東歐國家企業(yè)醫(yī)院改制的經(jīng)驗及啟示

付 曉 劉向莉

1 華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030；2 重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院，重慶，400016

2013年和2014年我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)致力于“鼓勵社會資本辦醫(yī)”，并將“制定國有企業(yè)所辦醫(yī)院改制試點工作方案”正式提上議程。然而醫(yī)院是知識密集性產(chǎn)業(yè)，新醫(yī)院的建立不僅需要大量的資金投入，且優(yōu)秀的醫(yī)療人才和醫(yī)療資源難以獲得，因此試圖進入我國醫(yī)療市場的社會資本紛紛將國有企業(yè)改制作為打開市場的契機。國有企業(yè)醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上的特定產(chǎn)物，其改革的形式和方式目前仍在摸索中。本文通過分析比較東歐國家企業(yè)醫(yī)院社會職能改制的方法和成果，為我國企業(yè)醫(yī)院改制提供可借鑒的經(jīng)驗。

1 東歐國家企業(yè)社會職能改革概況

在1990年以前，東歐國家的工業(yè)發(fā)展主要是依據(jù)前蘇聯(lián)的模式。前蘇聯(lián)模式主要是強調(diào)工廠的大規(guī)?；凸S職能的垂直一體化。前蘇聯(lián)的工廠不僅包括工廠的生產(chǎn)部門，而且包括醫(yī)院、學校、住宅等一系列附屬設(shè)施。從前蘇聯(lián)解體的經(jīng)驗可以看出，這部分附屬設(shè)施在歷史的特定時期很好地發(fā)揮了作用，但隨著市場的發(fā)展，這些附屬設(shè)施反倒成為工廠的累贅。在前蘇聯(lián)解體后，東歐國家吸取了前蘇聯(lián)的經(jīng)驗教訓，意識到這些附屬設(shè)施已不適合在工廠內(nèi)部繼續(xù)發(fā)展，因此開始了轟轟烈烈的非生產(chǎn)化運動，即將工廠的非生產(chǎn)化部門，如醫(yī)院、學校、住宅區(qū)進行企業(yè)社會職能的改革。所以，1990年以后，幾乎所有的東歐國家都開始了大規(guī)模的企業(yè)改革。每一個國家根據(jù)自身的實際情況，制定了一套適合本國改革的方法，并用于實踐。在這些改革中，有非常成功的案例，也有改革沒有取得成效的案例。

我國國有企業(yè)醫(yī)院實行“主輔分離”，通過改革轉(zhuǎn)制將企業(yè)自辦醫(yī)院從傳統(tǒng)的企業(yè)隸屬關(guān)系中徹底剝離出來，按照社會化服務(wù)原則和醫(yī)院分類管理原則，組建成為獨立的事業(yè)法人組織，并在市場機制作用下實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰[1]。這一做法類似于東歐國家非生產(chǎn)化部門的社會職能改革。本文選取前民主德國、波蘭、捷克、俄羅斯4個國家為代表，介紹了東歐國家在轉(zhuǎn)型期國有企業(yè)改制的方法。

1.1 前民主德國——中央化的改革方法

前民主德國對于企業(yè)社會職能的改革采用了中央化的辦法。在前東德與西德統(tǒng)一以前，政府成立了所謂的“托管委員會”，是全權(quán)負責企業(yè)社會職能改革的機構(gòu)。托管委員會的責任是統(tǒng)一接管企業(yè)社會職能部門的政府股份部分，然后把它們售賣給投資者[2]。在德國統(tǒng)一以后，為適應(yīng)當時的社會經(jīng)濟狀況，托管委員會調(diào)整改革方案，先將前東德企業(yè)的內(nèi)部管理進行改革，再象前西德企業(yè)一樣，將政府在企業(yè)社會職能部門中所占的股份賣出。一般來說，企業(yè)的社會職能部門“托管”到托管委員會包括6種情況。①企業(yè)已經(jīng)準備好了，可立即轉(zhuǎn)為私有化。在這種情況下，托管委員會需做的工作很少，僅僅就是管理統(tǒng)籌，但這對企業(yè)自身要求很高。往往是實力比較雄厚，運行比較順暢的企業(yè)可以立即轉(zhuǎn)為私有化。②企業(yè)需要較小的改革，這是企業(yè)普遍出現(xiàn)的情況。因為一般來說，企業(yè)在社會職能改革的過程中都會出現(xiàn)這樣或那樣的問題，在企業(yè)社會職能改革之前就需要對企業(yè)內(nèi)部進行較小的改革。③部分基礎(chǔ)條件比較差的企業(yè)，在私有化以前必須改革。在這種情況下，托管委員會的工作量比較大。④企業(yè)一定要進行較大的改革以后才能被私有化，這種情況往往是企業(yè)的狀況更差，如果直接私有化不能適應(yīng)市場經(jīng)濟，這樣就必須進行較大的改革。⑤企業(yè)私有化只有很小的可能性，應(yīng)該考慮財務(wù)清算。這種情況下，企業(yè)私有化后也沒有太大的意義。⑥沒法進行企業(yè)私有化。這種情況下，別無選擇，只有實行清算。按照以上6種情況，每個需要對社會職能進行改革的企業(yè)根據(jù)自身狀況選擇相對應(yīng)的行動，馬上進行私有化或者先進行相關(guān)的改革。1990-1993年，托管委員會把原東德13000家大中型國營企業(yè)中近10000家私有化了，其余3000家企業(yè)有90%被關(guān)閉[3]。托管的改革政策一般鼓勵企業(yè)原有的管理者接管他們的企業(yè)，因為他們最了解這個企業(yè)發(fā)展的情況，同時也解決了東歐管理者就業(yè)的困難。但是在這些管理者重新接管企業(yè)以前，必須擬訂商業(yè)計劃及發(fā)展計劃。這樣企業(yè)經(jīng)過私有化以后，托管委員會對私有化的企業(yè)不具備管理權(quán)力，政府也沒有什么管理權(quán)力了。企業(yè)減少了對政府的依賴，更積極主動參與市場化競爭[4]。雖然企業(yè)的管理者沒有發(fā)生變化，但企業(yè)性質(zhì)卻發(fā)生了改變。

1.2 波蘭——非中央化的改革方法

波蘭使用了3種非中央化的私有化方法：企業(yè)資本私有化、企業(yè)清算、國家投資?？畹乃接谢痆5]。①資本私有化就是指商業(yè)化的私有化，方法是將國有企業(yè)變成有限公司或股份公司形式的國家財政公司。在最初階段，政府保護100%的股份，調(diào)查企業(yè)管理結(jié)構(gòu)，使企業(yè)適應(yīng)市場的發(fā)展，該方法對波蘭企業(yè)社會職能的改革非常適合。②企業(yè)清算。一般只用于中小公司，如果公司內(nèi)部贊成，就不需要改革和其他的活動。因此，政府能迅速地賣出公司的股份。③國家投資?？畹乃接谢侵竾掖蟆⒅行推髽I(yè)首先進行內(nèi)部商業(yè)化，隨著資金的擴大，再逐漸實行國家投資專款的私有化。但這種私有化與先前講述的私有化不同，因為不可能將大量的資金集中于一家公司身上，而是采用分散企業(yè)股份或者讓企業(yè)被更有實力的公司吞并或合并。在這種方法下，每個企業(yè)的股份不僅能售賣給本國私人投資者，還能售賣給外國投資者和其他企業(yè)。售賣以后，企業(yè)成為合資企業(yè)的一部分。在施行改革一段時間后，對還需要進行內(nèi)部財政改革的國有企業(yè)在改革成功后才能售賣出企業(yè)的股份；如果企業(yè)內(nèi)部情況特別壞則要經(jīng)過穩(wěn)定化改造和私有化的項目。經(jīng)過項目以后，才能把股份賣給私人投資者。

1.3 捷克——兩階段私有化的改革方法

捷克共和國采用了將企業(yè)進行兩個階段大量私有化的改革方法。在第一階段，將企業(yè)的股份出售給企業(yè)內(nèi)部的工人與管理集團，但規(guī)定企業(yè)內(nèi)部人員不能購買企業(yè)100%的股份[6]。第二階段就是讓企業(yè)以外的人買股份。每個企業(yè)根據(jù)自身情況擬定私有化方案并提交給政府有關(guān)部門，如果部門同意，就把私有化方案提交給私有化的部門[7]。在最初階段，捷克共私有化了988家企業(yè)，這個階段一般是企業(yè)內(nèi)部員工購買得較多；在第二階段私有化了861家企業(yè)，在這個階段，企業(yè)被管理集團購買的比率較大[8]。

1.4 俄羅斯——第三種改革的方法

俄羅斯的改革方法多被稱為第三種改革方法，但它并未取得非常好的效果，其原因多樣。在俄羅斯，國有企業(yè)的股份轉(zhuǎn)移給了特別委員會國有資產(chǎn)委員會，國有資產(chǎn)委員會有權(quán)力實現(xiàn)所有國有企業(yè)的私有化。在這點上，俄羅斯的國有資產(chǎn)委員會的職能和德國的托管委員會的職能非常相似。俄羅斯國內(nèi)所有國有企業(yè)都接到企業(yè)社會職能改革的通知。1992—1993年，俄羅斯的國有企業(yè)將它們的私有化計劃報給相應(yīng)地區(qū)的國有資產(chǎn)委員會，由國有資產(chǎn)委員會審批，委員會有權(quán)力不同意企業(yè)的私有化計劃。然而事實上，由于計劃太多，人手有限，國有資產(chǎn)委員會沒辦法研究每個計劃，因此計劃全部通過。這使得國有資產(chǎn)委員會從某方面來講形同虛設(shè)，沒有起到應(yīng)起的作用。另一方面，政府沒有向人民說明認購股份的方法和途徑，使得人民無所適從，大部分放棄了購買股份的權(quán)利，而將這種權(quán)利賣給他人以獲得現(xiàn)金。這樣少數(shù)的人就獲得了能購買整個企業(yè)的權(quán)利。這樣形成的局面就是，俄羅斯人民對私有化的態(tài)度不滿。大部分的俄羅斯企業(yè)沒有經(jīng)過什么改革，都被其內(nèi)部的管理集團購買了[9]。

2 部分國家和地區(qū)改革后的啟示

不同的國家選擇的改革方法不盡相同，但是大部分都取得了良好的成效。盡管部分國家和地區(qū)由于當時的經(jīng)濟、社會條件限制以及當?shù)卣畬π问降恼J知不準確等原因造成了國有企業(yè)改制效果不理想，然而其改制過程中的一些做法也能給我國一些啟示。我國國有企業(yè)醫(yī)院在改制過程中也出現(xiàn)了許多類似的問題，因此總結(jié)他國應(yīng)對問題的經(jīng)驗，能為我國國有企業(yè)改制提供參考和建議。

2.1 承擔當?shù)刂匾t(yī)療任務(wù)的醫(yī)院改制難度相對較大

在吉爾吉斯坦，作為經(jīng)濟改革的一部分，企業(yè)面臨著嚴峻的預(yù)算緊縮，不得不減少支出，這導致企業(yè)關(guān)閉了除住房以外的所有社會設(shè)施，改革的后果是居民在包括基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的社會服務(wù)的可及性方面遭遇不公平。在關(guān)閉企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的同時，允許醫(yī)務(wù)人員設(shè)立私人診所，在這個國家的主要城市里，有非常多的私人診所[9]。與吉爾吉斯坦相比較，哈薩克斯坦在獨立后有更大的經(jīng)濟潛力，在經(jīng)濟改革方面采取了較為穩(wěn)健的步伐。在推進企業(yè)改革方面，顯得較為躊躇，特別是一些大的企業(yè)。只有很少的企業(yè)社會設(shè)施停止了運行，這只發(fā)生在有良好的替代設(shè)施的地方，比如大城市。在大城市里，就算企業(yè)社會設(shè)施，如企業(yè)醫(yī)院、學校關(guān)閉了，也能在地方上找到其他醫(yī)院或者學校，這不會影響到人民的日常生活[10]。因此企業(yè)醫(yī)院在進行改制時，需要考慮周邊居民對醫(yī)院改制的看法和態(tài)度，承擔了當?shù)刂匾t(yī)療任務(wù)的醫(yī)院進行改制的難度相對較大，制定就醫(yī)居民的妥善安置方案。

2.2 保障職工權(quán)利能減少來自企業(yè)內(nèi)部的阻力

在前蘇聯(lián)的斯拉夫共和國，有許多大企業(yè)，它們?yōu)楸酒髽I(yè)職工提供一些社會服務(wù)。在這個國家的邊遠地區(qū)，企業(yè)社會職能具有更高的綜合性。許多企業(yè)所有設(shè)施中沒有提供衛(wèi)生服務(wù)，所以企業(yè)也就無所謂從其社會負擔中分離這一職能。新的私人企業(yè)以保險或補貼的形式為其雇員提供健康保障的情況很普遍。盡管企業(yè)所有的設(shè)施有強烈的分離傾向，但還是以合同為基礎(chǔ)向員工提供衛(wèi)生保健服務(wù)。這種模式在前蘇聯(lián)歐洲部分很常見[9]。企業(yè)醫(yī)院改制的很大一部分阻力來自于企業(yè)內(nèi)部職工，他們長期享受由本企業(yè)醫(yī)院提供的低價甚至免費的醫(yī)療服務(wù)，本能地擔心改制會削弱他們的特權(quán)。因此改制的醫(yī)院繼續(xù)為企業(yè)職工服務(wù)，并體現(xiàn)對企業(yè)職工的優(yōu)先原則，會減小來自企業(yè)內(nèi)部的阻力。

2.3 將企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)交給政府可以實現(xiàn)企業(yè)與醫(yī)院的雙贏

俄羅斯政府允許私營企業(yè)保留某些社會福利設(shè)施，只要職工代表大會決議反對分離這些設(shè)施，他們就可以保留。如果這些設(shè)施(如衛(wèi)生機構(gòu))屬于企業(yè)資產(chǎn)，但服務(wù)于社會需要，還可以轉(zhuǎn)成企業(yè)與市政當局共有。對于那些保留在企業(yè)內(nèi)的社會福利設(shè)施，政府給予一定的資助以維持其運行，并對企業(yè)實行減免所得稅和地方稅的政策。這樣做的結(jié)果是企業(yè)保留了管理和補助這些設(shè)施的責任，而地方當局則拿出部分地方稅或聯(lián)邦政府的轉(zhuǎn)移支付資金來補助這些設(shè)施。當企業(yè)無力維持企業(yè)醫(yī)院的繼續(xù)運轉(zhuǎn)時，將企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)交給政府，政府通過資金、稅收和政策等的補助，既可以使得企業(yè)醫(yī)院繼續(xù)運營，又可以履行企業(yè)醫(yī)院對社會的責任，實現(xiàn)企業(yè)與政府的雙贏。

2.4 企業(yè)醫(yī)院可以通過擴大病源的方法增加籌資途徑

其他東歐國家的企業(yè)社會福利設(shè)施經(jīng)歷了大體上比較溫和的變化。多數(shù)東歐國家傾向于讓企業(yè)提供社會服務(wù)，部分前政府強制要求企業(yè)必須提供企業(yè)醫(yī)院等社會福利，后來共產(chǎn)黨政府并不強制企業(yè)這樣做。然而許多企業(yè)發(fā)現(xiàn)提供基本醫(yī)療保障等福利利大于弊，因此繼續(xù)開設(shè)企業(yè)醫(yī)院提供普通衛(wèi)生服務(wù)。某些企業(yè)的衛(wèi)生機構(gòu)也在使用者付費的基礎(chǔ)上為非企業(yè)職工提供衛(wèi)生服務(wù)。企業(yè)因為某些考慮選擇繼續(xù)保留企業(yè)醫(yī)院，但是單一依靠企業(yè)補助極大地限制了企業(yè)醫(yī)院自身的發(fā)展。為適應(yīng)市場經(jīng)濟環(huán)境，企業(yè)醫(yī)院可以自謀生路，擴大醫(yī)療服務(wù)范圍和經(jīng)營項目，通過對周邊居民提供醫(yī)療服務(wù)，既體現(xiàn)社會效益，又實現(xiàn)醫(yī)院收益。

3 企業(yè)醫(yī)院改制經(jīng)驗借鑒

我國企業(yè)醫(yī)院改制已經(jīng)進行了十幾年，但是進程極其緩慢，發(fā)展很不平衡。國有企業(yè)醫(yī)院改制的過程就是國有企業(yè)分離社會職能的過程，參考其他國家和地區(qū)企業(yè)私有化過程中社會職能分離的辦法和經(jīng)驗，有助于加快改制進程，獲得較好的改制效果。根據(jù)他國經(jīng)驗和啟示，我國國有企業(yè)醫(yī)院改制可以根據(jù)自身實際情況，選擇以下4種改制方式。

3.1 國有企業(yè)繼續(xù)保留企業(yè)醫(yī)院

社會主義市場經(jīng)濟體制的運行規(guī)則要求醫(yī)院必須作為獨立的市場主體參與市場的競爭。如果企業(yè)保留企業(yè)醫(yī)院，也須摒棄計劃經(jīng)濟時代醫(yī)院運行聽命企業(yè)只服務(wù)本企業(yè)內(nèi)部職工的運行方式，一種可能的選擇就是引入市場機制、擴大病源范圍，使其通過使用者付費、擴大服務(wù)范圍或經(jīng)營營利性服務(wù)項目自求生路[11]。對于企業(yè)來說，使用者付費是常用的辦法，因為企業(yè)可以對企業(yè)內(nèi)和企業(yè)外不同的人設(shè)立不同的收費標準(對企業(yè)內(nèi)的職工可以以員工福利的形式予以補助)。

3.2 將企業(yè)醫(yī)院轉(zhuǎn)交給政府

將衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)交給政府的情況較為普遍，這些企業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)往往是當?shù)鬲氁粺o二的服務(wù)提供機構(gòu)，關(guān)閉它們會在社會上引起混亂。許多企業(yè)衛(wèi)生機構(gòu)的雇員由政府衛(wèi)生部門重新安排，但他們的工資仍由企業(yè)發(fā)放。政府衛(wèi)生部門能繼續(xù)指導這些衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)，但如果資金不足，衛(wèi)生權(quán)威部門的權(quán)威性會受到影響。企業(yè)雇員可以選擇是留在企業(yè)的衛(wèi)生機構(gòu)里，還是被安排到企業(yè)的其他部門或是進入其他的獨立的衛(wèi)生機構(gòu)[12]。

3.3 將企業(yè)醫(yī)院私有化

在一些國家，衛(wèi)生機構(gòu)私有化很普遍。這在一些比較富裕的國家和一些正在經(jīng)歷激進改革的國家(比如波蘭、捷克)尤其如此。如同轉(zhuǎn)交給政府管理一樣，原來的病人可以選擇繼續(xù)在原來的衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，也可以選擇到其他公立醫(yī)院就醫(yī)。私有化主要涉及到衛(wèi)生所和診所一類的機構(gòu)，醫(yī)院實行私有化的較少。私有化以后的診所可以在合同的基礎(chǔ)上繼續(xù)為企業(yè)服務(wù)，通常企業(yè)職工在就醫(yī)時有優(yōu)先權(quán)。這樣可以減少因體制轉(zhuǎn)變在提供服務(wù)方面造成的混亂。

3.4 關(guān)閉部分企業(yè)醫(yī)院

在一些衛(wèi)生資源較為集中的城市地區(qū)，部分企業(yè)醫(yī)院既沒有穩(wěn)定的病源、提供的醫(yī)療服務(wù)又過于單一或低于附近其他醫(yī)療機構(gòu)的水平，造成企業(yè)無力負擔而社會資本又看不到回報、不愿接受的尷尬境地，因此只能被關(guān)閉。這些衛(wèi)生機構(gòu)的病人可以被轉(zhuǎn)移到附近的醫(yī)院或者選擇自己中意的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。

4 結(jié)論

國有企業(yè)醫(yī)院改制是我國新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，但國有企業(yè)醫(yī)院改制面臨著許多困難?？偨Y(jié)東歐國家企業(yè)醫(yī)院改制經(jīng)驗可以看到，外部的經(jīng)濟環(huán)境、企業(yè)財務(wù)狀況、政府政策等因素都可能影響到企業(yè)醫(yī)院改制的結(jié)果。企業(yè)醫(yī)院應(yīng)在充分把握外界環(huán)境，明確自身定位的條件下，選擇適合自己的改制方案。企業(yè)醫(yī)院改制勢在必行，但是改制的結(jié)果取決于制定的改制方案能否適應(yīng)社會大環(huán)境。

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