國外醫(yī)患溝通模式對我國和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建的啟示

侯勝田 王海星

北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京，100029

醫(yī)患溝通是醫(yī)療活動的重要環(huán)節(jié)之一，在醫(yī)療實踐中有效地開展醫(yī)患溝通既能增進醫(yī)患信任，也能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。國外學(xué)者歷來重視醫(yī)患溝通的相關(guān)研究，在該領(lǐng)域進行了長期、深入的探索。其中，對于醫(yī)患溝通模式的研究成為重要的研究方向之一。醫(yī)患溝通模式是醫(yī)患溝通研究與實踐的指南，主要包含對醫(yī)患溝通階段的劃分、醫(yī)患溝通目標(biāo)的描述及醫(yī)患溝通策略的提出。

現(xiàn)通過對相關(guān)文獻的回顧，對目前廣泛使用的7種醫(yī)患溝通模式進行評述，分析不同模式間的異同與現(xiàn)有模式的局限性，研究結(jié)果為構(gòu)建適用于我國醫(yī)療服務(wù)情景的醫(yī)患溝通模式提供了借鑒。

1 國外醫(yī)患溝通模式概述

目前，國外學(xué)者提出的醫(yī)患溝通模式主要有E4模式(E4 Model)、三功能模式(Three Function Model/Brown Interview Checklist)、SEGUE框架(SEGUE Framework)、卡爾加里－劍橋觀察指南(The Calgary－Cambridge Observation Guide)、以患者為中心的臨床策略(Patient－Centered Clinical Method)、四習(xí)慣模式(The Four－Habits Model)及 Macy模式(Macy Model)［1－2］。

1.1 E4 模式

E4模式由Keller提出，長期以來診療過程被認為是簡單的發(fā)現(xiàn)(Find it)－修正(Fix it)過程。而該模式認為，醫(yī)生與患者在接觸過程中除治療疾病外，還需要予以患者心理上的關(guān)懷。E4模式糾正了原有醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)生的診療方式，突出了醫(yī)患溝通在診斷治療中的重要作用。

E4溝通模式包含 Engage、Empathize、Educate和Enlist 4要素［3］。其中Engage是指醫(yī)生與患者建立醫(yī)患聯(lián)系、使患者融入醫(yī)患溝通的過程。這一過程中，醫(yī)生要設(shè)法使患者融入醫(yī)患溝通當(dāng)中，要引導(dǎo)患者向醫(yī)師傳遞與自身疾病有關(guān)的信息，通過溝通獲悉患者對治療過程的期望及目標(biāo)。完成該環(huán)節(jié)的溝通技巧包括:詢問開放式問題、對患者的傾訴做出積極合理的反應(yīng)及良好的時間管理。

在Empathize階段，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)細致體察患者的感受，融入患者的角色并通過營造氛圍使患者感受到醫(yī)生對他們的重視。在此階段醫(yī)生使用的溝通策略與方法主要有:在溝通中使用身體語言、注重傾聽而非記錄、消除醫(yī)生與患者之間的溝通障礙。

E4模式的第3階段為Educate，此時醫(yī)生通過評估患者的醫(yī)藥知識背景，對患者開展健康教育包括向患者傳遞與疾病治療有關(guān)的知識、糾正患者對于自身疾病的認知偏差、回答患者關(guān)于自身疾病的問題等。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)通過該環(huán)節(jié)的溝通，使患者獲得與自身疾病治療有關(guān)的正確、充足的信息。

E4模式的最后環(huán)節(jié)為Enlist，指醫(yī)生應(yīng)當(dāng)通過溝通與患者商定治療方案并配合治療。包括與患者協(xié)商治療方案、使患者服從醫(yī)囑、接受治療。該階段醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在溝通中對患者進行有效地鼓勵，了解患者在治療過程中的困難與障礙并及時排除。

1.2 三功能模式

三功能溝通模式由Novack提出，概括了3階段的醫(yī)患溝通技巧即建立醫(yī)患關(guān)系、評估患者問題、管理患者問題。在建立關(guān)系階段，醫(yī)生應(yīng)以尊敬與同情的態(tài)度對待患者，拉近醫(yī)患距離建立醫(yī)患信任，切勿急于進入診斷過程;評估患者問題階段，醫(yī)生可通過語言與非語言的溝通方式掌握患者病情及治療需要;管理患者問題，要求醫(yī)生對癥施治，保證患者能夠遵從醫(yī)囑參與治療。

Brown訪談列表在三功能模式的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。該列表將醫(yī)患溝通中的32種溝通行為劃分為5個領(lǐng)域:啟動溝通、探索問題、進一步引導(dǎo)、關(guān)系技能和溝通結(jié)束。醫(yī)生可根據(jù)需要選擇性地采用列表中的方法與策略指導(dǎo)醫(yī)患溝通的開展。該訪談列表要求醫(yī)生見到患者時要問候、握手并自我介紹，以積極的態(tài)度感染患者，營造愉快的溝通氛圍。列表中提到醫(yī)生在問診時不能一次性提出一個以上的問題，而要給患者足夠的時間敘述病情，同時醫(yī)生要給予適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，以便充分表現(xiàn)醫(yī)生對患者的尊重。

1.3 SEGUE 框架

Makoul提出了SEGUE溝通模式，該模式將醫(yī)患溝通分為建立溝通、信息收集、信息提供、評估患者以及結(jié)束溝通5個環(huán)節(jié)，共25個小項。此模式包含的醫(yī)患溝通策略較為寬泛，為醫(yī)患溝通的開展提供了基本框架。如SEGUE模式提出，在準(zhǔn)備階段醫(yī)生要有禮貌地稱呼患者，說明此次問診的理由和流程;信息收集階段，醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)患者講述其健康問題，系統(tǒng)掌握患者的病史、病情及疾病的影響因素等，包括患者的生活水平、社會關(guān)系、生活壓力，幫助挖掘疾病的危險因素;在信息提供階段，醫(yī)生應(yīng)細致解釋診斷的理論依據(jù)及診斷結(jié)果，并鼓勵患者提問;評估患者階段，醫(yī)生需注意與患者的換位思考，為患者提供心理上的疏導(dǎo);最后，結(jié)束問診時醫(yī)生需補充詢問患者是否還有其他需要。

SEGUE模式主要用于測評醫(yī)患溝通技能，也可用于指導(dǎo)醫(yī)患溝通過程。該模式采用二分法的模式測評在溝通過程中醫(yī)生是否完成了某項溝通任務(wù)。實踐證明SEGUE模式具有良好的內(nèi)部一致性及實用性。

1.4 卡爾加里－劍橋觀察指南

卡爾加里－劍橋觀察指南由英國學(xué)者Kurtz提出，該溝通模式包括了7個一級指標(biāo)，即開始談話、收集病人信息、保證談話的邏輯性、建立友好關(guān)系、解釋病情和診療計劃、結(jié)束談話、回答病人問題。以上7個指標(biāo)通過18個二級指標(biāo)和71個三級指標(biāo)進一步展開［4］。溝通之初醫(yī)生應(yīng)當(dāng)初步與患者建立關(guān)系、確認患者就診的原因;在信息收集階段，醫(yī)生需進一步探究患者的病因，充分了解患者的治療期望;診療過程中，醫(yī)生應(yīng)采用眼神、表情、動作等非語言溝通方式發(fā)展友善互信的醫(yī)患關(guān)系，并基于患者病情做出合理解釋，幫助患者理解病情，共同決策治療方案達成治療協(xié)議。

卡爾加里－劍橋觀察指南匯集了臨床溝通中的多種溝通技能，簡潔易懂，并且其測評結(jié)果容易記錄，非常適合醫(yī)學(xué)生的臨床溝通實踐。將該指南引入我國的醫(yī)患溝通培訓(xùn)當(dāng)中，有望提高醫(yī)護人員及患者對溝通的滿意度。

1.5 以患者為中心的臨床策略

Stewart提出的以患者為中心的臨床策略也是應(yīng)用較為廣泛的醫(yī)患溝通模式。該溝通模式由6部分構(gòu)成，即獲得患者的疾病體驗、了解患者、發(fā)現(xiàn)共同點、融入預(yù)防措施與健康促進、加強醫(yī)患關(guān)系等。同其他溝通模式類似，該模式強調(diào)整個治療過程需要醫(yī)生與患者充分交流。

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中一個重要的基本原則是尊重，以人為本、尊重生命也是醫(yī)患交流過程中的突出特征［5］。以患者為中心的臨床策略更加符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求，強調(diào)醫(yī)生應(yīng)多加關(guān)注患者的感受并進行引導(dǎo)，盡量消除患者的恐懼與擔(dān)憂。該模式在考慮治療疾病技能的同時還關(guān)注了醫(yī)生在健康促進和疾病預(yù)防方面的技能，因此經(jīng)常被應(yīng)用于家庭醫(yī)學(xué)中的醫(yī)患交流。Epstein研究顯示，以患者為中心的溝通策略雖然延長了診斷時間，但卻能有效地減少診斷的費用，因此受到廣大患者的青睞［6］。另有研究顯示，秉承以患者為中心的理念優(yōu)化服務(wù)態(tài)度也是加強醫(yī)院管理、推動醫(yī)院發(fā)展的重要方式［7］。

1.6 四習(xí)慣模式

Frankel提出了四習(xí)慣模式。該模式將醫(yī)患溝通分為接診、獲取患者信息、施以同理心、結(jié)束應(yīng)診4個階段。該模式描述了13項溝通技能，每項技能下又提出了若干溝通技巧和方法，并且對每階段的溝通效果進行了預(yù)測，幫助醫(yī)生理解不同溝通技巧的作用［8］。研究顯示，該溝通模式具有較高的信度和效度。

與其他模式相比四習(xí)慣模式提出了具體的醫(yī)患溝通技巧。如在接診階段，醫(yī)生應(yīng)按以下順序進行開放式提問“今天哪里不舒服?”、“我了解您是××不舒服，可以再說詳細點嗎?”、“我們下面要做一個檢查，您看以××的方式是否可以?”此外，四習(xí)慣模式還強調(diào)將移情作用融入治療過程，指導(dǎo)醫(yī)生在獲取患者的病情信息外，更多關(guān)注患者參與治療的心理感受。

1.7 Macy模式

為了把醫(yī)患溝通教育引入課堂，Lipkin發(fā)起了Macy Initiative in Health Communication的項目，共有3所高校參與了此課程設(shè)計。最初學(xué)者們設(shè)計了臨床醫(yī)患溝通的總體框架，主要包含3項核心技能，分別為:建立溝通、會診、健康教育。Macy模式就是在以上3項技能的框架下，根據(jù)高校實際教學(xué)需要補充完善而形成的，后發(fā)展成為臨床醫(yī)生通用的醫(yī)患溝通指南。

Macy模式將醫(yī)患溝通過程列為8個環(huán)節(jié):溝通準(zhǔn)備、開始溝通、信息收集、患者評估、醫(yī)患交流、患者教育、協(xié)商與計劃、溝通結(jié)束。該模式對每個環(huán)節(jié)醫(yī)生應(yīng)掌握的溝通技巧做了具體設(shè)計，如在信息收集環(huán)節(jié)醫(yī)生先以開放式提問了解患者就醫(yī)的原因，引導(dǎo)患者傾訴并認真傾聽，然后再以封閉式提問判斷患者主要的癥狀及治療需要。Macy模式還歸納了8項貫穿醫(yī)患溝通過程的基礎(chǔ)技能，可概括為醫(yī)生在溝通過程中需注重建立信任關(guān)系并控制整體流程［9］。

2 現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式評述

2.1 現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式間的聯(lián)系

現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式間的聯(lián)系表現(xiàn)在以下3個方面:①結(jié)構(gòu)相似，均為分層次多階段溝通。以上7種溝通模式以分層次、多階段溝通為主要特點，每種模式根據(jù)需要分為3－8個層次不等。如三功能模式提出建立關(guān)系、評估患者問題、管理患者問題3個層面，而Macy模式將醫(yī)患溝通分為8個環(huán)節(jié)。其余溝通模式以5階段的設(shè)計居多。完整的醫(yī)患溝通以5階段或6階段設(shè)計較為合理。此種設(shè)計既可避免過程過多造成的冗余，又可保證溝通過程的完整、流暢。②以建立關(guān)系為溝通目標(biāo)，注重達成醫(yī)患互信。為了建立醫(yī)患間的互信關(guān)系，營造融洽的治療氛圍，現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式提倡在正式開始診療前，醫(yī)生應(yīng)避免直入疾病主題，而要對患者進行禮貌的問候。上述7種模式均對診療前建立關(guān)系做出相應(yīng)規(guī)范。如E4模式的Engage階段就是使患者融入醫(yī)患溝通的過程，SEGUE框架則在建立溝通階段指導(dǎo)醫(yī)生要注重問候、握手、關(guān)門等細節(jié)，以消除患者緊張情緒。③溝通策略相似，充分給予患者話語權(quán)?，F(xiàn)有醫(yī)患溝通模式鼓勵醫(yī)患共同協(xié)商討論，推廣指導(dǎo)－合作型的醫(yī)患關(guān)系模式，使患者變被動為主動?，F(xiàn)有醫(yī)患溝通模式中多處涉及醫(yī)生應(yīng)如何進行開放式提問，并且指導(dǎo)醫(yī)生如何傾聽，如何引導(dǎo)患者訴說病情。如以患者為中心的臨床策略就是醫(yī)患共同參與的典型模式，該模式特別重視患者的融入和參與，每一環(huán)節(jié)都充分賦予患者話語權(quán)，將診斷與治療過程建立在平等的醫(yī)患關(guān)系之上。

2.2 現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式間的區(qū)別

現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式間的區(qū)別具體體現(xiàn)為兩個方面:首先評價標(biāo)準(zhǔn)不同，定性評價與定量評價相結(jié)合。在溝通效果評價方面，不同溝通模式擁有不同的評價標(biāo)準(zhǔn)。如使用SEGUE框架評價醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，對于溝通內(nèi)容項，只要出現(xiàn)就計1分，對于溝通技巧項，只要沒出現(xiàn)就不給分，最終得分高的學(xué)生的溝通能力優(yōu)于得分低的學(xué)生。又如，卡爾加里－劍橋觀察指南采用9分法評分標(biāo)準(zhǔn)和詳盡的評分參考標(biāo)準(zhǔn)。對于表現(xiàn)在7分以下的同學(xué)也為其今后改進提出了相應(yīng)措施。對于其他非計分的溝通模式，如以患者為中心的臨床策略、Macy模式，其設(shè)計目的是梳理醫(yī)患溝通流程、建立溝通框架，較少作為評價量表，因此其評價標(biāo)準(zhǔn)以定性評價為主。其次主要適用范圍各有側(cè)重。各種量表的主要適用范圍也有差異。Macy模式在醫(yī)學(xué)生教育方面更為專業(yè);以患者為中心的臨床策略側(cè)重于全科醫(yī)生的醫(yī)患溝通培訓(xùn);卡爾加里－劍橋觀察指南和SEGUE框架則較為通用，既可以用于醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的培訓(xùn)工作，又能夠作為溝通效果的評價工具。

3 現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式研究的局限性

雖然現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式為醫(yī)生提供了明確的溝通指南，但是受臨床科室復(fù)雜性以及醫(yī)療形勢變化等因素的影響，現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式不能完全適應(yīng)目前的溝通需要，此種不適應(yīng)首先表現(xiàn)為特殊科室的溝通模式研究相對缺乏［10］。臨床工作中如婦科、皮膚性病科、腫瘤科、兒科等科室，由于涉及信息較為敏感或病人情況較為特殊，醫(yī)生的溝通方式需進行調(diào)整。目前，現(xiàn)有溝通模式對特殊科室的溝通技能研究較少，醫(yī)患溝通模式忽視了治療前和治療后的溝通。完整的醫(yī)患溝通模式不應(yīng)僅限于院內(nèi)溝通，合理有效地院外溝通是完善醫(yī)療服務(wù)、提升治療效果、獲得患者就醫(yī)滿意度與忠誠度的必要途徑［10］。然而，現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式忽視了對治療前后的溝通研究。另外，在網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)充分發(fā)展的背景下，考慮在微博、視頻網(wǎng)站等社交媒體平臺上展開醫(yī)患溝通，也是建立未來醫(yī)患溝通模式的熱點與重點?，F(xiàn)有研究缺少適用于中國醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的溝通模式，我國的醫(yī)患關(guān)系正處于利益沖突加劇和發(fā)展不穩(wěn)定、不平衡的特殊時期［12－13］。現(xiàn)階段醫(yī)療資源相對短缺且分布不合理，醫(yī)生工作負荷重、服務(wù)態(tài)度欠佳，使醫(yī)患溝通的開展受到阻礙。相比之下國外醫(yī)患關(guān)系管理具有完整的體制和制度規(guī)范保障，醫(yī)患關(guān)系處在比較穩(wěn)定的狀態(tài)，國外現(xiàn)有醫(yī)患溝通模式并不完全適用于我國的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境［14］。針對我國醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的溝通模式的研究仍然處于缺失狀態(tài)。未來研究中研制適應(yīng)于中國醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的溝通模式將成為研究的重點和難點。

4 結(jié)論

提高醫(yī)務(wù)人員溝通技能是緩解緊張醫(yī)患關(guān)系的重要途徑，醫(yī)患溝通模式研究不僅有助于使醫(yī)務(wù)人員深入認識醫(yī)患溝通的作用、機理和策略，而且有助于規(guī)范醫(yī)生的溝通行為、提升溝通效率。相關(guān)量表的研制還為測評醫(yī)患溝通效果提供了科學(xué)依據(jù)，彌補了醫(yī)患溝通測評方法缺失的不足，為改進溝通方法、促進溝通教育創(chuàng)造條件?，F(xiàn)有主要醫(yī)患溝通模式在結(jié)構(gòu)和內(nèi)容上均存在聯(lián)系，但是在應(yīng)用目的、評價標(biāo)準(zhǔn)等方面也存在一定的差異。醫(yī)患溝通模式的推廣應(yīng)用，受到醫(yī)療服務(wù)情景復(fù)雜性及環(huán)境差異等因素的影響。在借鑒現(xiàn)有國外流行模式基礎(chǔ)上研究開發(fā)適用于中國醫(yī)療服務(wù)情景的醫(yī)患溝通模式是當(dāng)務(wù)之急。因此，在后續(xù)的研究中，可以著重開展中國情境下的醫(yī)患溝通模式研究，嘗試設(shè)計符合中國醫(yī)療服務(wù)情景的醫(yī)患溝通模式，開發(fā)不同用途的醫(yī)患溝通測評量表，同時研究社交媒體在醫(yī)患溝通實踐中的應(yīng)用，探討提升醫(yī)患溝通質(zhì)量的有效方法。

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