T組合復(fù)蘇器在新生兒重度窒息復(fù)蘇中的應(yīng)用

吳偉鋒 王宇 文紅蕾

新生兒重度窒息是嚴(yán)重威脅新生兒生命的主要原因。熟練掌握新生兒重度窒息復(fù)蘇復(fù)蘇方法，迅速建立有效的正壓通氣是搶救的關(guān)鍵。為探討T組合復(fù)蘇器在新生兒重度窒息復(fù)蘇中應(yīng)用的臨床效果，兒科自2009年使用T組合復(fù)蘇器（T-piece）用于新生兒重度窒息復(fù)蘇的搶救，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月-2012年10月佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院發(fā)生新生兒重度窒息的患者48例（男26例，女22例）。新生兒窒息按《兒科學(xué)》第七版的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[1]，出生后1 min Apgar 0～3分者為重度窒息。胎齡A組（38.1±2.9）周，B組（37.5±3.2）周，新生兒體重：A組（2.95±1.23）kg，B組（2.86±1.26）kg。新生兒重度窒息因素包括：胎兒宮內(nèi)窘迫17例，妊高癥11例，早產(chǎn)兒6例，巨大兒2例，高齡產(chǎn)婦2例，胎盤早剝4例，前置胎盤3例，胎兒發(fā)育遲緩3例。A、B兩組各有3例羊水混濁患兒進(jìn)行插胎糞吸引管吸引胎糞后再進(jìn)行人工通氣。兩組新生兒性別、胎齡、體重、窒息程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 復(fù)蘇小組到達(dá)分娩現(xiàn)場后迅速做好復(fù)蘇前準(zhǔn)備，詳細(xì)詢問胎齡、羊水情況、產(chǎn)前檢查及產(chǎn)婦及胎兒情況(包括胎動(dòng)、胎心率)。準(zhǔn)備好粘液吸管、血氧測定儀、新生兒喉鏡、氣管導(dǎo)管、自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊、T組合復(fù)蘇器等。檢查復(fù)蘇設(shè)備功能良好，藥品齊全?；純航?jīng)保暖、擺好體位、清理呼吸道、擦干羊水、觸覺刺激等初步復(fù)蘇處理，此步驟30 s內(nèi)完成。所有窒息患兒均進(jìn)行氣管插管，其中A組患兒予自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊正壓人工通氣。B組患兒予T組合復(fù)蘇器正壓人工通氣。自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊（接上氧流量5 L/min）進(jìn)行正壓人工呼吸。根據(jù)患兒胎齡及體重選擇適當(dāng)型號(hào)的面罩（有大、小兩種規(guī)格），正壓呼吸需要20～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒起初可用2～3次30～40 cmH2O，以后維持在20 cmH2O；通氣頻率40～60次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)。T組合復(fù)蘇器[預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓(PIP)22 cmH2O+、呼氣末正壓(PEEP)3 cmH2O]。通氣頻率：40～60次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)，操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入新生兒氣道。根據(jù)病情必要時(shí)進(jìn)行胸外按壓，應(yīng)用用腎上腺素、納洛酮、補(bǔ)堿、補(bǔ)充血容量等藥物。有效的人工呼吸表現(xiàn)為胸廓起伏對(duì)稱，聽診雙肺呼吸音一致，心率、膚色和肌張力、反應(yīng)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)自主呼吸音?；純航?jīng)皮氧飽和度＞88%及心率＞100次/min后，轉(zhuǎn)入新生兒治療。

1.3 觀察指標(biāo) 復(fù)蘇期間觀察并記錄新生兒出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分。患兒到新生兒室后立即采集動(dòng)脈血測血?dú)庾兓?，及時(shí)拍X線胸片了解肺部情況。主要觀察指標(biāo)：pH、PCO2、PO2、HCO3-、BE、SaO2(%)、氣漏發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒 Apgar評(píng)分兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組新生兒出生后1、5、10 min Apgar評(píng)分比較

2.2 兩組新生兒動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 兩組新生兒復(fù)蘇后動(dòng)脈血血?dú)夥治鲋衟H、PCO2、PO2、HCO3-、BE、SaO2(%)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治霰容^

2.3 兩組氣漏發(fā)生比較 胸片顯示A組發(fā)生2例（發(fā)生率8.3%），均發(fā)生在早產(chǎn)兒。B組發(fā)生0例（發(fā)生率0），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一，尤其是新生兒重度窒息嚴(yán)重威脅患兒的生命。新生兒重度窒息復(fù)蘇關(guān)鍵是迅速建立充分的正壓人工呼吸。我國于2004年4月啟動(dòng)了新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目，經(jīng)過多年的新法復(fù)蘇術(shù)，國內(nèi)新生兒窒息復(fù)蘇有明顯進(jìn)步。國外發(fā)達(dá)國家新生兒窒息發(fā)生率為0.1%～1%，新生兒窒息病死率已降至0.1‰。然而由于種種原因，我國新生兒窒息病死率仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于該數(shù)據(jù)[2]。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)蘇人員未能熟練掌握復(fù)蘇技能等原因，導(dǎo)致新生兒窒息復(fù)蘇搶救現(xiàn)狀仍較差[3]。

傳統(tǒng)的自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊因普及、簡便，在我國基層醫(yī)院廣泛使用，但因復(fù)蘇者主觀感覺、操作經(jīng)驗(yàn)各異，容易導(dǎo)致操作按壓力度不同，每次輸出的吸氣峰壓(PIP)存在很大差異，而且按壓頻率不能精確控制等，嚴(yán)重影響復(fù)蘇效果。它雖然有安全閥，但開始加壓瞬間壓力往往超過35 cmH2O。新生兒重度窒息復(fù)蘇發(fā)生后，首先由復(fù)蘇經(jīng)驗(yàn)少的產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員使用自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊進(jìn)行復(fù)蘇，因精神高度緊張，不能正確把握復(fù)蘇囊按壓程度，如復(fù)蘇囊輸出壓力過大易造成氣漏損傷。本研究2例氣漏均是在早產(chǎn)兒復(fù)蘇中發(fā)生，所以對(duì)于早產(chǎn)兒及尤易發(fā)。另外，自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊不能提供PEEP，不能保持呼吸末肺泡的擴(kuò)張，不利于患有肺透明膜病的早產(chǎn)兒復(fù)蘇。

T組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的正壓通氣裝置。應(yīng)用于新生兒和早產(chǎn)兒正壓人工呼吸。國內(nèi)醫(yī)院配備T組合復(fù)蘇器不多，特別是基層醫(yī)院。美國心臟協(xié)會(huì)、美國兒科協(xié)會(huì)認(rèn)為T組合復(fù)蘇器有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）壓力一致；（2）吸氣峰壓(PIP)、呼氣末正壓（PEEP）的有效控制；（3）操作者不因操作皮囊而疲勞；（4）可靠的給氧；（5）操作者的經(jīng)驗(yàn)、訓(xùn)練、注意力和疲倦程度都不會(huì)影響輸出的壓力；（6）恒定一致和精確的PEEP能協(xié)助嬰兒在被轉(zhuǎn)運(yùn)的途中或在更換呼吸機(jī)管道的時(shí)候進(jìn)行呼吸。T組合復(fù)蘇器最大優(yōu)點(diǎn)是能根據(jù)需要精確地調(diào)節(jié)、保持恒定一致的 PIP、PEEP[4]，復(fù)蘇時(shí)輸出的壓力準(zhǔn)確可靠，有效減少或避免氣漏的發(fā)生。有資料表明，使用自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊正壓通氣后氣漏發(fā)生率高于T組合復(fù)蘇器，差異有顯著性(P＜0.05)[5]。王強(qiáng)等[6]報(bào)道，轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒時(shí)用T組合復(fù)蘇器進(jìn)行面罩加壓給氧及經(jīng)氣管插管人工輔助通氣，能夠達(dá)到自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊同樣的效果，而且氣漏的發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，T組合復(fù)蘇器能很好解決使用自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊存在的不足。本研究使用T組合復(fù)蘇器復(fù)蘇組未出現(xiàn)氣漏情況，顯示在保證新生兒重度窒息復(fù)蘇效果的同時(shí)能明顯減少或避免氣漏出現(xiàn)，適合各級(jí)醫(yī)院使用；尤其適合于缺乏經(jīng)驗(yàn)的年輕的新生兒科醫(yī)生、護(hù)士或產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士應(yīng)用于緊迫的新生兒重度窒息復(fù)蘇現(xiàn)場。

[1]沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：98.

[2]楊琳琳，楊杰，黃水清，等.新生兒新法復(fù)蘇技術(shù)推廣方法五年總結(jié)[J].中華全科醫(yī)師雜志，2003，2（5）：285-287.

[3]張?jiān)屏?，蘆春愛.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新生兒窒息復(fù)蘇搶救現(xiàn)狀[J].中國婦幼保健，2008，23(15)：2188.

[4]Hussey SG,Ryan CA,Murphy BP.Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004,89:490-493.

[5]王麗慧，王素梅.T組合復(fù)蘇器在新生兒窒息現(xiàn)場復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18(1)：72-73.

[6]王強(qiáng)，周翔，丁剛，等.T-組合復(fù)蘇器在新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用[J].中國新生兒科雜志，2008，23(1)：43-44.