該科室醫(yī)生的溝通，了解此次病例討論的相關疾病的臨床知識，并針對他們關心的藥學問題查閱有關資料。通過病例討論，臨床藥師一方面能更好地將理論知識用于臨床，提高自身的臨床藥學工作能力，并有利于藥師臨床思維能力的培養(yǎng)。另一方面也有利于醫(yī)生正確選擇和合理應用藥物，減少藥物的不良反應，以達到最好的治療效果[5]。

綜上所述，在臨床藥師的臨床培養(yǎng)過程中運用SOAP模式，有利于臨床藥師的思維的完整性和縝密性，避免由于藥學知識結構的不完整帶來的思維局限性。在臨床實踐中運用SOAP模式，有利于藥師參與臨床的查房、會診和病例討論，有利于臨床醫(yī)生合理用藥，提高其治療效果。

[1]Frenzel JE. Using Electronic Medical Records to Teach Patient-Centered Care[J].Am J Pharm Educ，2010，74(4):71-77.

[2]邱俊.國內外藥歷主要模式介紹[J]. 中國藥物應用與監(jiān)測，2011，8(2)：124-125.

[3]褚燕琦，李妍. 芝加哥大學醫(yī)學中心臨床藥師培訓模式的啟示[J].醫(yī)學與社會，2012，25(7)：90-92.

[4]孫淑娟.國內外臨床藥師工作概括及SOAP模型在藥師會診中的作用[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2010，7(10)：309-311.

[5]曾曉芳，鄭斌.臨床藥師參加病例討論的體會[J].海峽藥學，2008，20(12)：185-186.