美國馬薩諸塞州精神病患者非自愿治療制度初探*

陳紹輝

◆海外醫(yī)與法

美國馬薩諸塞州精神病患者非自愿治療制度初探*

陳紹輝

本文通過介紹美國馬薩諸塞州精神病患者非自愿治療制度及其發(fā)展啟用標(biāo)準(zhǔn)和程序，評(píng)析該制度的不足及可供借鑒之處。

精神病患者；非自愿治療；《精神衛(wèi)生法》

在美國，精神病患者的非自愿治療被稱為“民事拘禁”（civil commitment）或“非自愿拘禁”（involuntarily commitment），是指將未實(shí)施犯罪行為的精神病患者監(jiān)禁于精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。[1]作為“嚴(yán)重剝奪人身自由”的行為，[2]民事拘禁受到嚴(yán)格的法律規(guī)制；但美國并沒有統(tǒng)一的民事拘禁法，其有關(guān)民事拘禁的法律均由各州自行制定，而各州有關(guān)精神病患者非自愿治療的立法不可避免地存在一定的差異。就此而言，如要了解美國的非自愿治療法律制度，除了需要關(guān)注聯(lián)邦最高法院及其下級(jí)法院作出的重要判決之外，還需把握具有代表性的州的相關(guān)法律及判例。本文以美國馬薩諸塞州的《精神衛(wèi)生法》為例，對(duì)該州的民事拘禁制度予以介紹，以期從中管窺美國的非自愿治療法律制度。

一、美國馬薩諸塞州民事拘禁制度的發(fā)展

美國民事拘禁制度起源于殖民時(shí)代，其目的純粹是為了有效地維護(hù)社會(huì)秩序與安全，其具體措施是將具有危險(xiǎn)性的精神病患者拘禁于特定設(shè)施之中，通常是監(jiān)獄或濟(jì)貧院。因此，在殖民地后期和美利堅(jiān)合眾國成立之初，監(jiān)獄和濟(jì)貧院內(nèi)充斥著精神病患者。[3]盡管當(dāng)時(shí)就有法律規(guī)定可拘禁對(duì)社會(huì)造成危害的精神病患者，但此時(shí)還沒有以治療為目的的精神病醫(yī)院等設(shè)施存在，對(duì)精神病患者的拘禁尚不能稱為“強(qiáng)制治療”。美國最早的精神病醫(yī)院建立于18世紀(jì)末，而馬薩諸塞州在19世紀(jì)30年代建立了美國最早的公立精神病醫(yī)院，并開始引發(fā)將精神病患者從監(jiān)獄轉(zhuǎn)移至精神病醫(yī)院之發(fā)展趨勢(shì)。[4]當(dāng)時(shí)的非自愿拘禁程序十分簡單和非正式，通常只需要一名或兩名醫(yī)生同意即可，“法律程序被視為毫無必要且不利于治療?！盵5]

19世紀(jì)，精神病院模式在馬薩諸塞州和美國其他州迅速發(fā)展。到19世紀(jì)中期，這些機(jī)構(gòu)規(guī)模越來越大，住院人數(shù)急劇增加，但精神病患者獲得“治療”的希望幾乎不存在。由于多數(shù)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件簡陋，人滿為患，住院精神病患者的境況極為惡劣，精神病醫(yī)院幾乎成為無限期收容精神病患者的“人體貨倉”。因此，一些精神病患者的親屬開始控訴精神病醫(yī)院的條件和患者在醫(yī)院內(nèi)所受到的非人道待遇；也有患者公開指控被家人和醫(yī)生共謀投入精神病醫(yī)院，其中最著名的當(dāng)屬E.P.W.Packard。Packard因與丈夫之間的宗教信仰分歧而被其丈夫送入精神病醫(yī)院拘禁達(dá)3年之久。在出院之后，Packard開始奔走呼吁、著書立說，倡導(dǎo)對(duì)民事拘禁法的改革，從而掀起20世紀(jì)中后期美國全國范圍內(nèi)的民事拘禁制度改革運(yùn)動(dòng)；[6]其中，最為普遍的改革是規(guī)定精神病患者的非自愿入院需經(jīng)陪審團(tuán)的審理。與此同時(shí)，自愿住院原則開始在立法和實(shí)踐中獲得認(rèn)可，其最具代表性的是1881年馬薩諸塞州所頒布的美國第一部允許個(gè)人自愿入院的法律。在1909年的一項(xiàng)法律中，馬薩諸塞州對(duì)精神病患者非自愿拘禁和自愿入院規(guī)定了不同的條件，其中規(guī)定非自愿拘禁要有法院的審查，而自愿入院完全由個(gè)人決定。對(duì)于緊急拘禁，法律不要求遵循長期拘禁所要求的司法審查程序。

之前，馬薩諸塞州的非自愿拘禁法基本維持不變；直到1970年，該州為順應(yīng)當(dāng)時(shí)強(qiáng)化對(duì)精神病患者權(quán)利保護(hù)的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)《精神衛(wèi)生法》進(jìn)行了大刀闊斧地修改，這些內(nèi)容即構(gòu)成了現(xiàn)行精神衛(wèi)生法典的基本內(nèi)容；即便是2000年和2004年的修改，也僅僅是對(duì)其部分內(nèi)容進(jìn)行微調(diào)，有關(guān)非自愿拘禁的實(shí)體標(biāo)準(zhǔn)和正當(dāng)程序基本保持不變。現(xiàn)行《精神衛(wèi)生法》構(gòu)成馬薩諸塞州“一般法”（General Law）的第一百二十三章（G.L.c.123），[7]該法共有三十六條，以精神病患者的治療為規(guī)范重點(diǎn)。馬薩諸塞州《精神衛(wèi)生法》將精神病患者的入院治療分為自愿入院和非自愿入院。自愿入院的申請(qǐng)人可以是患者（年滿16周歲及以上）本人，也可以是患者的父母或未成年患者的監(jiān)護(hù)人，或者精神病患者的監(jiān)護(hù)人等。患者本人的申請(qǐng)只有在其具有作出申請(qǐng)的行為能力和接受治療的意愿時(shí)才可以獲得許可；如果是監(jiān)護(hù)人的申請(qǐng)，監(jiān)護(hù)人必須要有法院特別的授權(quán)，且這一授權(quán)必須是被認(rèn)為入院是符合患者最大利益的。非自愿治療只適用于符合法定標(biāo)準(zhǔn)的精神病患者，包括刑事審判中因精神疾病無受審能力和無刑事責(zé)任能力的被告，但對(duì)刑事被告和囚犯的拘禁則受特別程序的規(guī)范。[8]本文僅介紹刑事被告以外的精神病患者的非自愿治療制度。

二、非自愿治療的條件

在20世紀(jì)70年代之前，美國各州有關(guān)實(shí)施民事拘禁的條件的法律規(guī)定差異較大。只有15個(gè)司法管轄區(qū)以患有精神疾病和對(duì)本人、他人具有危險(xiǎn)或不能滿足自己的需求為非自愿拘禁的條件；14個(gè)司法管轄區(qū)以患有精神疾病和具有危險(xiǎn)性或需要治療與看護(hù)為非自愿拘禁的前提；7個(gè)州以保護(hù)本人或他人的“福利”之需要采取拘禁措施；其他15個(gè)州的強(qiáng)制住院以精神疾病導(dǎo)致本人需要照護(hù)與治療或“適合住院”為前提。[9]在1975年的奧康納訴唐納森（O'Connor v.Donaldson）案中，[10]聯(lián)邦最高法院確立了“精神疾病加危險(xiǎn)性”的民事拘禁要件，即非自愿拘禁僅適合于患有精神疾病和對(duì)本人或他人具有危險(xiǎn)性的患者。在奧康納案之后，各州的民事拘禁標(biāo)準(zhǔn)逐漸趨于統(tǒng)一，“精神疾病加危險(xiǎn)性”標(biāo)準(zhǔn)成為民事拘禁的普遍標(biāo)準(zhǔn)。馬薩諸塞州也不例外，其非自愿治療的條件主要包括：一是患有精神病；二是若不住院，患者具有將因精神疾病造成嚴(yán)重?fù)p害的可能性；三是沒有比住院更小的限制性替代措施（Less Restrictive Alternative）。下文將具體介紹前述三個(gè)條件。

（一）患有精神疾病

根據(jù)馬薩諸塞州精神衛(wèi)生部（The Department of Mental Health，簡稱“DMH”）的界定，“精神疾病”是指因思維、情感、感知、適用能力或記憶的嚴(yán)重障礙從而嚴(yán)重?fù)p害患者的判斷、行為、認(rèn)識(shí)能力或滿足一般生活需求的能力，但不包括酒精依賴。因此，精神疾病必須是嚴(yán)重精神障礙，必須要有證據(jù)證明“嚴(yán)重障礙從而嚴(yán)重?fù)p害”。實(shí)踐中，精神衛(wèi)生專業(yè)人員普遍使用《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）診斷精神疾病。在民事拘禁的聽證程序中，申請(qǐng)人的專家證人、精神醫(yī)生一般都是以該手冊(cè)作為證明被申請(qǐng)人患有精神疾病的標(biāo)準(zhǔn)。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)有助于法院認(rèn)定被申請(qǐng)人的狀況是否符合法定精神疾病的概念，但是即便被申請(qǐng)人的狀況符合該手冊(cè)的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，也并不必然表明其屬于法定的精神疾病，后者要求“嚴(yán)重障礙從而嚴(yán)重?fù)p害”患者的功能。因此，一些法院認(rèn)為DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)只是建議性質(zhì)，臨床診斷本身并不是認(rèn)定“精神疾病”的充分條件。

（二）嚴(yán)重?fù)p害可能性

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第一條的規(guī)定，“嚴(yán)重?fù)p害可能性”（likelihood of serious harm）包括三種情形：一是有證據(jù)表明患者具有將造成本人嚴(yán)重人身傷害的危險(xiǎn)性或危脅，試圖自殺或?qū)嵤﹪?yán)重身體傷害；二是有證據(jù)表明患者具有將以殺人或其他暴力行為對(duì)他人造成實(shí)質(zhì)性的人身危險(xiǎn)，或使他人處于暴力和嚴(yán)重人身傷害的恐懼之中；三是有證據(jù)表明患者的判斷能力受損以致在社區(qū)中無自我保護(hù)能力和滿足自身基本需求，從而具有傷害自身的十分嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。因此，損害的表現(xiàn)形式包括對(duì)本人危險(xiǎn)、對(duì)他人的危險(xiǎn)以及不能滿足自身基本需求等，而第三種情形所造成的損害風(fēng)險(xiǎn)必須達(dá)到傷害自身健康的“十分嚴(yán)重”（a very substantial risk）的危險(xiǎn)程度，僅僅是“嚴(yán)重?fù)p害”還不夠；同時(shí)，損害危險(xiǎn)必須是對(duì)本人或他人的人身傷害，財(cái)產(chǎn)損害并不足以證明嚴(yán)重?fù)p害的存在。

對(duì)于嚴(yán)重?fù)p害危險(xiǎn)的認(rèn)定，首先，要證明損害危險(xiǎn)必須是因精神疾病所致，即證明精神疾病和嚴(yán)重?fù)p害危險(xiǎn)之間必須存在因果關(guān)系。換言之，損害危險(xiǎn)必須是精神疾病所導(dǎo)致的后果。其次，在Lessard v. Schmidt案中，[11]聯(lián)邦最高法院認(rèn)為，危險(xiǎn)性的認(rèn)定以“試圖或威脅實(shí)施嚴(yán)重?fù)p害本人或他人的最近的明顯行為”為前提。因此，很多州對(duì)危險(xiǎn)性的認(rèn)定都以被告的“最近行為”（recent act）或“明顯行為”（"overt act"）作為前提條件。馬薩諸塞州對(duì)危險(xiǎn)性的證明無須“最近的明顯行為”要件，但也有判例表明，需以“即刻危險(xiǎn)”作為危險(xiǎn)性成立的條件。[12]最后，法院必須排除合理懷疑的證明“嚴(yán)重?fù)p害可能性”的存在；也就是說，民事拘禁的證明標(biāo)準(zhǔn)采取“排除合理懷疑”（beyond reasonable doubt）標(biāo)準(zhǔn)，而不是聯(lián)邦最高法院在Addington V.Texas案中所確立的“清晰、明確和令人信服”（clear,unequivocal and convincing）標(biāo)準(zhǔn)。[13]這意味著馬薩諸塞州的民事拘禁證明標(biāo)準(zhǔn)采取了刑事證明標(biāo)準(zhǔn)。

（三）最小限制性替代措施

對(duì)精神病患者的非自愿治療應(yīng)符合最小限制原則，即只有在沒有比住院治療更小的限制替代措施的情況下，方可適用非自愿拘禁。因此，在民事拘禁聽證中，法院必須考慮“所有可行的住院替代措施”。[14]但“最小限制性替代措施”本身是一個(gè)抽象概念，無論立法機(jī)關(guān)、法院還是精神衛(wèi)生部門都未曾對(duì)其作出準(zhǔn)確界定。從實(shí)踐看，其適用主要把握兩點(diǎn)：首先，申請(qǐng)人應(yīng)證明只有將患者拘禁在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中才是保證其獲得治療和安全的唯一方法；其次，如果存在更小限制措施，但由于這些限制措施目前并不具有可及性，也可考慮非自愿治療。

三、非自愿治療的程序

馬薩諸塞州《精神衛(wèi)生法》本質(zhì)上是一部程序法，其通過嚴(yán)密的制度設(shè)計(jì)和正當(dāng)法律程序，以最大程度保障精神病患者的人身自由和權(quán)利，防止政府和精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)權(quán)力的濫用。該法案針對(duì)不同的拘禁對(duì)象，將民事拘禁類型化，并針對(duì)不同類型規(guī)定不同的程序，如Bridgewater州立醫(yī)院（the Bridgewater state hospital）對(duì)男性精神病患者的拘禁（第十三條）、對(duì)無受審能力或刑事責(zé)任能力被告的拘禁（第十六條）、對(duì)酒精等物質(zhì)依賴者的拘禁（第三十五條）等都有不同的程序規(guī)定。本文僅介紹上述特殊主體之外的一般精神病患者的拘禁程序。根據(jù)作出拘禁決定的主體和拘禁期限的不同，可將這類拘禁分為短期拘禁和長期拘禁。前者由精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)決定，拘禁期限只有3天；后者由法院通過聽證程序決定，且聽證程序普遍適用于上述特殊主體的拘禁決定，因而具有普遍性和適用的廣泛性。

（一）短期拘禁

短期拘禁規(guī)定見于《精神衛(wèi)生法》第十二條，一般是在緊急情況下對(duì)特定患者所采取的臨時(shí)性限制人身自由的拘禁措施。該措施由精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)決定，無需經(jīng)過法院的審查，但拘禁時(shí)間只有3天。如果期限屆滿需要繼續(xù)住院治療的，除非患者同意繼續(xù)治療，否則，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)向法院提出拘禁申請(qǐng)方可繼續(xù)拘禁患者。

1．短期拘禁啟動(dòng)的主體。

（1）依“被指定的醫(yī)生”（a designated physician）的申請(qǐng)入院。

“被指定的醫(yī)生”是指被專門指定有權(quán)根據(jù)精神衛(wèi)生部的相關(guān)法規(guī)將患者收治入院的醫(yī)生。經(jīng)“被指定的醫(yī)生”檢查而認(rèn)定一個(gè)人因精神病具有造成嚴(yán)重?fù)p害可能性的，該醫(yī)生可填寫規(guī)定格式的表格，將該人收治入院或送至相關(guān)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。由于患者可能僅依據(jù)“被指定醫(yī)生”的申請(qǐng)表格入院，因而醫(yī)生必須作出實(shí)際檢查。盡管法律要求醫(yī)生在有“合理理由”認(rèn)為精神病患者不予住院將具有造成嚴(yán)重?fù)p害可能性的情況下，可以申請(qǐng)將該患者收治入院，但“被指定醫(yī)生”必須認(rèn)定不予住院將造成嚴(yán)重?fù)p害的實(shí)際可能性。

（2）依非“被指定醫(yī)生”、心理醫(yī)生或精神科護(hù)士的申請(qǐng)入院。

經(jīng)檢查，“被指定醫(yī)生”以外的醫(yī)生、具有資質(zhì)的心理醫(yī)生或精神科護(hù)士有合理理由認(rèn)為患者由于精神疾病不予住院將導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害可能性的，可以簽署規(guī)定表格，將患者予以扣留，并將之送至精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在到達(dá)醫(yī)院后，應(yīng)由“被指定醫(yī)生”立即進(jìn)行精神醫(yī)學(xué)檢查，只有在“被指定醫(yī)生”認(rèn)定不予住院將具有事實(shí)上造成嚴(yán)重?fù)p害的可能性時(shí)，方可將其入院。

（3）依警察申請(qǐng)入院。

在緊急情況下，當(dāng)醫(yī)生、具備資質(zhì)的心理醫(yī)生或精神科護(hù)士不在場時(shí)，警察有合理理由認(rèn)為某個(gè)人由于精神疾病不予住院將具有導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p害可能性的，可將其送至精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并申請(qǐng)入院。在到達(dá)醫(yī)院后，精神科醫(yī)生應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)立刻實(shí)施檢查。只有在“被指定醫(yī)生”認(rèn)定患者由于精神疾病不予住院將具有事實(shí)上造成嚴(yán)重?fù)p害的可能性時(shí)，方可將其收治入院。

（4）依地區(qū)法院或未成年法庭決定入院。

任何人都可向地區(qū)法院或未成年法庭申請(qǐng)拘禁那些被認(rèn)為不予住院將具有造成嚴(yán)重?fù)p害可能性的人。如該人經(jīng)聽證程序而有充分證據(jù)表明非自愿拘禁具有“必要性或適當(dāng)性”的，法院可授權(quán)警察逮捕該人。一旦被逮捕，該人將被送至法院或其他地方接受指定精神科醫(yī)生或具有資質(zhì)的心理醫(yī)生的檢查。如果經(jīng)檢查認(rèn)定該人由于精神疾病不予住院將具有造成嚴(yán)重?fù)p害可能性的，法院可作出為期3天的拘禁決定。

2．患者有權(quán)獲得律師幫助。

患者入院有權(quán)獲得律師代理，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)通知公共律師服務(wù)委員會(huì)（the Committee for Public Counsel Services，簡稱“CPCS”）為其指定代理人。CPCS接到通知后，應(yīng)第一時(shí)間為患者指定律師，律師應(yīng)在被任命后1個(gè)工作日內(nèi)會(huì)見患者，并為其提供相應(yīng)的法律援助。

3．短期拘禁的救濟(jì)：緊急聽證。

對(duì)于短期拘禁，患者或其代理人有合理理由認(rèn)為拘禁將導(dǎo)致入院程序的濫用或誤用，可向地區(qū)法院申請(qǐng)緊急聽證。除是應(yīng)患者或代理人的申請(qǐng)外，法院應(yīng)當(dāng)在收到申請(qǐng)的當(dāng)天或不遲于下一個(gè)工作日舉行聽證。

4．被短期拘禁者的出院程序。

任何患者可在3天屆滿后隨時(shí)出院，除非患者自愿繼續(xù)住院、精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主管根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第七條的規(guī)定向地區(qū)法院或未成年法庭提出拘禁申請(qǐng)時(shí)，才可以繼續(xù)拘禁該患者。此外，在為期3天的住院中，對(duì)于無須繼續(xù)接受治療的患者，主管可決定安排其出院。

（二）長期拘禁

長期拘禁適用于符合非自愿住院條件的精神病患者。長期拘禁由于需要較長時(shí)間限制和剝奪精神病患者的人身自由，因此必須經(jīng)過法院的聽證，在法院作出拘禁決定后，提出申請(qǐng)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才可以非自愿拘禁患者。

1．長期拘禁的啟動(dòng)。

精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主管認(rèn)為患者不住院將因精神疾病而具有造成嚴(yán)重?fù)p害可能性的，可向有管轄權(quán)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地的地區(qū)法院或未成年法庭申請(qǐng)拘禁，并將患者拘禁于該機(jī)構(gòu)。精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因存在以下情形時(shí)，可申請(qǐng)拘禁聽證：其一，附條件自愿入院患者表示在期滿后將出院，但精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主管認(rèn)為應(yīng)對(duì)其予以拘禁的，可在該患者入院治療的3天期滿前向地區(qū)法院提出拘禁申請(qǐng)；其二，對(duì)于為期3天的短期拘禁，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者符合非自愿住院條件應(yīng)接受住院治療的；其三，拘禁超過6個(gè)月，需申請(qǐng)延期拘禁的。

2．長期拘禁的聽證程序。

（1）舉行聽證的時(shí)限。

法院收到拘禁申請(qǐng)后，應(yīng)通知患者本人、其近親屬或監(jiān)護(hù)人并告知舉行聽證的日期。除延期拘禁的聽證、無受審能力被告和無刑事責(zé)任能力被告的拘禁應(yīng)在收到申請(qǐng)后14天內(nèi)舉行聽證外，其他任何人的拘禁聽證應(yīng)在收到申請(qǐng)后5天內(nèi)舉行，除非患者本人或其代理人申請(qǐng)延期。

（2）舉行聽證的地點(diǎn)。

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，民事拘禁的聽證可以在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)舉行，也可以在法院舉行。支持聽證在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)舉行的理由主要有二個(gè)：一是在醫(yī)院聽證能夠“避免法庭的嚴(yán)肅性和正式性”，[15]使患者對(duì)“法院恐怖環(huán)境”產(chǎn)生的焦慮和不信任降至最低，同時(shí)，也能最大程度地消除法院聽證可能給患者帶來恥辱感和污名；二是降低聽證的成本，在醫(yī)院舉行聽證“避免了組織轉(zhuǎn)移方面的問題，方便精神醫(yī)生和醫(yī)院職工出席聽證”，[16]避免了患者、醫(yī)生及專家證人等出席聽證的舟車勞頓。但反對(duì)者認(rèn)為，醫(yī)院聽證除非保持司法儀式貫穿于聽證的布置和實(shí)施，否則聽證可能看上去與治療場合相混淆；[17]在醫(yī)院聽證中，代理人、律師、法官、證人和醫(yī)院的各類人員圍坐在醫(yī)院的會(huì)議室，法庭的尊嚴(yán)幾乎蕩然無存，在此情形下，患者可能無法感受到司法的尊嚴(yán)和被認(rèn)真對(duì)待；此外，盡管醫(yī)院聽證可以降低患者和醫(yī)院方面的成本，但也不能忽視法院將整個(gè)法庭搬到醫(yī)院開庭所增加的司法成本。盡管如此，從實(shí)踐看，多數(shù)聽證都是在精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)舉行，這幾乎成為不成文的規(guī)則。

（3）患者有權(quán)獲得律師幫助。

在拘禁聽證中，患者有權(quán)獲得律師的幫助。除非已經(jīng)有代理人，否則法院應(yīng)在收到拘禁申請(qǐng)后及時(shí)通知CPCS為其指定律師。如果患者拒絕律師代理，法院應(yīng)判定其是否具有放棄的行為能力。如果不具備相應(yīng)的行為能力，或者他“不能在聽證中有效行使其權(quán)利”，則必須為其指定律師；如果患者拒絕被指定的律師，應(yīng)為其指定其他律師。律師應(yīng)第一時(shí)間與患者會(huì)見，并保證患者在與律師會(huì)見后得有2天以上的時(shí)間準(zhǔn)備聽證。

（4）聽證的舉行。

拘禁聽證即可在申請(qǐng)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，也可在法院內(nèi)舉行。在聽證中，患者及其代理人有權(quán)出席聽證。只有在患者或其代理人要求或特殊情況下，聽證方可缺席舉行。鑒于民事拘禁將嚴(yán)重剝奪人身自由，被告被賦予充分的、對(duì)抗式聽證的權(quán)利，包括陳述權(quán)、提交證據(jù)、申請(qǐng)證人出庭、對(duì)證人交叉詢問的權(quán)利以及不公開聽證權(quán)等。

（5）聽證的結(jié)果。

法院必須在聽證結(jié)束后10天內(nèi)作出判決。一旦法院作出民事拘禁的命令，申請(qǐng)人將被授權(quán)拘禁患者6個(gè)月。在期滿前，精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可向法院申請(qǐng)延期拘禁，經(jīng)聽證可延長1年。

3．拘禁上訴。

對(duì)于法院的民事拘禁命令，患者可通過兩個(gè)途徑提起上訴：一是根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第九條a款之規(guī)定，對(duì)于拘禁聽證、抗精神病藥物治療聽證、無受審能力聽證中出現(xiàn)的任何法律問題都可作為民事案件向地區(qū)法院上訴的部門（the appellate division of the district courts）提起上訴；二是根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第九條b款之規(guī)定，在拘禁期間，患者認(rèn)為其已不符合拘禁條件的，可向上訴法院申請(qǐng)出院。上訴法院在收到申請(qǐng)后，應(yīng)舉行聽證，經(jīng)聽證認(rèn)定患者不再患有精神疾病的、不住院不會(huì)具有造成嚴(yán)重?fù)p害可能性的、最近沒有反復(fù)實(shí)施自傷行為或攻擊行為的、或者可在其他機(jī)構(gòu)中接受治療的，法院應(yīng)命令釋放該人。嚴(yán)格意義上講，這種情形并不屬于“上訴”，而是在拘禁過程中的通過法律途徑尋求出院。

四、對(duì)馬薩諸塞州非自愿治療制度的評(píng)析

如同其他州的民事拘禁法，馬薩諸塞州的《精神衛(wèi)生法》對(duì)精神病患者的非自愿治療給予嚴(yán)格的實(shí)體和程序保護(hù)。盡管民事拘禁具有多重目標(biāo)，如治療疾病、維護(hù)患者健康和保護(hù)公眾安全等，[18]但這些目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)都需對(duì)政府侵犯個(gè)人自由這一訴求進(jìn)行限制。在人身自由、患者健康和公共利益的價(jià)值沖突中，立法的價(jià)值取向明顯傾向于患者本人的自由權(quán)利，這在馬薩諸塞州的民事拘禁制度中體現(xiàn)最為明顯。其一，非自愿治療的標(biāo)準(zhǔn)趨于嚴(yán)格。對(duì)于民事拘禁的條件，不少州除了采取普遍認(rèn)可的危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)之外，還將“嚴(yán)重殘疾”“需要治療”“不住院將導(dǎo)致狀況惡化”或“不能滿足自身基本需求”等作為非自愿治療的條件。馬薩諸塞州盡管在“嚴(yán)重?fù)p害可能性”要件中將“不能滿足基本需求”作為該要件的表現(xiàn)形式之一，但要求達(dá)到“十分嚴(yán)重”的危險(xiǎn)程度，從而縮小了該條件的適用空間。其二，民事拘禁實(shí)行司法化、對(duì)抗式的聽證程序，并賦予患者在拘禁程序中的對(duì)抗式聽證權(quán)利，包括代理權(quán)、辯護(hù)權(quán)、提交證據(jù)、申請(qǐng)證人出庭、質(zhì)證和對(duì)證人交叉詢問的權(quán)利等。法律正當(dāng)程序完全適用于民事拘禁聽證，并受正當(dāng)程序的嚴(yán)密保護(hù)。其三，民事拘禁采取刑事程序的標(biāo)準(zhǔn)，給予患者諸多刑事被告在刑事訴訟程序中的權(quán)利。例如，法院按規(guī)定要為貧困患者和沒有代理人的患者指定代理律師，對(duì)民事拘禁的認(rèn)定的證明標(biāo)準(zhǔn)采取刑事案件的“排除合理懷疑”標(biāo)準(zhǔn)等。其四，限制精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)短期拘禁和舉行聽證的期限，減少不受司法審查的拘禁時(shí)間。在2000年之前，不受法院審查的短期拘禁的期限為10天；2000年對(duì)《精神衛(wèi)生法》修改時(shí)將之減少為4天，而2004年則限定為3天。同樣，法院舉行聽證的期限也一度受到限制，由之前收到拘禁申請(qǐng)開始，在拘禁14天內(nèi)舉行聽證減少為4天，2004年又將之修改為5天。

嚴(yán)格的非自愿治療標(biāo)準(zhǔn)固然限制了政府干預(yù)個(gè)人自由的范圍，使非自愿治療僅限于具有危險(xiǎn)性的患者，而對(duì)于大量需要治療卻不具有危險(xiǎn)性的精神病患者因不符合非自愿治療的標(biāo)準(zhǔn)被排除在強(qiáng)制治療范圍之外，從而無法接受適當(dāng)?shù)闹委?。因此，?yán)格的非自愿治療標(biāo)準(zhǔn)最大的弊端是不利于精神病患者的治療和健康，而對(duì)患者過度的權(quán)利保護(hù)，很可能導(dǎo)致其“死于權(quán)利之上”。[19]對(duì)很多缺乏自知力而需要治療的患者而言，最迫切需要的或許是健康權(quán)而非人身自由；如果固守所謂的“自由權(quán)利至上”的理念，很可能犧牲患者的健康利益和有質(zhì)量的生活。因此，很多學(xué)者對(duì)嚴(yán)格的危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)提出了批評(píng)，改變單一的危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的呼聲日益強(qiáng)烈，其中最具代表性的是Stone教授所提出的“感謝”理論（"thank you"theory）。該理論認(rèn)為，對(duì)于缺乏自主決定能力的患者而言，最需要是的獲得治療，且能夠從治療中受益；在接受有效治療之后，患者將會(huì)感激非自愿拘禁。[20]根據(jù)這一理論，美國精神衛(wèi)生協(xié)會(huì)在其所制定的《民事拘禁示范法》中改變了以往的危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)，允許對(duì)因嚴(yán)重精神疾病導(dǎo)致功能障礙而無法作出治療決定的精神病患者采取非自愿治療。盡管這一做法并沒有完全為各州所接受，但也有一些州開始放寬民事拘禁的條件，如，擴(kuò)大“嚴(yán)重殘疾”（grave disability）外延，使之包含“狀況嚴(yán)重惡化”“不能照顧自己”等情形。

雖然司法化、對(duì)抗式的民事拘禁程序使精神病患者的正當(dāng)程序權(quán)利獲得充分的保障，從而最大程度地避免了非自愿治療的濫用和對(duì)人身自由的過度限制，但司法化、對(duì)抗式聽證的直接代價(jià)是對(duì)醫(yī)患之間的信賴關(guān)系的侵蝕——一旦精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向法院提出拘禁申請(qǐng)，醫(yī)患之間相互信賴的治療關(guān)系立即轉(zhuǎn)變?yōu)樵V訟上的對(duì)抗關(guān)系，兩者不僅無法在非自愿治療的目的上達(dá)成一致，相反還可能成為事實(shí)上的敵對(duì)關(guān)系。在訴訟中，代理人的介入固然增強(qiáng)了患者的對(duì)抗能力，但代理人的目標(biāo)顯然不是使患者獲得適當(dāng)?shù)闹委?，而是如何使患者獲得釋放出院，不管這是否符合患者的最大利益。因此，正當(dāng)程序權(quán)利的過分強(qiáng)調(diào)也可能不利于患者的治療和健康利益。事實(shí)上，在民事拘禁中醫(yī)患之間并不具有天然的對(duì)抗關(guān)系，至少就患者的治療和健康而言，雙方的目標(biāo)是一致的。因此，在民事拘禁程序中，醫(yī)生、法官、律師、患者及其家人應(yīng)共同合作達(dá)成共識(shí)，使需要治療的患者獲得治療，這也就是Carol Warren所提出的“共識(shí)”（common sense）模式；[21]因此，不少學(xué)者建議修改以刑事正當(dāng)程序?yàn)榉侗镜木薪绦驑?biāo)準(zhǔn)，擯棄對(duì)抗式聽證，限制正當(dāng)程序的要求和證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；[22]即便是在堅(jiān)持正當(dāng)程序權(quán)利基礎(chǔ)上，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的治療，并以此作為《精神衛(wèi)生法》改革的方向。[23]

我國《精神衛(wèi)生法》對(duì)精神病患者的非自愿治療也采取了單一的危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)，但何謂“傷害自身的危險(xiǎn)”和“傷害他人安全的危險(xiǎn)”，其界定卻是模糊不清的，例如,“傷害自身”除了自殺或自傷（自殘）之外，是否還包括不予住院將導(dǎo)致健康狀況嚴(yán)重惡化、嚴(yán)重失能導(dǎo)致生活不能自理和滿足基本需求、需要治療等情形?如果對(duì)“傷害自身”作狹隘的理解，是否會(huì)導(dǎo)致急需治療的精神病患者因不符合非自愿治療的條件而被排除在強(qiáng)制治療之外呢？同時(shí)，我國《精神衛(wèi)生法》武斷地將“對(duì)本人危險(xiǎn)”的精神病患者的非自愿治療的決定權(quán)交給了精神病患者的監(jiān)護(hù)人；而盡管在多數(shù)情況下，監(jiān)護(hù)人會(huì)本著為患者的最大利益行事，但也不排除監(jiān)護(hù)人出于各種考慮，拒絕同意應(yīng)當(dāng)接受非自愿治療的患者住院，在這種情況下精神病患者的健康利益又如何維護(hù)？

對(duì)我國《精神衛(wèi)生法》的批評(píng)之一是非自愿治療缺乏正當(dāng)程序的保護(hù)，沒有將“非自愿住院置于司法機(jī)制的監(jiān)督之下”。[24]在《精神衛(wèi)生法》的立法過程中，也有學(xué)者和人大常委會(huì)委員提出非自愿治療應(yīng)由法院決定。[25]無論出于精神病患者權(quán)利之保障，還是正當(dāng)程序理念之要求，上述主張都具有其內(nèi)在的合理性。當(dāng)我們?cè)跇?gòu)建美國式的司法化、對(duì)抗式的強(qiáng)制醫(yī)療程序時(shí)，有必要清醒地認(rèn)識(shí)到過度的程序規(guī)范可能帶來的消極影響，而美國的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)無疑值得我們借鑒。

[1]Garner,Bryan A.Black's Law Dictionary[M].6th ed. West Publishing Company，1990：p245.

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[24]楊承忻.第三只眼睛看中國精神衛(wèi)生法——司法精神病學(xué)的專業(yè)分析和建議［J］.中國醫(yī)院院長，2012,8(6):74-77.

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（責(zé)任編輯：黎志敏）

On the Involuntary Treatment System for Psychopaths in Massachusetts,USA

Chen Shaohui

In this article,the author introduces the involuntary treatment system for psychopaths in Massachusetts,USA,and examines its development,standards and procedures.Moreover,this paper analysies the defects and benefits of involuntary treatment system.

psychopath;involuntary treatment;Mental Health Law

本文系四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項(xiàng)資助項(xiàng)目“精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序研究”（項(xiàng)目編號(hào)：YF13-ZO2）的階段性成果。

陳紹輝，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院副教授。