基于logistic分析的心腦合病痰瘀互結(jié)證診斷探索*

袁東超李艷娟張 哲張會(huì)永肖 蕾齊文誠吳 瑾孔德昭楊關(guān)林△

基于logistic分析的心腦合病痰瘀互結(jié)證診斷探索*

袁東超1李艷娟2張 哲3張會(huì)永3肖 蕾3齊文誠3吳 瑾3孔德昭3楊關(guān)林1△

目的探討心腦合病痰瘀互結(jié)證的診斷。方法基于心腦合病橫斷面調(diào)查資料，以其中的369例痰瘀互結(jié)證及非痰非瘀證患者為研究對(duì)象，運(yùn)用頻數(shù)、卡方檢驗(yàn)、logistic回歸等方法對(duì)癥狀信息進(jìn)行篩選，篩選后的癥狀運(yùn)用logistic判別建立心腦合病痰瘀互結(jié)證判別函數(shù)，并對(duì)函數(shù)的判別效果予以評(píng)價(jià)。結(jié)果338項(xiàng)癥狀經(jīng)篩選后共有12項(xiàng)進(jìn)入logistic回歸，按OR值排序依次為滑脈、胸刺痛、頭重如裹、舌苔膩、頭暈昏沉、舌下絡(luò)脈迂曲、失眠、腰膝酸軟、舌色紅、口臭、耳鳴如蟬、舌色淡紅，由此建立logistic判別函數(shù)Y，當(dāng)Y≥0時(shí)即診斷為痰瘀互結(jié)證。將此函數(shù)回帶至檢驗(yàn)樣本，其判別準(zhǔn)確性及真實(shí)性均呈現(xiàn)較好態(tài)勢。結(jié)論本研究建立的判別函數(shù)所涵蓋的癥狀信息與臨床吻合度較高，可用于臨床心腦合病痰瘀互結(jié)證的診斷參考。

心腦合病 痰瘀互結(jié)證 診斷 logistic回歸 logistic判別

在我國，冠心病和腦卒中是居于首位的致死性和致殘性疾病，每年約有260萬人死于心腦血管疾病，平均每13秒就有1人因此死亡［1］。冠心病合并腦卒中是心腦合病［2］的常見類型，隨著冠心病和腦卒中的高發(fā)，心腦合病在臨床上也越發(fā)多見，臨床實(shí)踐迫切要求我們對(duì)其進(jìn)行研究。辨證論治是中醫(yī)的精髓，然而國內(nèi)對(duì)心腦合病辨證規(guī)律的研究較少，更沒有統(tǒng)一的辨證規(guī)范。課題組982例心腦合病橫斷面調(diào)查資料［3］顯示，痰瘀是其重要的病理因素，痰瘀互結(jié)證是其常見證型。橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)地反映了患者的病情，那么是否可以通過對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討心腦合病痰瘀互結(jié)證的辨證診斷呢？基于這樣的想法，本研究對(duì)橫斷面調(diào)查中369例痰瘀互結(jié)證及非痰非瘀證（證名中既不含痰亦不含瘀者）患者的癥狀（包括體征）信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以篩選痰瘀互結(jié)證的相關(guān)的癥狀、建立用于預(yù)測痰瘀互結(jié)證的判別函數(shù)，以期為臨床中醫(yī)證型診斷及辨證規(guī)范的建立提供參考。

資料與方法

1.資料

2009年5月-2010年7月課題組對(duì)就診于全國11家三甲醫(yī)院的982例心腦合?。ü谛牟⌒慕g痛合并動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死）患者進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，采集的信息包括人口學(xué)資料、病史、相關(guān)危險(xiǎn)因素、體格檢查、發(fā)病節(jié)氣及病因、證候診斷及癥狀信息等。課題組前期研究結(jié)果［3-4］顯示，心腦合病癥狀信息經(jīng)規(guī)范后為338項(xiàng)，其中望診133項(xiàng)，聞診27項(xiàng)，問診149項(xiàng)，脈診29項(xiàng)；痰瘀互結(jié)證160例，非痰非瘀證209例。本研究的研究對(duì)象即為此369例痰瘀互結(jié)證及非痰非瘀證患者信息。

2.方法

心腦合病癥狀信息共338項(xiàng)，本研究通過以下方法篩選痰瘀互結(jié)證相關(guān)癥狀：①頻數(shù)法。刪除369例中出現(xiàn)頻率小于10%的癥狀信息，因?yàn)轭l數(shù)可以在一定程度上反映癥狀的重要程度，如果出現(xiàn)頻數(shù)過低，表明此癥狀臨床并不常見，很難用于診斷；②卡方檢驗(yàn)。對(duì)經(jīng)頻數(shù)法篩選出的癥狀進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以刪除組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的癥狀（P≥0.05），這些癥狀在痰瘀互結(jié)證與非痰非瘀證中沒有很好的區(qū)分度，故將之刪除；③logistic回歸。對(duì)經(jīng)卡方檢驗(yàn)篩選出的癥狀行l(wèi)ogistic回歸，以多元統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)癥狀做進(jìn)一步的綜合篩選。

試驗(yàn)流程如圖1所示。

3.統(tǒng)計(jì)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0，對(duì)兩組的一般資料及癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分別采用頻數(shù)、頻率、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，頻數(shù)法、卡方檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸進(jìn)行癥狀篩選，logistic判別建立痰瘀互結(jié)證判別函數(shù)，并以敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性似然比、陰性似然比、約登指數(shù)及ROC曲線對(duì)函數(shù)的判別結(jié)果給予評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

1.一般資料

兩組患者性別、年齡、病程、病史等一般資料情況詳見表1。由于橫斷面調(diào)查中腦病的納入標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)病2～8周，而心病病程并無限制，故心腦合病中腦病程明顯短于心病病程。

表1 一般資料情況

2.癥狀篩選

心腦合病全部癥狀信息為338項(xiàng)。采用頻數(shù)法共刪除癥狀188項(xiàng)，剩余的150項(xiàng)采用卡方檢驗(yàn)刪除P≥0.05的癥狀79項(xiàng)，篩選得到P＜0.05的癥狀信息71項(xiàng)。以經(jīng)卡方檢驗(yàn)篩選出的71項(xiàng)癥狀為自變量，以是否為痰瘀互結(jié)證（痰瘀互結(jié)證Y＝1，非痰非瘀證Y＝0）為因變量，選用向前步進(jìn)（條件）法，進(jìn)入概率為0.05，剔除概率為0.10，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸。結(jié)果顯示：整體模型顯著性檢驗(yàn)（χ2＝313.93，P＝0.000，達(dá)到顯著水平；相關(guān)性檢驗(yàn)Cox-SnellR2＝0.573，NagelkerkeR2＝0.768，表明自變量與因變量有中等強(qiáng)度的相關(guān)；Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)（χ2值＝8.174，P＝0.417），表明回歸模型擬合優(yōu)度非常理想。進(jìn)入模型的變量共12項(xiàng)（結(jié)果詳見表2）。

表2 進(jìn)入logistic回歸的變量

3.logistic判別

以進(jìn)入logistic回歸的12項(xiàng)癥狀建立logistic判別函數(shù)：Y＝-1.466-2.198×舌色淡紅-1.110×舌色紅＋1.001×舌下絡(luò)脈迂曲＋1.367×舌苔膩-1.438×口臭＋1.369×頭重如裹＋1.137×頭暈昏沉-1.012×腰膝酸軟-1.594×耳鳴如蟬＋2.204×胸刺痛-0.805×失眠＋2.705×滑脈。計(jì)算兩組369例判別函數(shù)Y的值，如果Y≥0，即判為痰瘀互結(jié)證，反之則判為非痰非瘀證。其判別分類結(jié)果詳見表3。此判別函數(shù)的敏感度（Se）＝86.88%，特異度（Sp）＝89.95%，準(zhǔn)確度＝88.6%，陽性似然比＝8.64，陰性似然比＝0.15，約登指數(shù)＝76.83%。

表3 判別分類結(jié)果

以Y值為檢驗(yàn)變量，是否為痰瘀互結(jié)證為狀態(tài)變量，1-Sp為橫坐標(biāo)，Se為縱坐標(biāo)，建立ROC曲線。曲線下面積為0.958，判別函數(shù)曲線離診斷機(jī)會(huì)線很遠(yuǎn)（見圖2）。

圖2 判別函數(shù)的ROC曲線

討 論

國內(nèi)學(xué)者分別對(duì)冠心病和腦卒中的辨證規(guī)律進(jìn)行了比較深入的研究，其研究結(jié)果顯示，痰瘀在兩病的發(fā)病中占有不可或缺、越發(fā)重要的地位［5-6］，對(duì)痰瘀證特征的研究也屢見不鮮［7-9］。然而，臨床中冠心病與腦卒中往往合并存在［9-10］，但國內(nèi)對(duì)心腦合病辨證規(guī)律的研究尚未得到足夠的重視，心腦合病更無統(tǒng)一的辨證規(guī)范。針對(duì)這樣的現(xiàn)狀，課題組進(jìn)行了心腦合病的橫斷面調(diào)查，調(diào)查結(jié)果［3］顯示，心腦合病患者中痰瘀互結(jié)證占16.29%，位列證型榜首，是心腦合病的常見證型，這與目前冠心病、腦卒中的研究結(jié)果有高度的一致性。既然心腦合病的痰瘀互結(jié)證如此常見，那其診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？很遺憾，目前并無的統(tǒng)一行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，故本研究基于橫斷面調(diào)查資料，嘗試運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法探討心腦合病痰瘀互結(jié)證的診斷。

二分類logistic回歸用于兩類判別時(shí)稱為logistic判別，選用logistic判別建立心腦合病痰瘀互結(jié)證判別函數(shù)主要是由研究目的和資料類型決定的，logistic判別可用于判別是否為痰瘀互結(jié)證，且對(duì)資料分布無前提要求［11］，本研究的自變量（癥狀）與應(yīng)變量（是否為痰瘀互結(jié)證）均為二分類變量，故選用logistic判別這一多元統(tǒng)計(jì)分析方法。OR值可以在一定程度上反映癥狀的重要程度，判別函數(shù)中各癥狀前的系數(shù)即是OR的對(duì)數(shù)值，因此亦可反映該項(xiàng)癥狀的重要度。logistic判別函數(shù)中12項(xiàng)癥狀按其系數(shù)排序依次為滑脈、胸刺痛、頭重如裹、舌苔膩、頭暈昏沉、舌下絡(luò)脈迂曲、失眠、腰膝酸軟、舌色紅、口臭、耳鳴如蟬、舌色淡紅，其中前六項(xiàng)癥狀的系數(shù)大于0，與痰瘀互結(jié)證呈正相關(guān)。這12項(xiàng)癥狀與臨床實(shí)際基本吻合，其中滑脈、舌苔膩、胸刺痛與曹麗［7］運(yùn)用因子分析結(jié)合聚類分析得出的冠心病痰瘀互結(jié)證癥狀信息相同，此外曹麗的研究尚有肢體困重、體胖、澀脈等9項(xiàng)癥狀。李林［8］等研究結(jié)果表明，冠心病痰瘀互阻證主要表現(xiàn)為在舌象、脈象上與非痰非瘀證之間存在明顯差異，而本研究得到的12項(xiàng)癥狀中5項(xiàng)為舌脈象信息，舌脈信息占的比重也比較大。

研究建立的判別函數(shù)回帶到原數(shù)據(jù)進(jìn)行判別效果的評(píng)價(jià)，其判別敏感度為86.88%，特異度為89.95%，準(zhǔn)確度為88.6%，曲線下面積為0.958，表明判別的準(zhǔn)確性較好；陽性似然比為8.64，陰性似然比為0.15，約登指數(shù)為76.83%，表明判別的真實(shí)性較好。故以此函數(shù)式判別心腦合病痰瘀互結(jié)證有一定的可行性，可為醫(yī)生臨床診斷給予參考。然本研究建立的判別函數(shù)并未應(yīng)用于前瞻性心腦合病痰瘀互結(jié)證的判別診斷，尚有待于采集心腦合病患者數(shù)據(jù)，以檢驗(yàn)此判別函數(shù)用于前瞻性試驗(yàn)的判別效果。另外，本試驗(yàn)僅基于橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)采用幾種統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)心腦合病痰瘀互結(jié)證的診斷進(jìn)行探索性研究，心腦合病痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立尚有待于進(jìn)一步的深入研究。

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

*：科技部公益性行業(yè)科研專項(xiàng)心腦合病辨證規(guī)律的研究（No.200807061）

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)（110847）；

2.沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院；

3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

△通訊作者：楊關(guān)林，E-mail：yangguanlin945＠163.com