我國公立醫(yī)院改制的內(nèi)涵及其類型解析

方鵬騫 白 雪

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030

回顧我國公立醫(yī)院改革的幾十年歷程，可以發(fā)現(xiàn)，“公立醫(yī)院改制”這個詞始終沒有游離于我們的視野之外。自20世紀90年代初期的醫(yī)院承包責任制開始，到目前的醫(yī)院集團、股份制醫(yī)院等，我國一直在進行各種形式的公立醫(yī)院改制的探索。那么，什么是公立醫(yī)院改制？目前我國公立醫(yī)院改制有哪些類型？這是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中不可回避的問題。

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)顯示，截至2013年10月底，我國共有醫(yī)院2.4萬家，診療人次達2.2億人次，出院人數(shù)1106.0萬人。而公立醫(yī)院共有13440家，占醫(yī)院總數(shù)的56%，公立醫(yī)院診療人次為2.0億，占總數(shù)的90.9%，公立醫(yī)院的出院人數(shù)974.1萬，占總數(shù)的88.7%。因此，我國公立醫(yī)院在醫(yī)療服務體系中起著基礎、骨干和先導作用，承擔著國家醫(yī)療衛(wèi)生保健的主要任務。

1 公立醫(yī)院改制有關概念

1.1 公立醫(yī)院

當前國際上并沒有對公立醫(yī)院的統(tǒng)一定義，不同國家和地區(qū)根據(jù)情況不同，對其基本功能進行了描述。我國目前大部分醫(yī)院還是公立醫(yī)院，但是，到底什么是公立醫(yī)院，學術上并沒有達成共識。以公立醫(yī)院社會功能以及產(chǎn)權結(jié)構作為出發(fā)點，對公立醫(yī)院的定義有如下幾個觀點：有專家認為公立醫(yī)院是向社會提供疾病預防和保健、醫(yī)學科研和醫(yī)學教育等公共衛(wèi)生服務，以及向貧困人口提供免費或低收費的基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構[1]；有學者提出公立醫(yī)院和國有企業(yè)一樣，最本質(zhì)的特征就是國家投資舉辦，但不同的是，公立醫(yī)院要為弱勢人群服務，而不是為了索取投資回報，這是公立醫(yī)院與國有企業(yè)最根本的區(qū)別[2]；也有學者提出從產(chǎn)權組成結(jié)構以及經(jīng)營性質(zhì)對公立醫(yī)院進行界定，公立醫(yī)院是指經(jīng)濟類型為國有或集體，主辦單位為政府，經(jīng)營性質(zhì)為非營利性的事業(yè)單位[3-5]。

綜合分析可知，現(xiàn)在我國的公立醫(yī)院大致有以下3種情況：①國有獨資；②國有控股，社會資本參與；③由一些集體經(jīng)濟或慈善機構出資建立。在我國公立醫(yī)院改革過程中，借鑒企業(yè)改革的路徑所出現(xiàn)的股份制、股份合作制等類型醫(yī)院，無論國有股份是相對控股還是絕對控股，從其資本結(jié)構性質(zhì)上來說，仍具有國家所有的性質(zhì)。因此，我國公立醫(yī)院可以界定為國有獨資或國有控股的醫(yī)院，其中國有資本包括政府國有資本和國有企業(yè)資本，其基本特征為體現(xiàn)國有資本意志，具有公益性質(zhì)，承擔著提供最基本的醫(yī)療服務、維護健康公平等社會責任。

1.2 公立醫(yī)院改制

改制的概念起源于國有企業(yè)改革，是我國在20世紀80年代初期為了解決國企低效、虧損運營的局面，進行借股份制和私有化改造實現(xiàn)國企和職工進入市場機制的一種改革方式。隨著市場經(jīng)濟的進一步深入，我國的社會也發(fā)生了深刻的變化，在事業(yè)單位的改革中也逐漸引入了改制的概念，但是由于事業(yè)單位和企業(yè)的性質(zhì)及承擔的社會功能不同，事業(yè)單位與國有企業(yè)改制的方式方法應有較大不同。公立醫(yī)院改制的內(nèi)涵尚未見有權威的共識，目前主流觀點主要有3種。①認為公立醫(yī)院改制就是改變醫(yī)院的所有制。具體來說就是通過資產(chǎn)轉(zhuǎn)移的方式，改變公立醫(yī)院所有權的歸屬，從原來的公有制轉(zhuǎn)變?yōu)樗接兄苹蚬胶蠣I制等多種形式。②認為公立醫(yī)院的改制是經(jīng)營體制的變化。具體來說是在國有所有權不變的情況下，改變醫(yī)院的經(jīng)營權歸屬，由原來的國有國辦改為國有私營等多種實現(xiàn)方式。③認為公立醫(yī)院改制改變的是運行機制。即在所有權和經(jīng)營權歸屬不變的情況下，進一步下放醫(yī)院的自主經(jīng)營權，以達到醫(yī)院運行效率提高的目的。

目前，對公立醫(yī)院改制的內(nèi)涵，即公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)的到底是什么“制”仁者見仁，智者見智。本文認為，應該把公立醫(yī)院改制放在公立醫(yī)院改革歷程的大背景下進行理解。我國的公立醫(yī)院改制始于20世紀90年代中期，為了更好地配合國家宏觀經(jīng)濟體制大局，人們更多的是考慮如何在制度約束下將市場的作用引入公立醫(yī)院改革，以使公立醫(yī)院通過制度安排來適應社會主義市場經(jīng)濟體制。到20世紀90年代中后期，部分地方政府對醫(yī)院產(chǎn)權制度改革做了一些探索，轉(zhuǎn)換公立醫(yī)院的經(jīng)營機制，擴大其經(jīng)營自主權，甚至嘗試將中小型醫(yī)院改制成為股份制醫(yī)院或私人醫(yī)院[6-7]。

因此，結(jié)合“改制”概念的起源和公立醫(yī)院改革的歷程，本文認為公立醫(yī)院的改制應該有一個更為寬廣的內(nèi)涵，即公立醫(yī)院所有權、經(jīng)營權的變更和自主經(jīng)營權的下放都應屬于公立醫(yī)院改制的范疇。

2 目前我國公立醫(yī)院改制的類型

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進一步深入，各地對公立醫(yī)院改制都進行了不同程度地嘗試與探索。根據(jù)公立醫(yī)院改制的內(nèi)容，可以分為以下3種基本類型。

2.1 所有權變更型

這種類型的公立醫(yī)院改制的主要特征是公立醫(yī)院所有權部分或全部的歸屬發(fā)生了變更，根據(jù)變更的主體，可以分為以下幾種形式。

2.1.1 保持公有制形式。這種形式分為兩種情形：一種是國有企業(yè)醫(yī)院經(jīng)過改制對社會開放，變?yōu)槿袼?；另一種是原來政府所有的公立醫(yī)院交由國有企業(yè)或是某一事業(yè)單位進行管理。這種形式下，無論是哪一種情況，醫(yī)院還是公有制的。

國有企業(yè)醫(yī)院與母體剝離是隨著1997年國有企業(yè)制度改革的深入而逐漸展開的，國有企業(yè)醫(yī)院在改革中紛紛實行“主輔分離”政策，部分國有企業(yè)將以前從屬于企業(yè)的職工醫(yī)院轉(zhuǎn)交給政府管理，比較明顯的是鐵路系統(tǒng)的許多職工醫(yī)院隨著社會的發(fā)展逐漸都劃歸給了地方政府，如西寧鐵路醫(yī)院、石家莊鐵路分局3所醫(yī)院、北京鐵路總醫(yī)院等。此種模式的所有制仍然是公有制形式。

政府所有的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)交給國有企事業(yè)單位，這一形式是希望通過資本融合，吸引投資者，改變管理結(jié)構，最終成為股份制醫(yī)院。如宿遷市人民醫(yī)院，醫(yī)院的股本結(jié)構為南京金陵藥業(yè)占63%，宿遷當?shù)卣?7%，鼓樓集團占10%，醫(yī)院實行董事會領導下的院長負責制[8]。這種情況雖然改變了醫(yī)院的所有者，但是公有制的形式?jīng)]有發(fā)生變化。

2.1.2 轉(zhuǎn)變?yōu)楣焦灿行问?。這種形式一般是政府或國有企事業(yè)單位將公立醫(yī)院的部分所有權轉(zhuǎn)讓給其他私營企業(yè)，變?yōu)椴糠终?、部分私有的情況。如武漢市漢陽醫(yī)院原來是中鐵大橋局的職工醫(yī)院，改制后的漢陽醫(yī)院由中鐵大橋局持股30%，湖北和潤聯(lián)公司持股70%。按照現(xiàn)代企業(yè)制度要求，醫(yī)院成立了董事會、監(jiān)事會，實行董事會領導下的院長負責制，明確將醫(yī)院的所有權和經(jīng)營權分離。這種改制方式將國有企業(yè)醫(yī)院改制成為投資主體多元化的非營利性醫(yī)院。

2.1.3 轉(zhuǎn)變?yōu)樗接行问健＿@種形式在國內(nèi)又表現(xiàn)為以下幾種方式。①整體轉(zhuǎn)讓，一般是將醫(yī)院通過招標或是拍賣，將產(chǎn)權轉(zhuǎn)讓出售給個人或是私營企業(yè)，個人或是私營企業(yè)對醫(yī)院的人事、財務有支配權，同時承擔經(jīng)營風險。②內(nèi)部職工持股，以這種方式改制是為了解決內(nèi)部職工工作積極性不高、管理激勵機制缺失等問題，而將醫(yī)院的部分股份以認購的方式轉(zhuǎn)讓給內(nèi)部職工持有。這一方式有利于增強職工積極性，加強組織凝聚力，打造醫(yī)院人才隊伍。但是這一方式并不適用于規(guī)模較大的醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院。③股份合作，是以合作制為基礎，醫(yī)院職工共同出資入股，吸收一定比例的社會資產(chǎn)投資組建，實行自主經(jīng)營、自負盈虧、共同勞動、民主管理、按勞分配和按股分紅相結(jié)合的一種集體經(jīng)濟組織。④管理層收購，是指醫(yī)院的管理者購買醫(yī)院的股份，通過改變管理結(jié)構，進而重組醫(yī)院。這種方式在我國尚處于起步階段，并沒有十分成熟的案例，但是根據(jù)國際經(jīng)驗，管理層收購的形式有利于防范醫(yī)院的道德風險，統(tǒng)一醫(yī)院的組織與個人利益，提高醫(yī)院的團隊運作效率，增強醫(yī)院的凝聚力與穩(wěn)定性。

2.2 經(jīng)營權變更型

這種類型的特征是在所有權歸屬不變的情況下，將經(jīng)營權與所有權進行分離。根據(jù)經(jīng)營權變更后的主體，可以分為以下幾種形式。

2.2.1 由國有國營變?yōu)閲兴綘I的形式。這種形式的特征是公立醫(yī)院的經(jīng)營主體變?yōu)樗綘I企業(yè)。例如：上海浦南醫(yī)院現(xiàn)在雖然仍然隸屬于上海市和浦東新區(qū)醫(yī)療行政管理機構，但是在實際運營中卻由上海藍十字醫(yī)院管理投資有限公司進行經(jīng)營管理。

2.2.2 管辦分開的國有國營形式。這種形式的特征是公立醫(yī)院依然是國有國營，但是國營的主體發(fā)生了改變，一般做法是成立一個新的管理部門，將原來醫(yī)院行政管理主體中的部分醫(yī)院經(jīng)營管理的職能轉(zhuǎn)歸新的部門管理。例如云南省城市建設投資有限公司與昆明市第一人民醫(yī)院聯(lián)合成立了云南城投甘美醫(yī)療投資管理有限公司，醫(yī)院以固定資產(chǎn)價值占40%股份，云南省城市建設投資有限公司以現(xiàn)金出資占60%股份。目前，這家三級甲等醫(yī)院在甘美醫(yī)療投資管理有限公司的運營下，采取了新的管理體制與運行機制[9-10]。

2.3 經(jīng)營自主權下放型

這種類型的特點是改變公立醫(yī)院的人、財、物和收入分配機制，不同程度地下放經(jīng)營自主權，但經(jīng)營的主體沒有變化。通過醫(yī)院干部制度改革實現(xiàn)醫(yī)院宏觀管理和微觀管理間的分離，從而加強醫(yī)院的醫(yī)療服務責權，給予醫(yī)院充分的自主權力。例如：濰坊市在公立醫(yī)院的經(jīng)營權歸屬不進行變更的前提下，通過強化衛(wèi)生局內(nèi)部的醫(yī)院經(jīng)營職能，實現(xiàn)公立醫(yī)院的改制，在衛(wèi)生行政主管部門內(nèi)部實行管辦分開的做法，將醫(yī)院多頭管理中分散的權力重新歸于統(tǒng)一部門，使得醫(yī)院只用對衛(wèi)生部門負責，盡可能地減輕了醫(yī)院的負擔。

3 結(jié)論

與大多數(shù)發(fā)達國家一樣，我國的公立醫(yī)院改制也是政府主導下的改革行為，但不同的是，目前我國公立醫(yī)院改制形式大多還是在不同程度地下放醫(yī)院自主權和實現(xiàn)公立醫(yī)院的獨立法人地位之間徘徊，尚未形成全局性的總體設計方案。在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，公立醫(yī)院改制有其存在的意義和必要性，其改革實屬大勢所趨。盡管目前各類公立醫(yī)院改制的形式在其現(xiàn)實過程中存在一些弊端，然而予以規(guī)范，可以使其成為現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中與民營醫(yī)院相得益彰的新途徑。

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