淺談護(hù)理風(fēng)險管理與對策

馬桃梅

湖北省漢川市人民醫(yī)院，漢川，431600

護(hù)理風(fēng)險是指在護(hù)理過程中的不確定有害因素直接或間接地導(dǎo)致患者傷殘或死亡結(jié)果的可能性，具有風(fēng)險水平高、風(fēng)險不確定、風(fēng)險復(fù)雜、存在于各個環(huán)節(jié)和后果嚴(yán)重等一般風(fēng)險不具備的特點[1]。隨著社會的發(fā)展和進(jìn)步，人們的健康意識和知識水平不斷提高，法律觀念和自我保護(hù)意識以及維權(quán)意識不斷增強，患者對醫(yī)療和護(hù)理安全的要求也不斷提高。無論護(hù)理技術(shù)多么發(fā)達(dá)，護(hù)理風(fēng)險總是客觀存在的。因此，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張的形勢下探討加強護(hù)理風(fēng)險管理，保障護(hù)理安全不僅是加強和完善醫(yī)院管理的重要課題，同時還具有重要的現(xiàn)實意義。

1 護(hù)理風(fēng)險管理發(fā)展概述

風(fēng)險管理早在20世紀(jì)30年代就興起于西方工業(yè)化國家，50年代受到了普便重視并得到推廣，70年代迅速發(fā)展形成了系統(tǒng)的風(fēng)險管理科學(xué)。而風(fēng)險管理理論進(jìn)入高風(fēng)險的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)則是在20世紀(jì)90年代，當(dāng)時歐美管理者將風(fēng)險管理引入醫(yī)院管理之中，并形成了醫(yī)療風(fēng)險管理的概念[2]。護(hù)理風(fēng)險管理是整個醫(yī)療安全管理的組成部分，它是對現(xiàn)存和潛在的護(hù)理風(fēng)險的識別、分析、評估和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險對患者和醫(yī)院的危害和經(jīng)濟(jì)損失，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法。護(hù)理風(fēng)險管理在國外醫(yī)院尤其是大醫(yī)院已經(jīng)受到廣泛重視，并形成了一套科學(xué)完善的管理機制[3]。

護(hù)理風(fēng)險管理的具體方法和措施很多，控制護(hù)理風(fēng)險的一般程序主要包括風(fēng)險的識別(分析、識別護(hù)理服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險事件)、評估(測定護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的概率和損失程度，定量分析和描述)、處理(針對經(jīng)過風(fēng)險識別、風(fēng)險評估之后的問題采取措施，是風(fēng)險管理的核心內(nèi)容)和管理效果評價(對風(fēng)險管理手段的效益型和適用性進(jìn)行分析、檢查、評估和修正，為下一個周期提供更好的決策)4個階段[4]。需要指出的是護(hù)理風(fēng)險管理的這4個階段是不斷循環(huán)的，它們形成一個周而復(fù)始的周期過程，這也提示護(hù)理風(fēng)險管理是一個長期進(jìn)行、不斷改進(jìn)的過程。護(hù)理安全是患者康復(fù)的基本需要，而完善的護(hù)理風(fēng)險管理是護(hù)理安全的保障，也是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下，加強護(hù)理風(fēng)險管理對提高護(hù)理質(zhì)量、維護(hù)患者安全、促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系具有重大意義。

2 護(hù)理風(fēng)險產(chǎn)生的原因

我國護(hù)理風(fēng)險管理的實踐與研究起步較晚，護(hù)理風(fēng)險管理的現(xiàn)狀不容樂觀。護(hù)理風(fēng)險管理的實踐集中在醫(yī)療護(hù)理糾紛的防范和事故的處理等方面，對如何防范風(fēng)險尚未進(jìn)行深入、系統(tǒng)的探討[5]。值得注意的是，護(hù)理風(fēng)險是發(fā)生風(fēng)險事件或醫(yī)療事故的可能性而不是護(hù)理事件本身，因此在事故發(fā)生之前的預(yù)防工作很重要。要完善護(hù)理管理、注重護(hù)理安全，首先要分析并識別護(hù)理風(fēng)險的來源，即護(hù)理風(fēng)險的產(chǎn)生原因。實踐和研究表明，護(hù)理風(fēng)險產(chǎn)生的原因主要來自以下幾個方面。

2.1 護(hù)理人員風(fēng)險防范意識不強

來自護(hù)理人員方面的原因主要有：責(zé)任心不強，缺乏“慎獨”精神，不能嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和查對制度，如對“三查七對”等護(hù)理核心制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格[6]。未認(rèn)真履行職責(zé)，在工作中不能集中注意力，出現(xiàn)護(hù)理差錯甚至事故。護(hù)理人員缺乏有效的溝通技巧，不能及時了解患者的需要，不能正確協(xié)調(diào)和處理護(hù)患之間的矛盾。個別護(hù)理人員技術(shù)水平較低，對各種操作或儀器的使用不熟練，臨床工作經(jīng)驗不足或協(xié)作能力不強。輸液、皮試、肌注、口服及外用藥物的使用是最基本的護(hù)理操作技能，然而有關(guān)不良護(hù)理事件調(diào)查顯示，給藥錯誤位居護(hù)理風(fēng)險直接原因的首位[7]。此外護(hù)理人員法律意識淡薄，缺乏自我保護(hù)意識，對工作中存在的危險因素未能提高警惕等也是造成護(hù)理風(fēng)險增加的重要原因[8]?？傊?，護(hù)理人員方面的原因主要在于護(hù)理人員缺乏足夠的風(fēng)險防范意識，或者未嚴(yán)格遵守護(hù)理常規(guī)與規(guī)范。

2.2 患者自身及家屬因素

部分患者病情危急、復(fù)雜、變化快，某些疾病由于嚴(yán)重影響患者行動能力或認(rèn)知能力，導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險增加。例如骨科患者以老年人居多，其行動不便且溝通能力有限，家屬有時也難以完全正確地反映病情，導(dǎo)致護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生的概率大大增加[9]。個別患者特殊或過敏體質(zhì)也是一個難以預(yù)測的危險因素，任何護(hù)理措施都具有一般性，即使按照長期實踐經(jīng)驗總結(jié)出的規(guī)范進(jìn)行護(hù)理，有時也難免不適用于極個別體質(zhì)特殊的患者。某些疾病導(dǎo)致患者意識缺失，他們無法對有關(guān)自己的診療護(hù)理措施作出決定，甚至難以與之進(jìn)行有效的交流，這時就需要家屬與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通，而家屬可能不夠配合或者因不信任醫(yī)患人員而對病人信息有所隱瞞與保留；某些疾病具有較強的感染風(fēng)險，家屬由于相關(guān)知識缺乏或者對親人的過度關(guān)懷而對病人進(jìn)行不正確的護(hù)理，也容易增加護(hù)理風(fēng)險，為醫(yī)療糾紛埋下隱患[10]。

2.3 醫(yī)院組織管理因素

目前在我國風(fēng)險管理意識不強的背景下，醫(yī)院大多沒有建立健全各項有關(guān)護(hù)理安全的制度，或者雖然有相關(guān)的制度但執(zhí)行不到位。例如，排班制度不合理，造成一些護(hù)士超負(fù)荷工作，從而增加護(hù)理失誤發(fā)生率。藥品管理不規(guī)范，藥品擺放不科學(xué)，容易在給藥時發(fā)生錯誤，從而產(chǎn)生不良甚至十分嚴(yán)重的后果。由于管理不善使得醫(yī)院環(huán)境嘈雜，在開放式的護(hù)士站，護(hù)理工作中處理、核對醫(yī)囑和書寫護(hù)理記錄等護(hù)理工作都需在這種開放式的環(huán)境中進(jìn)行，這些外界干擾會打亂護(hù)理人員的工作程序及思維，增加護(hù)理差錯的危險。醫(yī)院缺乏對特殊病例的識別與特需護(hù)理，而這些患者往往是護(hù)理風(fēng)險事件的高發(fā)人群。由于醫(yī)院環(huán)境因素，如地面滑、噪音大、院內(nèi)感染、環(huán)境污染、射線防護(hù)不當(dāng)、呼叫系統(tǒng)突發(fā)故障等導(dǎo)致延誤患者搶救等[8]，這些因素具體情形不同，但是都可以歸結(jié)為醫(yī)院組織管理方面的原因。

3 加強護(hù)理風(fēng)險管理的建議與對策

護(hù)理風(fēng)險難以從跟本上完全消除，但是通過科學(xué)的管理，可以最大限度地降低風(fēng)險，減少護(hù)理風(fēng)險事件和醫(yī)療事故的發(fā)生。本文結(jié)合一些醫(yī)院護(hù)理管理工作的經(jīng)驗，提出以下加強我國醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險管理的對策與建議。

3.1 加強護(hù)理風(fēng)險管理的組織與制度建設(shè)

成立護(hù)理安全管理小組，制定護(hù)理安全管理標(biāo)準(zhǔn)?？茖W(xué)、完善的規(guī)章制度是防范風(fēng)險的良好基礎(chǔ)，嚴(yán)格落實各項制度是防范差錯事故的保證。建立護(hù)理缺陷、差錯事故分析制度，每周有登記，每月有討論、分析和處理，并上報護(hù)理部；認(rèn)真執(zhí)行查對制度，每日嚴(yán)格查對醫(yī)囑及治療給藥執(zhí)行情況。急救物品完好率時刻保持在百分之百，用后及時補充，做到“五定”，有交接班記錄；加強危重病人管理，及時登記并報護(hù)理部備案。力爭褥瘡發(fā)生率達(dá)到“0”，對不可避免的褥瘡在發(fā)生前上報護(hù)理部備案。加強職業(yè)防護(hù)，有職業(yè)暴露登記及處理程序。在進(jìn)行醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險組織制度建設(shè)的同時要增強醫(yī)院全體人員的風(fēng)險防范意識，并注重建立風(fēng)險識別機制，在風(fēng)險管理強調(diào)預(yù)防為主的理念[11]。

3.2 加強對護(hù)理人員的管理

加強護(hù)理安全教育，強化安全意識。組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士條例》等法規(guī)，寫出心得體會，使護(hù)士懂得用法律條文進(jìn)行自我保護(hù)。建立護(hù)理儀器保養(yǎng)制度，護(hù)士熟練掌握操作規(guī)程；有緊急風(fēng)險預(yù)案，護(hù)士應(yīng)當(dāng)熟知各項應(yīng)急程序。規(guī)范職業(yè)行為，提高整體素質(zhì)，制定三基培訓(xùn)計劃并組織實施，定期考核，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理查房，以多種形式提高護(hù)士的業(yè)務(wù)技能；實習(xí)生由有經(jīng)驗的和責(zé)任心強的護(hù)士帶教，做到放手不放眼。注重溝通技巧、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，對護(hù)士進(jìn)行一系列的溝通技巧的培訓(xùn)并互相交流討論，尊重患者的權(quán)利，嚴(yán)格履行告知義務(wù)如入院宣教、健康教育、診療過程、住院費用等講解；動員患者積極配合，共同參與治療護(hù)理的全過程。

加強護(hù)理記錄的管理。護(hù)理記錄是發(fā)生護(hù)理糾紛時重要的法律依據(jù)，一切護(hù)理活動“做我所寫”，要如實記錄護(hù)理服務(wù)的全過程和為病人實施的具體護(hù)理活動及效果。護(hù)士長每日查看護(hù)理病歷，護(hù)理部不定期抽查并每季度組織護(hù)理病歷評審[12]。

3.3 實施重點病例管理與上報制度

不同疾病類型，疾病嚴(yán)重程度和生理、心理因素的患者發(fā)生護(hù)理風(fēng)險的概率是不同的，及時識別護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生概率較高的重點病例，在此基礎(chǔ)上建立重點病例的特需護(hù)理管理與上報機制，對于降低護(hù)理風(fēng)險能夠起到事半功倍的作用。重點病例是指那些危急重癥病人、診療過程中遇到困難的疑難病例、已發(fā)生醫(yī)療事故爭議的病人、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時間長的病人等[13]。對于重點病例的護(hù)理要制定比一般患者更加嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，并首先進(jìn)行重點病例的識別與上報。而在實施重點病例上報制度中，醫(yī)護(hù)間的密切合作是成功與否的重要因素之一，重點病例上報管理是降低醫(yī)療和護(hù)理風(fēng)險、防范差錯和事故、減少醫(yī)療糾紛的重要實踐經(jīng)驗之一。

3.4 發(fā)揮護(hù)士長在護(hù)理風(fēng)險管理中的重要作用

護(hù)士長作為護(hù)士護(hù)理工作最直接的監(jiān)督和管理者，其管理方式、工作作風(fēng)和對管理制度的執(zhí)行情況直接影響到護(hù)士的工作。護(hù)士長通過對護(hù)理風(fēng)險認(rèn)真分析并采取積極的應(yīng)對措施，可以有效降低護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生概率。因此發(fā)揮護(hù)士長在護(hù)理風(fēng)險管理中應(yīng)有的作用，對于降低護(hù)理風(fēng)險、提高醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧關(guān)系的建立具有重要的意義。護(hù)士長在日常工作者應(yīng)當(dāng)做到：按照醫(yī)院對護(hù)理風(fēng)險管理工作的要求，狠抓制度的建設(shè)與落實；與相關(guān)部門合作，改革不合理的護(hù)理流程；組織護(hù)理人員定期進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險的學(xué)習(xí)和討論，強化其護(hù)理安全意識、法律意識和責(zé)任感；做好新入科年輕護(hù)士的檢查指導(dǎo)和宣教工作，深入病房、跟幫檢查，做好傳、幫、帶。護(hù)士長要以身作則，樹立一個優(yōu)秀的基層管理者的形象，以自己的人格魅力潛移默化地影響護(hù)士的工作態(tài)度。

3.5 承擔(dān)和轉(zhuǎn)移必要的護(hù)理風(fēng)險

護(hù)理風(fēng)險的管理技術(shù)即應(yīng)對措施是風(fēng)險管理的核心內(nèi)容，包括風(fēng)險轉(zhuǎn)移、風(fēng)險承擔(dān)、風(fēng)險法律事項準(zhǔn)備、風(fēng)險教育等[14]。風(fēng)險承擔(dān)稱風(fēng)險自留，是指將風(fēng)險損失的承擔(dān)責(zé)任保留在醫(yī)院內(nèi)部，由醫(yī)院自身承擔(dān)風(fēng)險，一般用來處理風(fēng)險發(fā)生頻率不高、預(yù)計賠償額在醫(yī)院支付能力之內(nèi)的護(hù)理風(fēng)險事件。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念，積極處理護(hù)理風(fēng)險事件，提取專項資金承擔(dān)護(hù)理風(fēng)險。風(fēng)險轉(zhuǎn)移是通過購買保險的方式將部分護(hù)理風(fēng)險轉(zhuǎn)移給保險公司，是處理風(fēng)險、保護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自身利益的一種有效途徑，在國外已有充分的實踐[15]。然而目前國內(nèi)仍舊缺乏此項專門的保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件發(fā)展此類險種。此外，風(fēng)險轉(zhuǎn)移還包括非保險轉(zhuǎn)移，即通過合同將風(fēng)險轉(zhuǎn)移給其他的合適對象[16]。例如由于醫(yī)療器械質(zhì)量導(dǎo)致的護(hù)理風(fēng)險轉(zhuǎn)移給醫(yī)療器械公司，由于無過錯輸血導(dǎo)致的護(hù)理風(fēng)險轉(zhuǎn)移給血站。醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)注重這方面的探索與實踐，從而將醫(yī)院自身的損失降到最低。

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