甲狀腺癌病人平均住院日影響因素分析

陳 龍馬 利何文英△陳萬(wàn)軍賈改珍

甲狀腺癌病人平均住院日影響因素分析

陳 龍1馬 利2何文英2△陳萬(wàn)軍3賈改珍4

目的研究影響甲狀腺癌平均住院日的各種因素，從而提出當(dāng)前醫(yī)院縮短住院日的可行途徑。方法從山東省腫瘤醫(yī)院采集甲狀腺癌病例393例基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，采用軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果甲狀腺癌病人單因素分析顯示：性別、年齡、是否手術(shù)、入院科室、付費(fèi)方式與甲狀腺癌病人的住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多重線性回歸發(fā)現(xiàn)影響甲狀腺癌病人住院日的主要因素按標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)大小依次為：是否手術(shù)、入院科室和轉(zhuǎn)科次數(shù)。結(jié)論積極控制影響平均住院日的因素，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量。

甲狀腺癌 平均住院日 影響因素

甲狀腺癌大約占所有癌癥的1%，在地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫流行區(qū)，甲狀腺癌特別是低分化甲狀腺癌的發(fā)病率也很高［1］。據(jù)國(guó)際癌癥學(xué)會(huì)資料統(tǒng)計(jì)，各國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增加。近年來(lái)，不為人關(guān)注的甲狀腺癌發(fā)病率在中國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，其發(fā)病率已是十年前的三倍多。因此，分析甲狀腺癌平均住院日的影響因素，對(duì)合理開(kāi)發(fā)、利用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不必要的浪費(fèi)，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)和制定醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理策略具有重要意義［2］。

資料與方法

1.資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于山東省腫瘤醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)。收集2009年1月至2011年2月收治的甲狀腺癌患者393例，男118例、女275例。收集的主要內(nèi)容包括：①甲狀腺癌患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，主要是指患者的性別、年齡、種族、婚姻狀況等。②甲狀腺癌患者職業(yè)狀況，是否在職。③甲狀腺癌患者的付費(fèi)方式（醫(yī)保、免費(fèi)、公費(fèi)、包干、自費(fèi)、減費(fèi)等）。④甲狀腺癌患者在醫(yī)院的狀況：是否出現(xiàn)感染或并發(fā)癥以及住院天數(shù)。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法

按統(tǒng)一量表進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。數(shù)據(jù)用SPSS17.0、SAS8.2軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)、多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)和多元線性回歸分析，取P入＝0.05，P剔＝0.05的標(biāo)準(zhǔn)篩選自變量。

結(jié) 果

1.甲狀腺癌患者住院日的單因素分析

（1）患者的性別

經(jīng)Mann-Whitney U兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)可知，男性甲狀腺癌患者住院日的平均秩次為218.97，女性患者住院日的平均秩次為187.57.Mann-Whitney U統(tǒng)計(jì)量為13632.5，W ilcoxon W統(tǒng)計(jì)量為51582.5，兩者的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量完全一致，為Z＝-2.519，P＝0.012（雙側(cè)）。結(jié)果顯示不同性別甲狀腺癌患者的住院日差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性患者的平均住院日要高于女性患者4.33天。

（2）患者的年齡

經(jīng)Kruskal Wallis H多組秩和檢驗(yàn)，χ2＝11.179，P＝0.011。結(jié)果顯示年齡對(duì)甲狀腺癌患者的平均住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年人組的平均住院日最長(zhǎng)，其次分別是中年組、青壯年組和青少年組。

（3）患者的手術(shù)情況

經(jīng)Mann-Whitney U兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，有手術(shù)的甲狀腺癌患者住院日的平均秩次為207.55，沒(méi)有手術(shù)患者住院日的平均秩次為164.81；Mann-Whitney U統(tǒng)計(jì)量為11233.5，W ilcoxon W統(tǒng)計(jì)量為15986.5；結(jié)果顯示是否手術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者的平均住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-3.226，P＝0.001）；有手術(shù)的患者的患者的住院日要比沒(méi)有手術(shù)的患者的住院日的短6.5天。

（4）患者的入院科室

經(jīng)KruskalWallis H多組秩和檢驗(yàn)，放療科甲狀腺癌患者住院日的平均秩次為232.14，內(nèi)科患者住院日的平均秩次為159.27。外科患者的平均住院日秩次196.71。結(jié)果顯示入院科室對(duì)甲狀腺癌患者的平均住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.125，P＜0.05），見(jiàn)表1。

（5）患者的付費(fèi)方式

經(jīng)KruskalWallis H多組秩和檢驗(yàn)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲狀腺癌患者住院日的平均秩次為218.24，新農(nóng)合患者住院日的平均秩次為206.31，市職工醫(yī)保患者的平均住院日秩次為132.67。結(jié)果顯示付費(fèi)方式對(duì)甲狀腺癌患者的平均住院日差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝18.09，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 入院科室與甲狀腺癌患者平均住院日的關(guān)系

表2 付費(fèi)方式與甲狀腺癌患者平均住院日的關(guān)系

2.甲狀腺癌患者住院日多因素分析

（1）多重線性回歸分析變量說(shuō)明

甲狀腺癌患者住院日的多因素分析變量賦值說(shuō)明，見(jiàn)表3。

（2）甲狀腺癌病人多元逐步回歸結(jié)果

以住院日為應(yīng)變量，對(duì)各因素進(jìn)行多元逐步回歸結(jié)果顯示，共篩選出了4個(gè)對(duì)甲狀腺癌患者住院日有顯著影響的因素，分別是轉(zhuǎn)科次數(shù)、是否手術(shù)、入院科室，見(jiàn)表4。

由上表4，可以得出甲狀腺癌患者的平均住院日回歸方程為：

結(jié)果顯示：模型的F值為161.77，P＜0.0001，說(shuō)明模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表4可見(jiàn)X7的值大于X8和X12，說(shuō)明轉(zhuǎn)科次數(shù)對(duì)甲狀腺癌患者的住院日影響大于是否手術(shù)和入院科室，而是否手術(shù)和入院科室的作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)可以看出，X7符號(hào)為正號(hào)，說(shuō)明轉(zhuǎn)科次數(shù)的增加會(huì)增加甲狀腺癌的住院日，而X8和X12的符號(hào)為負(fù)號(hào)，說(shuō)明手術(shù)和入院時(shí)在外科可以減少甲狀腺癌的住院日。

表3 指標(biāo)的含義及取值說(shuō)明

表4 甲狀腺癌患者住院日影響因素多因素分析表

討論與建議

本研究采用了病歷回顧的方法，選擇了治療和服務(wù)方案比較明確的甲狀腺癌進(jìn)行研究，利用存檔的醫(yī)療文件收集信息，滿足了分析要求。同時(shí)，這種疾病：（1）在當(dāng)?shù)厥浅Ｒ?jiàn)病，有大量的病例，有代表性，所得結(jié)論比較典型；（2）治療措施、轉(zhuǎn)歸明確，保證了治療的差異不是由于治療措施不確定造成的。

1.甲狀腺癌住院日影響因素分析

影響甲狀腺癌住院日的因素很多，有可控因素和不可控因素［3］。可控因素中也有醫(yī)院自身無(wú)法解決而需社會(huì)共同參與的，如醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，建立與健全醫(yī)療保障制度等，兩種因素在一定條件下可以轉(zhuǎn)化?？煽匾蛩刂饕冈\斷、治療、檢查等臨床疾病特征、醫(yī)院管理及患者因素，不可控因素主要指年齡、性別、職業(yè)、費(fèi)用支付方式等社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征?？刂萍谞钕侔┗颊咂骄≡喝罩饕獜目煽匾蛩厝胧郑⒎e極促進(jìn)不可控因素向可控因素轉(zhuǎn)化，如提高技術(shù)勞務(wù)比重等。針對(duì)影響甲狀腺癌患者住院日的影響因素分析如下：

（1）社會(huì)學(xué)因素

社會(huì)學(xué)因素，主要有以下幾方面：

首先，醫(yī)療保障制度，一般來(lái)說(shuō)，公費(fèi)醫(yī)療患者的平均住院日要高于自費(fèi)患者［4］。根據(jù)醫(yī)療政策規(guī)定，住院起付線以上部分醫(yī)保承擔(dān)80%～90%，其余部分由單位和個(gè)人承擔(dān)。由于個(gè)人承擔(dān)比例偏低，患者滯留床位的現(xiàn)象就會(huì)時(shí)有發(fā)生；現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)保對(duì)一些藥物的使用只限于住院期間才能報(bào)銷(xiāo)，因而客觀上會(huì)促使病人想方設(shè)法住院以用好藥和進(jìn)口藥。這些政策影響，勢(shì)必會(huì)延長(zhǎng)醫(yī)保病人的平均住院日。這說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)支付方式對(duì)醫(yī)院的診療和護(hù)理行為具有影響［5］。

其次，在患者的社會(huì)屬性中，一般年齡大者平均住院日長(zhǎng)［6］，說(shuō)明隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的平均住院日增長(zhǎng)，這是由于隨著年齡的增加，患病的嚴(yán)重程度增加，而機(jī)體的康復(fù)能力減弱，因此醫(yī)院應(yīng)對(duì)此類(lèi)病人加以關(guān)注。

再次，性別的不同，對(duì)甲狀腺癌病人住院日的影響顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這可能是因?yàn)樵谥袊?guó)男性在當(dāng)代中國(guó)的地位比較高，如果出現(xiàn)什么疾病的話一定會(huì)徹底治療；也可能是因?yàn)榕缘募膊』謴?fù)能力比男性要好，就其原因還有待進(jìn)一步研究。

（2）病人分布范圍很廣，外地病人居多

所調(diào)查的山東省腫瘤醫(yī)院輻射范圍較大，涵蓋了山東的全部，還有河北、河南、安徽、江蘇的小部。醫(yī)院位于濟(jì)南市，外地患者占大部分，這是因?yàn)榛颊咧修r(nóng)民占絕大多數(shù)，他們的就醫(yī)不用顧忌是否是自己的定點(diǎn)醫(yī)院，而一些事業(yè)單位或國(guó)家工作人員都有自己?jiǎn)挝坏尼t(yī)療定點(diǎn)單位，只有在定點(diǎn)醫(yī)院才能享受醫(yī)保的待遇，這樣限制了他們的外出就醫(yī)。再就是醫(yī)院的床位費(fèi)較低，多數(shù)患者不愿在門(mén)診做各項(xiàng)檢查，愿意先入院再做檢查、等待手術(shù)或治療。

（3）患者方面的因素

通過(guò)本次研究，發(fā)現(xiàn)患者的種族、婚姻狀況、職業(yè)對(duì)甲狀腺癌病人的平均住院日無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而患者的性別、年齡對(duì)甲狀腺癌病人的平均住院日的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次在醫(yī)院研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患方的影響因素主要表現(xiàn)在：患者及家屬對(duì)病情不放心，主動(dòng)要求延長(zhǎng)住院時(shí)間；病人選醫(yī)生，即病人指定主刀醫(yī)生，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)；還有一些病人具有迷信的思想，需要做手術(shù)時(shí)還要找一些風(fēng)水先生看日子，推遲手術(shù)的日期，延長(zhǎng)術(shù)前住院日，擾亂醫(yī)院的手術(shù)安排。醫(yī)保病人住院期間夸大不適主訴、要求全身檢查等等往往導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。

2.對(duì)策與建議

通過(guò)本次研究，我們認(rèn)為縮短單病種平均住院日的對(duì)策是：

（1）改善醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制，增加衛(wèi)生投入。醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償主要包括政府補(bǔ)助和業(yè)務(wù)收入兩大部分，并以業(yè)務(wù)收入為主體。而醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中以診療服務(wù)費(fèi)、檢查費(fèi)和藥費(fèi)為主。要控制藥費(fèi)上揚(yáng)過(guò)快的問(wèn)題，絕不僅僅是控制藥費(fèi)占業(yè)務(wù)收入的比值就能解決，如果盲目考評(píng)，必然會(huì)導(dǎo)致檢查費(fèi)等的激長(zhǎng)。要真正解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，首先是政府增加對(duì)衛(wèi)生的投入，增加其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的補(bǔ)償比例，為保證基本醫(yī)療服務(wù)提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)外歷史經(jīng)驗(yàn)均已表明，只有使政府財(cái)政投入在衛(wèi)生總費(fèi)用中保持相當(dāng)高的比例，才能對(duì)抑制衛(wèi)生總費(fèi)用的攀升起到實(shí)質(zhì)性的宏觀調(diào)控作用［7］。

（2）近一步改革醫(yī)療制度?，F(xiàn)行醫(yī)療管理制度主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度等。進(jìn)一步改革醫(yī)療制度是對(duì)醫(yī)療患者的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)項(xiàng)目進(jìn)行控制，在醫(yī)院成本核算盈虧分析時(shí)將自費(fèi)患者與公費(fèi)患者區(qū)分開(kāi)來(lái)，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療部分按效率指標(biāo)控制盈余提成，可以協(xié)助公費(fèi)醫(yī)療改革的合理化，消除自、公費(fèi)病人的住院日差異。

（3）在全民逐步建立醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下，當(dāng)?shù)貞?yīng)根據(jù)不同特征建立以DRGs為基礎(chǔ)的支付體系。醫(yī)療保險(xiǎn)第三方如人力資源與社會(huì)保障局，通過(guò)引入疾病診斷相關(guān)組（DRGs）作為醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)方式來(lái)約束醫(yī)院的費(fèi)用，促使醫(yī)院采用臨床路徑，從而降低平均住院天數(shù)。

（4）醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)質(zhì)量控制，進(jìn)一步查找影響平均住院日的不合理流程。通過(guò)多學(xué)科合作確定診治方案，建立合理的臨床路徑，避免因收治不合適科室、頻繁轉(zhuǎn)診而增加住院日。

（5）建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，急診、非急診收支雖在住院日沒(méi)有差異，但在付出的勞動(dòng)強(qiáng)度及服務(wù)存在差異，如采用床日費(fèi)用支付方式應(yīng)考慮該因素。分析發(fā)現(xiàn)有無(wú)并發(fā)癥對(duì)甲狀腺癌患者的平均住院日差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不符合實(shí)際情況，提示該院的病案管理或醫(yī)療質(zhì)量管理存在缺陷，有待進(jìn)一步分析。

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（責(zé)任編輯：劉 壯）

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系（832003）

2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（832003）

3.山東省腫瘤醫(yī)院（250117）

4.濱州醫(yī)學(xué)院（264003）

△通信作者：馬利，E-mail：mali7273＠aliyun.com