醫(yī)院病案的證據(jù)作用及其管理對策研究

楊 琳 趙 軍 李澤華

湖北醫(yī)藥學院公共管理學院，十堰， 442000

隨著衛(wèi)生法律法規(guī)的的不斷健全，人們的法律意識也不斷加強，病案作為醫(yī)療文件，是維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要證據(jù)資料，在醫(yī)療鑒定和訴訟中起著重要的證明作用。證據(jù)的基本屬性即在于“證據(jù)能力”和“證明力”，只有滿足基本屬性的要求方能最大程度地實現(xiàn)證據(jù)價值。然而，實踐中病案管理的不規(guī)范，使得很多病案無法合理發(fā)揮其證據(jù)作用。本文試從病案的證據(jù)屬性要求的角度，探尋病案管理中有損證據(jù)價值所在，以充分發(fā)揮病案的證據(jù)作用。

1 病案的證據(jù)屬性分析

1.1 病案的內(nèi)涵

我國《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，一般形成于問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動。然而，在實踐中人們常見“病案”稱謂，在文獻論著中也存在較多通用或混用現(xiàn)象。從醫(yī)院管理的角度分析，病案和病歷應(yīng)有一定區(qū)別。病歷強調(diào)形成的過程，而病案則是病歷檔案之簡稱，強調(diào)其檔案屬性，一般在患者診療結(jié)束后，由醫(yī)療機構(gòu)整理歸檔而形成。病案的作用，是在面臨醫(yī)療鑒定或醫(yī)療訴訟時，醫(yī)療機構(gòu)需要提交其保管的病案作為鑒定或訴訟的重要依據(jù)，才能證明病案作為醫(yī)療行為證據(jù)資料的重要價值。因此，病歷資料的形成過程不規(guī)范，勢必會使得病案的證據(jù)價值受到損害。

1.2 病案的證據(jù)屬性要求

大陸法系學者一般用“證據(jù)能力”和“證明力”來闡述證據(jù)的基本屬性[1]。“證據(jù)能力”是指一定的事實材料作為訴訟證據(jù)的法律上的資格，“證明力”則強調(diào)對于案件事實的證明作用大小。鑒于病案是患者在門急診、住院(留觀)期間全部的醫(yī)療資料，具備法定證據(jù)之書證的特征[2]，其證據(jù)屬性要求病案必須滿足客觀性、合法性、關(guān)聯(lián)性的證據(jù)標準。

1.2.1 合法性要求。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等文件規(guī)定，要求醫(yī)療機構(gòu)必須依法真實地記錄其完整的醫(yī)療活動，并經(jīng)醫(yī)療信息管理人員整理加工后形成具有科學性、邏輯性、真實性的醫(yī)療檔案和醫(yī)學文書。結(jié)合合法性的要求：病案必須由醫(yī)務(wù)人員依照法定的程序和方法收集；病案必須具備合法的形式；病案記載的內(nèi)容須有合法來源。

1.2.2 關(guān)聯(lián)性要求。關(guān)聯(lián)性要求證據(jù)必須與證明對象之間存在著內(nèi)在聯(lián)系，能夠說明證明對象的真實情況。因此，病案必須真實記錄醫(yī)療活動的全過程，即對就診人的健康狀況、檢查情況、患病情況、診斷方法，醫(yī)務(wù)人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、治療方法、治療護理過程和治療效果等全部醫(yī)療活動都須進行記錄，從而實現(xiàn)病案記載的內(nèi)容與待證的醫(yī)療行為事實之間的關(guān)聯(lián)性驗證，進而通過病案證明醫(yī)療行為是否存在過錯。當然，要想在病案和待證事實間確定其關(guān)聯(lián)還依賴于病案的真實客觀，即客觀性要求。

1.2.3 客觀性要求?？陀^性是指病案排除主觀的想象、猜測和臆斷，即從書證的角度，要求病案不能由醫(yī)務(wù)人員主觀想象形成，而必須是醫(yī)療過程中患者病情發(fā)展變化的客觀真實性記錄。這就要求病歷的書寫必須保證客觀、真實、準確。實際上，強調(diào)病案的客觀性的主旨在于強調(diào)病案的真實性，即病案必須是真實的，而不能是虛假的、偽造的。否則，必會造成采證失誤，影響事實的認定和案件的公正處理。

由此可見，病案必須具有較強的可靠性和對案件事實的強證明力，方能實現(xiàn)其對醫(yī)療事實的證明價值，這對實踐中病案的書寫和管理提出了較高要求。

2 病案管理中證據(jù)價值受損的現(xiàn)狀分析

從廣義上看，病案管理包括從病歷的形成到編號、歸檔、保管、使用等各個環(huán)節(jié)的管理，是一門綜合性的科學。我國早在2002年就實施了《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，要求醫(yī)療機構(gòu)必須建立規(guī)范的病案管理制度，其目的就是為了保證病歷資料的客觀、真實、完整。《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國侵權(quán)責任法》也明確規(guī)定，在醫(yī)療侵權(quán)案件中適用舉證責任倒置規(guī)則，由醫(yī)療機構(gòu)對不存在醫(yī)療過錯及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系承擔舉證責任。因此，病案管理合法、得當將有利于提高病案的證據(jù)價值、減輕醫(yī)方的舉證壓力，但實踐中，從病歷書寫、保管到質(zhì)控等環(huán)節(jié)仍存在諸多問題，嚴重損壞了病案的證據(jù)價值。

2.1 病歷書寫不規(guī)范

《中華人民共和國侵權(quán)責任法》和《中華人民共和國醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，均規(guī)定，禁止涂改、偽造、銷毀病歷資料，但實踐中病歷書寫不真實的現(xiàn)象普遍存在。究其原因，一方面，隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的建立，電子病歷極大提高了傳統(tǒng)病歷書寫的效率，但電子病歷書寫相對紙質(zhì)病歷書寫更容易出現(xiàn)錯誤。①書寫多按模板修改，容易在輸入時發(fā)生錯誤，如將患者的心率記載為1046次/分。②復制、粘貼現(xiàn)象較多，容易發(fā)生低級錯誤[3]，如男性患者病歷記錄中“有月經(jīng)史”的記載。③存在代寫、代簽現(xiàn)象，有些醫(yī)務(wù)人員為圖方便請他人代為書寫病歷或代簽名。另一方面，病案的修改也沒有按照雙橫線、簽名、標注修改日期等法定要求進行，從而造成涂改的錯覺，引發(fā)糾紛。

此外，在病案的內(nèi)容記載上也存在不規(guī)范情形。筆者調(diào)閱了某醫(yī)院病案室2012年6-12月的病案資料，發(fā)現(xiàn)主要存在幾方面的問題。盡管從2012年1月起，醫(yī)療機構(gòu)均按衛(wèi)生部的要求使用了新修訂的病案首頁[4]，但在基本信息和診斷信息的記錄中仍存在缺陷，如入院記錄未采集充足的病史信息，對疾病的發(fā)展變化描述不清等；診療計劃表述不具體；日常病程記錄未按及時性規(guī)定的要求進行模寫，且記錄不連續(xù)；上級醫(yī)師查房記錄過于簡單，部分記錄沒有及時簽名；手術(shù)記錄及總結(jié)部分記載不夠詳細；知情同意書千篇一律，體現(xiàn)不出個體性特征；病程記錄存在事后補記的痕跡，甚至醫(yī)生的病程記錄與護士的護理記錄出現(xiàn)明顯矛盾的現(xiàn)象。

2.2 病案管理制度不夠健全

病案作為證據(jù)使用只有完整無缺，才能經(jīng)得起法庭的質(zhì)證，病案的缺失特別是重要內(nèi)容的缺失，將直接影響訴訟的結(jié)果。然而，很多醫(yī)療機構(gòu)對病案的管理僅強化對病案室工作人員崗位職責的要求，而對病案歸檔至病案室之前的管理卻存在較大疏漏。①臨床科室醫(yī)務(wù)人員隨意擺放病案，出入人員均可隨意查看、獲取病案資料。②醫(yī)學檢查后未將檢查結(jié)果及時粘貼。③讓轉(zhuǎn)科、會診的患者自己攜帶病案，導致發(fā)生病歷或相關(guān)資料丟失的情況。

此外，電子病歷系統(tǒng)已在多數(shù)醫(yī)院建立，但醫(yī)務(wù)人員信息系統(tǒng)的應(yīng)用卻存在很多問題。①醫(yī)院雖然在信息系統(tǒng)中為醫(yī)務(wù)人員分配了用戶名和密碼，但實踐中多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都以工號作為用戶名和密碼，極易被他人獲知，甚至少數(shù)醫(yī)務(wù)人員為圖方便讓他人“代寫”電子病歷，出現(xiàn)了“簽名危機”。②電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定在一定程度上有賴于網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)的穩(wěn)定程度，很多醫(yī)院都出現(xiàn)過系統(tǒng)不穩(wěn)定的情況，使某一段時間電子病歷檔案發(fā)生丟失的情形。③很多醫(yī)院都通過局域網(wǎng)在終端和服務(wù)器上傳輸電子病歷，傳輸過程的安全性也是一大技術(shù)難題。

2.3 質(zhì)量監(jiān)控體系不夠完善

病案從臨床的第一線形成到質(zhì)控室檢查再到病案室整理歸檔的每一個過程都影響到病案的質(zhì)量。目前很多醫(yī)院都建立了病案的質(zhì)量管理系統(tǒng)，將病歷質(zhì)量考評結(jié)果與科室績效掛鉤[5]，但是在病歷中仍然出現(xiàn)了錯別字多、少寫、漏寫、缺知情同意書、檢查單、化驗單貼錯等現(xiàn)象，說明醫(yī)務(wù)人員對質(zhì)控制度的執(zhí)行力不強，同時，也說明出現(xiàn)這種情況，與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對病案管理工作的認識和重視程度不足有關(guān)。因此，質(zhì)控體系的不夠完善直接導致病案存在明顯錯誤無法被及時發(fā)現(xiàn)、不規(guī)范的病案書寫和病案保管不佳等問題無法被及時糾正，最終影響病案的證據(jù)價值，使其證明力受損。

3 提高病案管理質(zhì)量和效果的建議

3.1 規(guī)范病案的書寫

《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定：為保證病案的原始性與真實性要求，相關(guān)部門應(yīng)通過制定規(guī)章制度強化各級醫(yī)務(wù)人員在病案書寫中的職責，各盡其職，層層把關(guān)，激發(fā)其責任感[6]。書寫病案的人員必須做到對病情及醫(yī)療過程準確真實描述，字跡要清楚，不能隨意更改、更換，更不能無中生有地補充診療行為等。書寫過程中要細心檢查書寫是否正確，上級醫(yī)師須定期檢查下級醫(yī)師書寫的病案。病案需要修改時必須嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行處理，即書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；上級醫(yī)務(wù)人員在審查時發(fā)現(xiàn)需要修改的，應(yīng)當注明修改日期，由修改人員簽名，并保持原記錄清楚可辨。另外，醫(yī)務(wù)人員偏重自身專業(yè)技能的培養(yǎng)[7]，致使醫(yī)務(wù)人員重操作而輕規(guī)定，對病案的內(nèi)容記載要求和規(guī)定重視不夠。因此，醫(yī)療機構(gòu)有必要組織醫(yī)務(wù)人員開展病案書寫規(guī)范方面的培訓工作，從病案書寫的時間、內(nèi)容、方式、責任等方面，強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識，增強其責任感，防止少寫、漏寫、不寫的現(xiàn)象發(fā)生，以便在發(fā)生醫(yī)療糾紛后提供客觀真實的證據(jù)資料。

3.2 保證病案的完整性

為保證病案收集的完整性，病案管理工作要從臨床科室開始，如病案要放在患者難以接觸的地方，以免患者拿走或丟失；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時粘貼報告單、化驗單、檢查單等資料，避免張冠李戴；患者出院后要及時、準確、全面地做好病案資料的收集、整理和歸檔工作；科主任、護士長和病案質(zhì)控人員必須嚴格審核檢查每一份病案資料，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，以確保病案資料無缺失，防止在醫(yī)療鑒定和訴訟中因病案不完整而使醫(yī)療機構(gòu)承擔不利后果。

3.3 加強電子病歷規(guī)范化管理培訓工作力度

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合醫(yī)務(wù)人員在電子病歷書寫現(xiàn)狀，加強醫(yī)務(wù)人員對電子病歷書寫基本技能的培訓工作，培訓內(nèi)容為幾個方面，如在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中怎樣書寫醫(yī)囑，在圖像處理系統(tǒng)(PACS)中如何查閱影像信息方法等。同時，在培訓工作中，醫(yī)療機構(gòu)還應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的病案責任心教育，要求其嚴謹、認真的進行電子病歷輸入，設(shè)置自己的專用密碼并保密，明確各級醫(yī)務(wù)人員在電子病歷系統(tǒng)中的操作權(quán)限，有條件的可采用數(shù)字簽名技術(shù)對每次電子病歷操作進行確認，以滿足電子病歷保密性、認證性、有效性、完整性、不可否認性及訪問可控性的安全需求[8]。另外，在培訓時，要求醫(yī)務(wù)人員在操作計算機時應(yīng)對電子病歷檔案進行加密處理，建立安全、穩(wěn)定的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。通過這些措施可以實現(xiàn)傳統(tǒng)病案向電子病案的有效轉(zhuǎn)化，提高電子病案的證據(jù)作用。

3.4 完善病案質(zhì)控系統(tǒng)

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立由院領(lǐng)導→醫(yī)務(wù)科→病案室→質(zhì)控室→臨床科室等組成的多級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對病案從形成到歸檔的各個環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)：重要的病案資料可要求上級醫(yī)務(wù)人員審核，從而確保資料的準確無誤；病案歸檔前可要求質(zhì)控室進行審核，發(fā)現(xiàn)病案有問題的應(yīng)發(fā)回科室修改；院領(lǐng)導及醫(yī)務(wù)科要定期下臨床科室檢查病案管理情況并抽查病案書寫情況，杜絕弄虛作假行為；利用獎懲機制督促各方主體重視病案的規(guī)范，確保病案的真實、客觀、完整，力爭提供高質(zhì)量的病案證據(jù)資料，充分發(fā)揮其證據(jù)價值。

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