北京市某醫(yī)院未盡告知義務(wù)致不當(dāng)出生探討

白家琪

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京，100053

胎兒不當(dāng)出生是指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員或者醫(yī)療機構(gòu)未盡職責(zé)范圍內(nèi)的注意義務(wù)，沒有向胎兒父母提供有關(guān)信息或者向胎兒父母提供了錯誤或不準確的信息，致使父母誤以為胎兒健康而生下殘疾兒[1]。不當(dāng)出生事件的增多將直接導(dǎo)致殘疾人數(shù)量的增加，不當(dāng)出生不僅給患兒及其家庭造成傷害，也給整個社會生產(chǎn)力及社會保障系統(tǒng)帶來了較大的壓力。同時，不當(dāng)出生訴訟的增加也對我國相關(guān)法律制度提出了新的問題。本文將結(jié)合案例對北京市某醫(yī)院未盡告知義務(wù)致不當(dāng)出生進行討論，探討其賠償?shù)姆梢罁?jù)，以及不當(dāng)出生所帶來的社會問題，并提出防范不當(dāng)出生的幾點建議。

1 案例簡介

黃女士因早孕于2011年3月6日在北京市某醫(yī)院建立孕婦生產(chǎn)檔案，后該孕婦分別于懷孕第19周、26周、32周、37周、39周、40周在該院進行B超檢查，其中，第19周的超聲檢查報告顯示，“胎兒左手顯示欠清”，第32周、第37周、第39周、第40周的超聲檢查報告均顯示，“胎兒四肢蜷縮：顯示欠清”。胎兒足月后，該孕婦在該院產(chǎn)下一左手掌、指骨缺失的嬰兒。據(jù)此，該孕婦認為醫(yī)院在產(chǎn)前檢查過程中存在過錯，致胎兒不當(dāng)出生，給該孕婦及其家屬帶來了極大的精神痛苦及經(jīng)濟損失，隨后該孕婦將醫(yī)院訴至法院，要求醫(yī)院對此進行賠償。

審理過程中，經(jīng)雙方同意，法院委托司法鑒定中心對該案進行鑒定，鑒定中心提出兩點分析意見。①受多因素限制(如母體因素、胎兒體位、握拳、羊水過少等因素)，在當(dāng)前超聲技術(shù)條件下，對該胎兒的手掌、手指畸形確實難以檢出，相應(yīng)診療規(guī)范也未予以要求，醫(yī)院在此方面不存在醫(yī)療過錯。②告知方面，醫(yī)院沒有書面文字證明其就產(chǎn)前篩查技術(shù)的風(fēng)險性和不確定性，對孕婦及其家屬進行告知，導(dǎo)致孕婦或家屬對醫(yī)方超聲報告理解存在一定的偏差，喪失了知情選擇的權(quán)利，不能排除因醫(yī)方未明確告知其超聲結(jié)果的不確定性而使患者喪失另選篩查機構(gòu)獲得陽性結(jié)果的可能性，在此方面，醫(yī)方存在一定的過失。審理過程中，法院依據(jù)該鑒定意見對雙方進行了調(diào)解，醫(yī)院同意對患者進行一定的賠償。

2 不當(dāng)出生所引發(fā)的法律及社會問題

2.1 從法律角度剖析在“不當(dāng)出生”中醫(yī)院存在的問題

根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，在滿足3個條件時醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對患者或家屬進行賠償。①醫(yī)療機構(gòu)的診療行為存在過錯，主要指違反法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定或違反診療規(guī)范、常規(guī)等。②患者存在損害后果。③醫(yī)療機構(gòu)的過錯與患者的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系。

2.1.1 醫(yī)院存在的過錯?！吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”，即醫(yī)療注意義務(wù)。醫(yī)療注意義務(wù)，包括風(fēng)險預(yù)見義務(wù)和風(fēng)險防范義務(wù)?！侗本┦挟a(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》第五條規(guī)定：實施產(chǎn)前篩查技術(shù)應(yīng)當(dāng)遵循知情選擇的原則，患者需簽署知情同意書。第十六條規(guī)定：對于產(chǎn)前篩查技術(shù)和結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)，負責(zé)的態(tài)度，向孕婦或家屬告知技術(shù)的安全性、有效性和風(fēng)險性，使其理解可能存在的風(fēng)險和結(jié)果的不確定性。該案中，胎兒“四肢顯示欠清”，這就意味著胎兒存在殘疾的風(fēng)險，而醫(yī)院未就“四肢顯示欠清”的原因所存在的風(fēng)險與孕婦溝通，使孕婦忽視了對胎兒孕育情況進行檢查。

2.1.2 醫(yī)院過錯所造成的損害后果。有學(xué)者提出，此類案件中胎兒的殘疾是父母遺傳等因素造成的，屬先天性缺陷，并非醫(yī)療機構(gòu)未盡到合理的注意義務(wù)所致[2]。因此，醫(yī)療機構(gòu)的過錯并未給孕婦及胎兒帶來損害后果，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。這一說法將胎兒的“殘疾”作為損害結(jié)果進行論述，但筆者認為此類案件的損害后果并非胎兒的“殘疾”，而是殘疾胎兒的“出生”。該案中，即便醫(yī)院檢查出胎兒左手掌、指骨缺失，仍不能改變胎兒左手畸形的事實，若其父母對產(chǎn)前檢查具有正確的認識，在產(chǎn)前超聲檢查提示“四肢顯示欠清”的情況下，到上一級醫(yī)院或者產(chǎn)前診斷醫(yī)院進行復(fù)診，或許可以得到檢查結(jié)果陽性的結(jié)論，這便給了胎兒父母選擇的機會：生育或者終止妊娠。然而，該案中，因孕婦并未考慮到胎兒患有先天畸形，而默認選擇了生育，使其喪失了終止妊娠的機會，所以就該案而言，醫(yī)院過錯所帶來的損害后果是殘疾兒的“出生”。

2.2 殘疾兒出生后的社會問題

殘疾兒出生后將產(chǎn)生兩方面的問題，一方面是患兒疾病診治帶來的家庭經(jīng)濟壓力及社會保障問題，另一方面則是疾病穩(wěn)定后患兒日常生活中所面臨的社會參與問題。

2.2.1 殘疾兒救治及社會保障問題。殘疾兒出生后的救治和康復(fù)是其自身、家庭以及社會共同面臨的問題。就該案而言，該殘疾兒左手掌、指骨的缺失勢必會影響其生活，假肢的安裝、維護，以及隨著殘疾兒生長所進行的假肢更換等將是一筆巨大的開支。這對于經(jīng)濟能力尚可的家庭是雪上加霜，何況很大一部分沒有能力支付該費用的家庭，更是造成他們因病返貧重要因素。由此，政府對社會保障的投入將成為某些殘疾兒家庭減緩壓力的重要、甚至是唯一途徑。此外，殘疾兒的特殊護理也將牽扯其家屬很大的精力，甚至使其家人放棄工作，對殘疾兒進行專職護理。這不僅對殘疾兒的家庭經(jīng)濟帶來嚴重影響，甚至造成較為嚴重的社會問題。

2.2.2 殘疾兒的社會參與問題。有學(xué)者曾對肢體殘疾大學(xué)生人際交往方面的情況進行了調(diào)查，調(diào)查表明：殘疾大學(xué)生肢體上的缺陷，使他們在學(xué)習(xí)、生活和就業(yè)方面遇到諸多困難，較強的自尊心使得他們不輕易向人求助，由于得不到足夠的支持和幫助，因此產(chǎn)生自卑心理，有的甚至有很深的自卑情結(jié)[2]。殘疾人自我評價普遍偏低，不愿與人交往、缺少朋友。殘疾人的社會參與度低主要表現(xiàn)在受教育程度低、就業(yè)率及失業(yè)再就業(yè)率低、結(jié)婚率低等。對于殘疾兒的特殊教育、特殊就業(yè)以及特殊幫扶方面，政府應(yīng)投入一定的精力、物力及財力，以保障殘疾人的正常生活，提高其社會參與度。

3 建議

3.1 加強三級預(yù)防的實施力度

目前，我國對不當(dāng)出生干預(yù)主要是對育齡夫婦孕前、孕后和產(chǎn)后進行監(jiān)測。一級干預(yù)是防止先天性缺陷的發(fā)生，其干預(yù)內(nèi)容為控制孕期用藥、避免有毒有害物質(zhì)接觸等；二級干預(yù)是對妊娠期婦女進行篩查，減少缺陷兒出生，主要指孕期化驗、超聲檢查等；三級干預(yù)包括新生兒體檢和遺傳病篩查以及對先天性缺陷兒進行康復(fù)治療等。因此，應(yīng)加強“三級預(yù)防”的實施力度，以減少不當(dāng)出生事件的發(fā)生率。

3.1.1 加強宣傳力度，重視一級干預(yù)。“三級預(yù)防”制度的實施，需從知識普及做起?，F(xiàn)階段的制度實施過于強調(diào)二級干預(yù)，即孕期篩查，而忽視了一級干預(yù)。不當(dāng)出生的防范不是要孕婦終止妊娠，而是為了減少生育缺陷的發(fā)生。一級干預(yù)需要政府、醫(yī)院、社區(qū)大力開展知識普及或健康教育，使公眾重視遺傳以外的其他因素，如受孕年齡、環(huán)境、飲食、生活習(xí)慣等。設(shè)立孕前保健門診，開展孕前保健和優(yōu)生咨詢[3]，讓一級干預(yù)成為公眾健康生活的一部分。

3.1.2 鼓勵產(chǎn)前篩查。從二級干預(yù)角度考慮，政府制定規(guī)范性制度十分重要，產(chǎn)前篩查是防范先天缺陷兒出生的最后一道防線。然而，受經(jīng)濟及醫(yī)療條件的影響，很多孕婦主動或被動的放棄產(chǎn)前篩查。政府對此應(yīng)制定措施進行規(guī)范，如規(guī)定產(chǎn)前篩查最低覆蓋率，對于經(jīng)濟困難的地區(qū)或家庭給予適當(dāng)?shù)难a貼。鑒于必要的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷醫(yī)師和醫(yī)療儀器是開展二級干預(yù)的前提，所以合理配置醫(yī)療資源是防范不當(dāng)出生的重要條件。

3.1.3 早期預(yù)防。新生兒疾病篩查作為三級干預(yù)的主要內(nèi)容是發(fā)現(xiàn)先天性疾病的重要手段。先天性疾病的及早發(fā)現(xiàn)有助于選擇最佳的治療時期，最大程度避免生育缺陷。因此，建立相應(yīng)的新生兒疾病篩查制度在保障新生兒健康、提升人口質(zhì)量方面具有重要意義。而政府及公益性社會團體的資金支持則是提高殘疾兒生活質(zhì)量的重要因素。

3.2 提高產(chǎn)前檢查技術(shù)并充分告知

在不當(dāng)出生的防范中，醫(yī)務(wù)人員既要指導(dǎo)孕婦做好孕前保健，更需提高先天性疾病的檢出率及檢查檢驗結(jié)果的準確率。產(chǎn)前檢查中醫(yī)務(wù)人員與孕婦及其家屬的充分溝通也是極為重要的。溝通的內(nèi)容既要包含診療情況，也要告知其檢查檢驗結(jié)果的風(fēng)險性及不確定性，對無法明確診斷的應(yīng)向孕婦詳細說明，并建議其到上級醫(yī)院或產(chǎn)前診斷醫(yī)院進行檢查。對此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)計書面告知文書，記錄相關(guān)告知內(nèi)容，讓孕婦及家屬明晰產(chǎn)前檢查的風(fēng)險及不確定性。同時，從醫(yī)院管理角度，醫(yī)療機構(gòu)可對醫(yī)務(wù)人員進行法律法規(guī)培訓(xùn)，使其充分認識到履行告知義務(wù)的重要性及意義。

對于該案中連續(xù)多次超聲檢查均提示胎兒“四肢顯示欠清”，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向孕婦及其家屬告知該情況可能是由于胎兒體位等因素造成，也可能是先天缺陷，應(yīng)建議孕婦到超聲檢查精密度更高的醫(yī)院進行復(fù)診，以辨別四肢情況，從而避免因醫(yī)務(wù)人員疏于告知義務(wù)，使胎兒的先天性疾病錯失被檢查出來的機會。對此告知內(nèi)容及建議，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)吸取該案教訓(xùn)，在病歷中如實記錄，以免出現(xiàn)口頭告知后舉證不能、損害醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的情況。

胎兒畸形篩查是一個系統(tǒng)工程，它包括遺傳咨詢、醫(yī)學(xué)影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等一系列措施，即使采取全部措施，也做不到100%檢出胎兒畸形[4]。孕婦一方面不了解這些知識，另一方面無法接受產(chǎn)出殘疾兒這樣嚴重的后果，故往往以產(chǎn)出殘疾兒的后果來推斷產(chǎn)前檢查存在過錯，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。殘疾兒的出生會給其本身及家庭帶來沉重的壓力，在此過程中，防范不當(dāng)出生的發(fā)生最為重要。

[1]李冬.與產(chǎn)前診斷相關(guān)的不當(dāng)出生問題淺析[J].中國衛(wèi)生人才，2012(8):40-42.

[2]王麗萍，邵淑紅.山東省某醫(yī)學(xué)院肢體殘疾大學(xué)生人際交往現(xiàn)狀調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(11):24-25.

[3]羅敏.貴州省某醫(yī)院170例新生兒出生缺陷的影響因素分析[J]，醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(10):60-63.

[4]余莉青，胡偉為，胡凱為.超聲科醫(yī)療糾紛原因及防范探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2014，27(1):21-23.