強(qiáng)化胰島素治療在冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

余義文(綜述)，王 亮(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),呼和浩特 010000； 2.包頭市中心醫(yī)院心外科,內(nèi)蒙古 包頭 014000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)患者往往合并糖代謝異常，據(jù)中國心臟病調(diào)查——中國住院冠心病患者糖代謝異常研究顯示,中國冠心病住院患者糖尿病患病率為52.9%，糖調(diào)節(jié)異?；疾÷蕿?4.0%，總的糖代謝異?；疾÷蕿?6.9%[1]。30%～40%進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)的患者是糖尿病或有代謝綜合征的患者，并且這個比例會越來越高[2]。由于CABG中有多種應(yīng)激源，往往術(shù)中、術(shù)后會出現(xiàn)高血糖及大量炎性因子的釋放。高血糖(入院后隨機(jī)測定2次以上，其空腹血糖≥6.9 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，即可診斷為高血糖)可對機(jī)體產(chǎn)生顯著有害的作用，血糖增高可損害機(jī)體重要器官,影響臨床預(yù)后[3]。大量炎性因子可以引起全身炎性反應(yīng)綜合征，甚至可以引起急性呼吸窘迫綜合征及多器官功能衰竭，這是造成冠心病患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的重要原因[4]。而控制術(shù)后血糖可以顯著地減少術(shù)后炎性因子的釋放，因此控制血糖水平顯得尤為重要[5]。如何控制術(shù)后高血糖，將血糖控制在什么水平既可以改善預(yù)后又不引起其他并發(fā)癥是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的難題與挑戰(zhàn)。而強(qiáng)化胰島素治療的提出給人們控制高血糖帶來了新的曙光。

1 高血糖對心臟手術(shù)患者的不利影響

高血糖可加重手術(shù)機(jī)體的氧化應(yīng)激，加重全身炎癥反應(yīng)，與傷口愈合不良、術(shù)后感染、神經(jīng)功能障礙、多器官功能障礙綜合征及住院時間延長等有關(guān)，顯著增加患者院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率。許多學(xué)者曾研究過心臟手術(shù)高血糖的臨床意義。Szekely等[6]對5050例體外循環(huán)患者的研究顯示，血糖>16.7 mmol/L比血糖為13.9～16.7 mmo/L的患者病死率更高(4.2% vs 2.9%，P<0.05),指出早期血糖>13.9 mmo/L將會增加非糖尿病患者的住院病死率,更容易發(fā)生射血分?jǐn)?shù)降低、充血性心力衰竭、心源性休克、腎功能不全以及二次手術(shù)的風(fēng)險。Imran等[7]通過對CABG術(shù)前血糖研究指出，血糖>9.2 mmo/L其術(shù)后的并發(fā)癥及病死率將大大增加，術(shù)中、術(shù)后血糖波動變化也會增加CABG術(shù)后的發(fā)病率及病死率。Frisch等[8]研究心臟手術(shù)患者指出，高血糖是心臟手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡的獨(dú)立危險因素，血糖>12.2 mmo/L是血糖<12.2 mmo/L術(shù)后感染率的2.7倍(31.3% vs 11.5%)，血糖>5.6 mmo/L時，血糖每升高2.22 mmo/L術(shù)后感染將增加5.7%。因此，控制血糖對心臟手術(shù)患者的預(yù)后顯得尤為重要。

2 強(qiáng)化胰島素治療的提出及爭議

胰島素強(qiáng)化治療(intensive insulin therapy，IIT)就是根據(jù)患者補(bǔ)充的糖類及體力活動量，靈活調(diào)整胰島素劑量，采用每日多次(3～5次)皮下注射胰島素或胰島素泵治療，從而使糖血糖得到理想控制。van den Berghe等[9]指出,IIT(血糖目標(biāo)4.4～6.1 mmol/L)與常規(guī)胰島素治療(conventional insulin therapy，CIT)(血糖目標(biāo)10.0～11.0 mmol/L)比較結(jié)果顯示，IIT比CIT患者的病死率低，對所有患者相對和絕對病死率下降43.0%和34%，對住ICU>5 d的患者相對和絕對病死率降低48.0%和10.6%，還可以減少危重患者的相關(guān)并發(fā)癥。由于它對血糖控制的新認(rèn)識，IIT得到了推廣，并得到了國際上的認(rèn)可。

繼van den Berghe等[9]研究后，一系列的研究都很難復(fù)制van den Berghe等的研究結(jié)果，同時使用其方法增加了低血糖發(fā)生率。De La Rosa Gdel等[10]為了評價IIT能否減少綜合ICU患者病死率，將入選的504例患者隨機(jī)分為IIT組(血糖為4.4～6.1 mmol/L)和CIT療組(血糖為10.0～11.1 mmol/L)，得出IIT可增加低血糖的發(fā)生率,其他臨床預(yù)后沒有差異。2009年，F(xiàn)infer等[11]指出嚴(yán)格控制血糖將增加成人ICU的病死率，血糖≤10 mmol/L比血糖控制于4.4～6.1 mmol/L的患者病死率更低，IIT組90 d的病死率及低血糖發(fā)生率更高，同時指出對于成人危重病患者血糖不推薦控制在一個較低的水平。因此，尋找合適的血糖控制目標(biāo)也顯得非常關(guān)鍵。

3 強(qiáng)化胰島素在CABG中的應(yīng)用及爭議

強(qiáng)化胰島素治療可以改善CABG患者的預(yù)后，但是也會增加術(shù)后患者低血糖的發(fā)生。因此，國內(nèi)外學(xué)者對血糖控制水平有不同的目標(biāo)。McDonnell等[12]研究CABG術(shù)后血糖指出，將血糖控制在10 mmol/L以下，患者的ICU、機(jī)械通氣時間、心律失常、血液透析、病死率等并發(fā)癥將會大大降低，同時也可以降低低血糖的發(fā)生率。Gandhi等[13]對400例CABG患者分別行IIT(血糖為4.4～5.6 mmol/L)和CIT(血糖<11.1 mmol/L)，結(jié)果顯示兩組30 d的病死率，胸骨傷口感染率，腦卒中、心律失常腎功能不全、ICU及住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且IIT更易發(fā)生腦卒中及死亡。Butterworth等[14]對381例非糖尿病患者進(jìn)行隨機(jī)前瞻性研究，結(jié)果顯示當(dāng)血糖>11.1 mmol/L時術(shù)中嚴(yán)格控制血糖并不能提高非糖尿病患者的短期或長期的臨床效果。而國內(nèi)一些專家也曾研究IIT。高洪鋒等[15]認(rèn)為，CABG患者血糖控制在4.0～7.1 mmol/L比7.1～11 mmol/L更有利于術(shù)后的恢復(fù)。龔文輝等[16]研究老年CABG患者顯示,IIT組(血糖控制在4.4～6.1 mmol/L)術(shù)后的白細(xì)胞計數(shù)、呼吸道及切口感染率，術(shù)后惡性心律失常住院時間均CIT組(血糖控制在10～11.1 mmol/L)低。李靜等[17]指出，心臟手術(shù)圍術(shù)期IIT將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L和7.2～8.3 mmol/L均有利于術(shù)后心臟收縮功能的恢復(fù)，但將血糖控制≤8.3 mmol/L較血糖≤6.1 mmol/L更加安全。史載祥等[18]得出IIT組(血糖目標(biāo)4.4～8.3 mmol/L)與常規(guī)組(血糖目標(biāo)8.4～11.1 mmol/L)相比,IIT組的術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間和切口并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，術(shù)后住院時間、圍術(shù)期心臟事件及低血糖發(fā)生率有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

Lazar等[19]提出心臟外科血糖管理指南：所有接受心臟外科手術(shù)糖尿病患者應(yīng)從手術(shù)開始至術(shù)后24 h的胰島素輸注維持血糖≤10 mmol/L；當(dāng)非糖尿病患者體外循環(huán)手術(shù)過程中血糖>10 mmol/L時，可間斷給予胰島素使血糖<10 mmol/L，然而術(shù)后血糖持續(xù)>10 mmol/L時，經(jīng)采用IIT將血糖控制在10 mmol/L以下；不論患者是否有糖尿病血糖持續(xù)>10 mmol/L，均應(yīng)用IIT使他們在ICU的血糖<10 mmol/L；對于在ICU 3 d以上的患者，由于機(jī)械通氣，正性肌力藥物或者球囊反搏術(shù)的使用以及抗心律失常藥物、透析、血濾等應(yīng)用，應(yīng)該采用IIT使血糖≥8.3 mmol/L。

為了確定血糖控制的最佳水平，Lazar等[20]還進(jìn)行了前瞻性研究，將進(jìn)行冠狀動脈旁路移植的糖尿病患者分為5.0～6.7 mmol/L組和6.7～10 mmol/L組,結(jié)果顯示兩組3 d病死率、心肌梗死、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、胸部深部傷口感染以及心房顫動發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,更積極地控制血糖只會增加低血糖的發(fā)生率，但不影響其他臨床效果。Bhamidipati等[21]的研究也證實，血糖控制在6.7～10 mmol/L的行CABG的糖尿病患者術(shù)后發(fā)病率和病死率有所降低。但Magaji等[22]認(rèn)為將血糖控制在6.1～7.8 mmol/L能夠改善臨床預(yù)后且能夠降低低血糖的發(fā)生率。Kawahito等[23]采用持續(xù)血糖監(jiān)測，并應(yīng)用人工胰腺自動控制血糖的方法進(jìn)行心血管手術(shù)的IIT，未發(fā)現(xiàn)低血糖事件，但其所用設(shè)備價格昂貴，在臨床推廣應(yīng)用受到限制。因此，將CABG患者血糖控制在什么水平顯得尤為重要。

4 小 結(jié)

由于CABG患者往往糖代謝有異常，術(shù)中、術(shù)后會出現(xiàn)高血糖，圍術(shù)期血糖控制不佳將增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率及病死率，影響臨床預(yù)后。強(qiáng)化胰島素治療不僅能降低血糖，也可以改善臨床預(yù)后，但是過低地控制血糖，會增加低血糖的發(fā)生導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前理想的血糖水平仍有爭議，但使用強(qiáng)化胰島素治療維持血糖為6.1～10 mmol/L能降低CABG的發(fā)病率和病死率，降低傷口感染的發(fā)病率，減少住院天數(shù)，提高長期生存率。相信在醫(yī)務(wù)工作人員不斷的研究過程中，將來會找到更加合適的血糖控制目標(biāo)。

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