剖宮產(chǎn)后的神經(jīng)損傷

李儒芝

莉莉懷孕時聽人說分娩很痛苦，是過“鬼門關”，于是打定了主意要做剖宮產(chǎn)。手術很順利，孩子也挺好，就是感覺恥骨部位麻痛，術后半年了，一遇陰雨天氣，仍隱隱約約的難受。到醫(yī)院檢查，說是剖宮產(chǎn)引起的神經(jīng)損傷，需要慢慢恢復。

許多人認為剖宮產(chǎn)安全無害，但事實恰恰相反。剖宮產(chǎn)有可能引起許多并發(fā)癥或危害，神經(jīng)損傷就是其中之一。只是嚴重的神經(jīng)損傷較少見，因而很少引起人們的重視。

腹壁神經(jīng)損傷

腹壁解剖結構有表皮、皮下組織、肌肉、筋膜、神經(jīng)和為這些組織提供營養(yǎng)的血管，切開腹壁時不可避免地會造成神經(jīng)損傷。

前腹壁主要受胸腹神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)支配。胸腹神經(jīng)由第7～11肋間神經(jīng)組成，離開肋間隙后，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間向前下方行走，沿途發(fā)出肌支，支配腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹直??；進入腹直肌前鞘后，形成前皮支，支配腹前壁皮膚。髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)都是腰叢的分支，前者在髂前上棘水平進入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，后者位于髂腹下神經(jīng)的下方，走行與前者大體平行。前腹壁神經(jīng)支配具有節(jié)段性，第10胸神經(jīng)分布區(qū)域在臍平面，第12胸神經(jīng)分布區(qū)域為臍與恥骨聯(lián)合連線的中點平面。髂腹下神經(jīng)主要由第12胸神經(jīng)和第1腰神經(jīng)組成，負責下腹皮膚感覺；髂腹股溝神經(jīng)由第1腰神經(jīng)組成，負責腹股溝和大腿皮膚感覺。

過去剖宮產(chǎn)采用下腹正中切口，從肚臍向下垂直切開腹壁；現(xiàn)在多采用下腹部橫切口，一般在恥骨聯(lián)合上方2～4橫指水平（相當于陰毛分布的上緣附近），切口長約10厘米。腹壁皮膚內(nèi)有小血管、淋巴管和神經(jīng)，任何部位的切口都會引起皮膚神經(jīng)損傷，造成局部皮膚感覺的缺失。下腹部橫切口常發(fā)生切口皮膚麻木感，但癥狀通常較輕，很少引起重視。如果橫切口較寬較大時，有可能損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，前者會引起下腹部或陰阜皮膚的感覺異常，后者會引起陰唇和腹股溝附近的皮膚感覺異常。如果橫切口更大時，可能引起大腿前部的感覺異常，包括麻木感和疼痛感。

如果支配腹壁肌肉的神經(jīng)受損，會造成腹壁肌肉遲緩或萎縮，造成腹壁缺陷。

麻醉引起的神經(jīng)損傷

剖宮產(chǎn)術的麻醉方法包括局部麻醉、硬膜外麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉。局麻簡便易行，安全性好，能保持病人清醒，對生理功能干擾小，并發(fā)癥少。但對于像剖宮產(chǎn)這樣范圍大且部位深的手術來說，其止痛效果及肌松效果均差，目前較少使用。全麻不影響產(chǎn)婦的循環(huán)系統(tǒng)功能，能確保子宮的血供，但麻醉藥可通過胎盤屏障從而抑制胎兒呼吸中樞；另外對設備和技術的要求較高，一般不予采用。

目前剖宮產(chǎn)多選擇硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉。優(yōu)點是方法簡便，麻醉效果良好，麻醉平面易控制，不引起全身代謝及重要器官的功能障礙；不影響子宮收縮。缺點主要是易引起低血壓。同時，硬膜外麻醉或腰-硬聯(lián)合麻醉也可造成不同原因和程度的神經(jīng)損傷。

1.直接損傷：硬膜外穿刺及置管過程中，可造成神經(jīng)根摩擦、損傷。患者可有支配區(qū)域的感覺消失或運動障礙，并伴有根性疼痛，臨床上表現(xiàn)為腰腿痛。

2.藥物副作用：局麻藥具有神經(jīng)毒性，脊神經(jīng)長時間與局麻藥接觸，可以造成神經(jīng)損傷，引起相應癥狀。

3.骶神經(jīng)被阻滯：當骶神經(jīng)被椎管內(nèi)的局麻藥阻滯時，可使膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌暫時失去功能，產(chǎn)生排尿困難，一般在麻醉作用消退后，排尿功能即可恢復。少數(shù)病例持續(xù)排尿困難會持續(xù)數(shù)天，往往需要治療。

剖宮產(chǎn)后神經(jīng)損傷所導致的癥狀有時很難恢復，給患者造成長期痛苦。因此，應嚴格剖宮產(chǎn)指征，減少不必要的剖宮產(chǎn)。必須剖宮產(chǎn)時，麻醉和手術操作要規(guī)范，盡量減少神經(jīng)損傷的機會。