兩種飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量對(duì)比△

劉俐娜 陳曉蓮 鐘興武 陳海波 邢建強(qiáng) 丁輝 吳挺飛

隨著飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)的出現(xiàn)，飛秒LASIK手術(shù)已經(jīng)開(kāi)始逐漸取代板層刀LASIK手術(shù)成為最為流行的手術(shù)方式，已有大量的研究報(bào)道了飛秒LASIK手術(shù)的安全性和有效性［1-2］，也有研究報(bào)道了飛秒激光所制作角膜瓣的形態(tài)學(xué)和可預(yù)測(cè)性［3-4］，關(guān)于兩種不同的飛秒激光LASIK術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量變化的比較尚未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究的目的就是比較用FS200和VisuMax兩種不同飛秒激光制瓣的LASIK術(shù)后患者的視力和夜間對(duì)比敏感度是否有所不同。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院行飛秒激光制瓣LASIK手術(shù)的40例患者(80眼)，年齡18～40歲，所有患者的等效球鏡為－3.00～9.00(－5.81±2.20)D，根據(jù)飛秒激光設(shè)備不同分為兩組，VisuMax組:VisuMax飛秒激光制瓣，20例40眼，其中男12例(24眼)，女8例(16眼)，年齡18～39(24.6±4.7)歲，等效球鏡為(－5.73±2.24)D，術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)1.13±0.19。FS200組: FS200飛秒激光制瓣，20例40眼，其中男11例(22眼)，女9例(18眼)，年齡18～40(24.8±4.9)歲，等效球鏡為(－5.89±2.18)D，術(shù)前BCVA為1.10± 0.24。兩組患者在年齡、屈光度及術(shù)前BCVA上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P＞0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18歲以上;(2)屈光度穩(wěn)定2 a以上;(3)角膜厚度500 μm以上;(4)軟鏡停戴2周以上，硬鏡停戴3周以上，并獲得穩(wěn)定的角膜地形圖讀數(shù);(5)術(shù)前檢查排除眼部病變和全身結(jié)締組織病變及嚴(yán)重自身免疫性疾病。

1.2 檢查 所有患者術(shù)前常規(guī)行屈光度、裸眼視力(uncorrect visual acuity，UCVA)、BCVA、裂隙燈眼前節(jié)檢查、非接觸眼壓測(cè)量、超聲角膜測(cè)厚、角膜曲率、Oculyse眼前節(jié)分析系統(tǒng)、散瞳后眼底鏡查眼底、暗視下有和無(wú)眩光狀態(tài)下的對(duì)比敏感度。術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)復(fù)查屈光度、UCVA、BCVA和對(duì)比敏感度。以Mesotest II b對(duì)比敏感度儀(德國(guó)Oculus公司)檢測(cè)暗環(huán)境下有和無(wú)眩光時(shí)的對(duì)比敏感度，試視力字顯示于一個(gè)半透明觀察鏡上。它的虛像出現(xiàn)在距眼睛5 m處。用符合DIN標(biāo)準(zhǔn)，編號(hào)58220-T1的藍(lán)道環(huán)作為試視力字。試視力字可出現(xiàn)在6個(gè)不同的方向和4個(gè)不同的對(duì)比度等級(jí)。眩光光源被設(shè)置在左邊檢查面板旁，視角為3°，根據(jù)檢查選擇被自動(dòng)激活，眩光光源模仿由近光源前燈媒介物產(chǎn)生的眩光，瞳孔處的眩光照度為0.35 lux，背景幕的光密度為無(wú)眩光0.032 cd·m－2，有眩光0.100 cd·m－2，符合汽車駕照檢查黎明或夜晚的亮度。檢測(cè)有和無(wú)眩光情況下4個(gè)對(duì)比度8個(gè)等級(jí)的對(duì)比敏感度。檢測(cè)方法:在進(jìn)行檢查前，均對(duì)受試者進(jìn)行講解與示教，保證受試者學(xué)習(xí)曲線飽和，先查右眼，再查左眼，受試者首先經(jīng)過(guò)6～10 min暗適應(yīng)，然后依次進(jìn)行8個(gè)等級(jí)的測(cè)試。測(cè)試時(shí)隨機(jī)給出6個(gè)藍(lán)道環(huán)，當(dāng)測(cè)試者能正確辨認(rèn)出其中的4個(gè)視標(biāo)的開(kāi)口方向時(shí)，測(cè)試?yán)^續(xù)進(jìn)行，對(duì)比敏感度閾值即降低一級(jí);否則測(cè)試失敗，則此時(shí)記上一級(jí)的對(duì)比敏感度為測(cè)試結(jié)果。Mesotest II b對(duì)比敏感度儀視標(biāo)按視標(biāo)亮度(optotype luminance，If)和背景亮度(background luminance，Lb)的比值分不同等級(jí)。

1.3 手術(shù)方法 VisuMax組用德國(guó)蔡司公司生產(chǎn)的VisuMax飛秒激光制作角膜瓣，頻率500 kHz，蒂位于上方，S號(hào)吸引環(huán)，角膜瓣厚度120 μm，角膜瓣直徑7.9 μm，切角90°，蒂角51°，激光床能量0.15 μJ，點(diǎn)間距邊切 1.5 μm，床切4.5 μm，線間距邊切1.5 μm，床切4.5 μm。FS200組采用德國(guó)科醫(yī)人公司的鷹視FS200飛秒激光制作角膜瓣，頻率200 kHz，蒂位于上方，角膜瓣厚度120 μm，角膜瓣直徑8.5 μm，切角70°，蒂角50°，激光床能量0.8 μJ，點(diǎn)間距邊切5.0 μm，床切8.0 μm，線間距邊切3.0 μm，床切8.0 μm;兩組制瓣后均用德國(guó)科醫(yī)人公司的鷹視EX500準(zhǔn)分子激光機(jī)行角膜準(zhǔn)分子激光切削，光學(xué)區(qū)均為6.5 mm，目標(biāo)切削度為等效球鏡，所有手術(shù)均由同一有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，手術(shù)結(jié)束即給予4.88 g·L－1左氧氟沙星滴眼液(可樂(lè)必妥)5 mL(術(shù)后1周停用)、1 g·L－1的氟米龍滴眼液(氟美瞳)5 mL(術(shù)后1周停用)和1 g·L－1玻璃酸鈉滴眼液(愛(ài)麗)5 mL滴眼(術(shù)后1個(gè)月停用)，用法均為每天4次，每次1～2滴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，性別、屈光度在±0.50 D、±1.00 D范圍內(nèi)的比率、UCVA達(dá)到或超過(guò)術(shù)前BCVA比率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，年齡、屈光度、UCVA、BCVA組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)比敏感度未通過(guò)等級(jí)組內(nèi)及組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種制瓣方式的有效性 術(shù)后1個(gè)月VisuMax組等效球鏡為(0.19±0.22)D，F(xiàn)S200組為(0.20± 0.23)D(P=0.652);術(shù)后3個(gè)月兩組等效球鏡分別為(0.11±0.22)D和(0.14±0.22)D(P=0.573)，兩組間各時(shí)間點(diǎn)的等效球鏡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者術(shù)后3個(gè)月的UCVA均達(dá)到或超過(guò)1.0。術(shù)后1個(gè)月VisuMax組有1眼術(shù)后UCVA低于術(shù)前BCVA，有效指數(shù)(術(shù)后UCVA/術(shù)前BCVA)為1.02±0.22，F(xiàn)S200組有2眼術(shù)后UCVA低于術(shù)前BCVA，有效指數(shù)為0.98±0.20(P=0.436)。3個(gè)月時(shí) VisuMax組有1眼術(shù)后UCVA低于術(shù)前BCVA，有效指數(shù)是1.06±0.18，F(xiàn)S200組有2眼術(shù)后UCVA低于術(shù)前BCVA，有效指數(shù)為1.04±0.20 (P=0.397)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組的BCVA均達(dá)到或超過(guò)術(shù)前(見(jiàn)表1)。

2.2 兩種制瓣方式的可預(yù)測(cè)性 術(shù)后1個(gè)月，兩組所有患者的屈光度均在±1.00 D范圍內(nèi)，VisuMax組中35眼(87.5%)、FS200組中34眼(85.0%)的屈光度均在±0.50 D范圍內(nèi)(P=0.745);術(shù)后3個(gè)月，兩組所有患者的屈光度均在±1.00 D范圍內(nèi)，VisuMax組中36眼(90.0%)、FS200組中35眼(87.5%)的屈光度均在±0.50 D范圍內(nèi)(P=1.000)。

2.3 兩組對(duì)比敏感度 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組間暗視下有和無(wú)眩光情況下對(duì)比敏感度各等級(jí)未通過(guò)2.7)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，暗視有眩光下兩組各等級(jí)未通過(guò)例數(shù)均較術(shù)前減少，所有頻段對(duì)比敏感度均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05;見(jiàn)表2)。例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組暗視下各等級(jí)未通過(guò)例數(shù)均較術(shù)前減少，但僅2、3等級(jí)中頻段對(duì)比敏感度較術(shù)前提高(1.0∶5.0，1.0∶

表1 兩組患者術(shù)后各階段UCVA情況Table 1 Postoperative UCVA at different time points in two groups

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后對(duì)比敏感度等級(jí)未通過(guò)例數(shù)Table 2 Eyes didn’t pass contrast sensitivity values level at pre-operation and post-operation in two groups

3 討論

隨著準(zhǔn)分子激光治療屈光不正手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，飛秒激光已開(kāi)始逐步替代傳統(tǒng)的的機(jī)械板層刀制作角膜瓣，將激光治療屈光不正手術(shù)帶入了純激光時(shí)代，飛秒激光可以自由設(shè)定角膜瓣厚度，制瓣精確性、均一性和重復(fù)性更好，并以其良好的安全性、有效性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性逐漸成為醫(yī)生和患者的首選。已有很多文獻(xiàn)對(duì)飛秒制瓣和傳統(tǒng)板層刀制瓣LASIK術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行了比較［5-6］，同時(shí)也有研究證明飛秒激光制瓣LASIK術(shù)后的視力和對(duì)比敏感度均較板層刀制瓣LASIK術(shù)后更好［7］。

我們?cè)诒狙芯恐邪l(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后3個(gè)月的UCVA均達(dá)到或超過(guò)1.0，BCVA達(dá)到或高于術(shù)前，所有患者的屈光度均在±1.00 D范圍內(nèi)，VisuMax組中36眼(90.0%)和FS200組中35眼(87.5%)術(shù)后屈光度在±0.50 D范圍內(nèi)，這與既往的研究相符［7］。且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種飛秒激光均擁有良好的有效性和可預(yù)測(cè)性。

暗視下視覺(jué)功能是評(píng)價(jià)總體視覺(jué)質(zhì)量的一個(gè)重要組成部分，曾有報(bào)道稱飛秒激光LASIK術(shù)后的明、暗視下對(duì)比敏感度均提高［8］。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組暗視下有和無(wú)眩光情況下對(duì)比敏感度未通過(guò)例數(shù)均較術(shù)前減少，提示暗視下有和無(wú)眩光情況下的對(duì)比敏感度均提高，這可能與大的光學(xué)區(qū)直徑和光滑的角膜瓣有關(guān)。

兩種飛秒激光裝置最主要的區(qū)別是負(fù)壓吸引裝置不同。FS200裝置的負(fù)壓環(huán)吸引在鞏膜上，角膜被壓平以和負(fù)壓吸引環(huán)對(duì)接，而VisuMax裝置在負(fù)壓吸引過(guò)程中讓角膜保持正常的弧形狀態(tài)，在角膜上產(chǎn)生吸引，因此FS200制瓣LASIK術(shù)后球結(jié)膜下出血相當(dāng)常見(jiàn)，而VisuMax制瓣LASIK術(shù)后則極罕見(jiàn)。雖然球結(jié)膜下出血不影響視力且有自限性，但是這可能會(huì)導(dǎo)致負(fù)壓丟失，從而重復(fù)操作讓患者流淚和擠眼，會(huì)讓患者的注視有輕微的位移，并影響激光能量的穿透性和一致性，使角膜瓣的居中性和光滑性受到影響。同時(shí)被壓平的角膜會(huì)比不壓平角膜產(chǎn)生更大的眼壓［9］，因此FS200裝置會(huì)引起眼壓的升高并高于視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈壓，這會(huì)導(dǎo)致負(fù)壓吸引時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)性的黑矇而不能固視。VisuMax裝置的眼壓則升高不明顯［10］，因此，患者在手術(shù)過(guò)程中能保持注視固視燈，這也可能提高角膜瓣的居中性。

雖然有研究表明飛秒激光所制的角膜瓣比板層刀更平滑更均勻一致［11］，但是比較壓平的角膜瓣和原始弧形狀態(tài)的角膜瓣是否有不同尚未可知，同樣也不知道這種不同是否對(duì)飛秒激光LASIK術(shù)后的視力和視覺(jué)質(zhì)量造成不同的影響。兩種飛秒激光裝置還存在其他的差別，如FS200裝置的脈沖是光柵模式，而VisuMax裝置是螺旋模式，且VisuMax裝置的光斑更小，激光頻率更快，重復(fù)率更高，點(diǎn)間距更小。Sarayba等［12］發(fā)現(xiàn)飛秒激光制瓣的光滑程度與所用能量的大小有關(guān)，30 kHz飛秒激光制瓣后的基質(zhì)床比15 kHz飛秒激光制瓣后的基質(zhì)床更光滑，飛秒激光可預(yù)設(shè)能量及點(diǎn)間距等參數(shù)，激光頻率越高，點(diǎn)間距越小，越可以最大程度地保持角膜瓣表面的光滑程度，從而減少對(duì)患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的影響，雖然本研究中VisuMax的頻率為500 kHz，F(xiàn)S200為200 kHz，但是在本研究中這些差別并沒(méi)有對(duì)患者的視覺(jué)質(zhì)量造成不同的影響。這可能是因?yàn)閮煞N飛秒裝置的頻率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)Sarayba等［12］研究中30 kHz的頻率，均制成了十分光滑的角膜瓣。

我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組間的暗視下有和無(wú)眩光情況時(shí)對(duì)比敏感度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，本研究證明VisuMax和FS200兩種不同的飛秒激光裝置對(duì)患者暗視下對(duì)比敏感度的影響是一致的。

總之，盡管VisuMax和FS200這兩種飛秒激光制瓣裝置有眾多差別，但這些不同并沒(méi)有對(duì)術(shù)后的視力、屈光度和暗視下有和無(wú)眩光情況下的對(duì)比敏感度造成不同的影響。

1 Zhang ZH，Jin HY，Suo Y，Patel SV，Montres-Micro R，Manche EE，et al.Femtosecondlaser versus mechanical microkeratome laser in situ keratomileusis for myopia:meta analysis of randomized controlled trials［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37(12):2151-2159.

2 Stonecipher KG，Kezirian GM.Wavefront-optimized versus wavefrontguided LASIK for myopic astigmatism withthe ALLEGRETTO WAVE:three-month results of a prospective FDA trial［J］.J Refract Surg，2008，24(4):S424-430.

3 Pietila J，Huhtala A，Jaaskelainen M，Jylli J，Makinen P，Uusitalo H.LASIK flap creation with the Ziemer femtosecond laser in 787 consecutive eyes［J］.J Refract Surg，2010，26(1):7-16.

4 Reinstein DZ，Archer TJ，Gobbe M，Johnson N.Accuracy and reproducibility of Artemis central flap thickness and visual outcomes of LASIK with the Carl Zeiss Meditec VisuMax femtosecond laser and MEL 80 excimer laser platforms［J］.J Refract Surg，2010，26(2): 107-119.

5 Durrie DS，Kezirian GM.Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis:prospective contralateral eye study［J］.J Cataract Refract Surg，2005，31(1): 120-126.

6 Nordan LT，Slade SG，Baker RN，Suarez C，Juhasz T，Kurtz R.Femtosecond laser flap creation for laser in situ keratomileusis:six-month follow-up of initial U.S.clinical series［J］.JRefract Surg，2003，19(1): 8-14.

7 車紅芳，劉蘇冰，買志彬.LASIK術(shù)中不同制瓣方式對(duì)比敏感度的變化［J］.眼科新進(jìn)展，2011，31(5):468-471.

8 Chayet A，Bains HS.Prospective，randomized，double-blind，contralateral eye comparison of myopic LASIK with optimized aspheric or prolate ablations［J］.J Refract Surg，2012，28(2):112-119.

9 Vetter JM，Holzer MP，Teping C，Weingartner WE，Gericke A，Stoffelns B，et al.Intraocular pressure during corneal flap preparation:comparison among four femtosecond lasers in porcine eyes［J］.J Refract Surg，2011，27(6):427-433.

10 Chaurasia SS，Luengo Gimeno F，Tan K，Yu S，Tan DT，Beuerman RW，et al.In vivo real-time intraocular pressure variations during LASIK flap creation［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51(9):4641-4645.

11 Zhou Y，Tian L，Wang N，Dougherty PJ.Anterior segment optical coherence tomography measurement of LASIK flaps:Femtosecond laser vs microkeratome［J］.J Refract Surg，2011，27(6):408-416.

12 Sarayba MA，Lognacio TS，Binder PS，Tran DB.Comparative study of stromal bed quality by using mechanical，Intralase femotosecond laser 15-and 30-kHz microkeratomes［J］.Cornea，2007，26(4):446-451.