體外膜肺氧合在肺動脈血栓內膜剝脫術圍術期的應用

關 明，邢家林，楊曉芳，謝海秀，杜中濤，江 瑜，江春景，楊 峰，侯曉彤

·臨床研究·

體外膜肺氧合在肺動脈血栓內膜剝脫術圍術期的應用

關 明，邢家林，楊曉芳，謝海秀，杜中濤，江 瑜，江春景，楊 峰，侯曉彤

目的 探討體外膜肺氧合（ECMO）在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者行血栓內膜剝脫術（PTE）中的應用。方法 回顧性分析安貞醫(yī)院自2008年9月至2014年1月，因PTE術后不能順利脫離體外循環(huán)（CPB）或出現(xiàn)PTE術后相關并發(fā)癥而應用ECMO輔助治療的7例患者，均采用靜脈－動脈ECMO模式進行支持，以患者生存和死亡結果將其分為兩組?；仡櫡治鲞@些患者的臨床資料，以及輔助原因，輔助相關并發(fā)癥等。結果 7例患者中成功脫機6例，存活4例，死亡3例。結論 對PTE術后伴有嚴重并發(fā)癥或PTE術后脫機困難的危重癥患者，應用ECMO治療有一定的臨床價值。

體外膜肺氧合；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；肺動脈內膜剝脫術

2008年9月至2014年1月我院對7例行肺動脈血栓內膜剝脫術（pulmonary thromboendarterecto?my，PTE）的患者圍術期應用體外膜肺氧合（extra?corporeal membrane oxygenation，ECMO）進行輔助治療。其中6例患者成功脫機，4例患者存活出院，效果較為滿意，現(xiàn)將相關資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 7例患者中男性5例，女性2例；年齡19～59（46±13.9）歲；體重50～75（60.3±9.05）kg。7例均因PTE術中、術后出現(xiàn)缺血再灌注損傷、肺動脈高壓危象、右心衰行ECMO輔助支持，其中2例安置ECMO后脫離體外循環(huán)（cardiopulmonary by?pass，CPB），4例CPB結束后于手術室安置ECMO，1例返回監(jiān)護室后安置ECMO支持。

1.2 ECMO方法 7例患者使用MAQUET 2050或者MEDTRONIC CB1Q91R6套包，ECMO環(huán)路均使用勃脈力復方電解質液預充。7例患者均采用靜脈－動脈（V－A）ECMO模式輔助，股靜脈－股動脈插管。其中5例患者切開股動、靜脈直視下插管建立ECMO，這5例患者同時安置遠端灌注管；另2例患者經(jīng)皮穿刺插管建立ECMO輔助。ECMO一旦建立，調整呼吸機參數(shù)，使肺處于一種“休息”狀態(tài)，避免高壓力和高氧對肺的損傷。同時調整血管活性藥物的應用。ECMO支持期間流量范圍在40～80 ml／（kg·min），維持連續(xù)監(jiān)測靜脈血氧飽和度在65%以上，膜肺吸入氧濃度在40%～80%之間，氣體流量根據(jù)血氣結果調整，治療期間給予適當肝素抗凝，使得全血激活凝固時間（ACT）維持在180～220 s之間。常規(guī)給予抗生素預防感染。治療期間每天拍胸片、超聲心動觀察插管位置及心肺功能恢復情況，按時行血氣、血常規(guī)、生化、凝血功能、游離血紅蛋白、膠體滲透壓、ACT等檢查以便指導治療。ECMO治療過程中，密切觀察置管側下肢血流情況。隨著ECMO的持續(xù)支持，患者的心肺功能得到恢復，逐漸降低ECMO流量，如生命體征平穩(wěn)，各項監(jiān)測指標滿意，輔助流量占全流量的20%～30%左右時，可試停ECMO，試停1～2 h內生命體征及血流動力學穩(wěn)定，可拔除插管，進行血管修補。

1.3 資料處理及統(tǒng)計學方法 對7例患者依據(jù)存活和死亡結果將其分為兩組，對其一般資料、ECMO輔助前后患者的狀況、ECMO時間以及并發(fā)癥等進行分析比較。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 ECMO結果 患者的臨床資料見表1。7例PTE術后接受ECMO支持治療的患者中ECMO輔助時間為20～143（75.7±52.77）h。6例（85.7%）成功脫離ECMO輔助。其中4例（57.1%）康復出院，3例死亡。存活組與死亡組相比較，術前肺動脈壓力、肺血管阻力、心功能及CPB、ECMO時間等無顯著性差異。3例死亡患者中2例因肺缺血再灌注損傷及肺高壓危象安裝ECMO，其中1例脫機后手術意外死亡，1例因多臟器衰竭脫機后死亡；1例患者因手術部位及插管處出血，二次開胸止血過程中循環(huán)難以維持未脫機死亡。

2.2 ECMO期間的并發(fā)癥 7例患者中無機器并發(fā)癥，出血和滲血3例（42.9%）、腎功能不全2例（28.6%）、下肢血管并發(fā)癥2例（28.6%）、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例（14.3%）、感染1例（14.3%）。詳見表2。

3 討 論

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thrombo?embolic pulmonary hypertension，CTEPH）是嚴重威脅患者健康的疾病，發(fā)生率雖然較低，但預后很差，若無有效的干預，患者多逐漸死于難治性右心衰。平均肺動脈壓＞50 mm Hg的CTEPH患者2～3年的生存率僅為30%～50%［1－4］。近年來隨著醫(yī)療水平的不斷提高，PTE可基本治愈慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，通過手術可以移除血栓及機化的內膜使其恢復灌注，減輕右心負荷，避免發(fā)生繼發(fā)性的血管病［5－7］。絕大多數(shù)患者在術后可以很快康復，大部分患者術后4～5天可出院。

PTE術后常見的并發(fā)癥有術后殘余肺動脈高壓和肺的缺血再灌注損傷。其中肺動脈高壓又可分為兩型。一型為持續(xù)肺動脈高壓，主要是由于手術剝離不徹底或者繼發(fā)性肺小血管病變導致。1／3以上圍術期死亡和近1／2的遠期死亡是因為術后持續(xù)性肺動脈高壓［8］。第二型為反應性肺動脈高壓，表現(xiàn)為術后肺動脈壓和肺血管阻力暫時性升高，甚至超過術前水平，但通常在72 h內可恢復?？紤]與肺缺血再灌注損傷、手術刺激肺血管、CPB時血管收縮介質釋放及暫時性的血管內皮細胞功能障礙有關。它也可引起右心衰及灌注肺［9］。肺的再灌注損傷是PTE手術后另一種嚴重的并發(fā)癥。主要病理生理特征為肺充血、出血、肺泡內及間質水腫、肺血管內微血栓形成以及肺纖維化［10］。大多數(shù)情況下，給予長時間的低潮氣量呼氣末正壓機械通氣、反比呼吸等是可以得到很好的療效的，但是針對具有嚴重的術后并發(fā)癥的危重患者，療效很差。

表1 PTE術后CMO患者的臨床資料（±s）

表1 PTE術后CMO患者的臨床資料（±s）

因素 總人數(shù)（n＝7） 存活（n＝4） 死亡（n＝3） P值年齡（歲） 46±13.9 39 56 0.176性別（男） 5 2 3術前肺動脈收縮壓（mm Hg） 96.1±9.08 92.7±11.2 100.7±2.5 0.061術后肺動脈收縮壓（mm Hg） 72.7±10.34 68.0±11.2 79.0±5.3 0.456術前肺血管阻力（dyn.s.cm－5） 1052.6±62.01 1055.5±68.4 1048.7±66.9 0.819術前左室射血分數(shù)（%） 66.9±10.34 63.0±6.1 72.0±14.0 0.086 ECMO時間（h） 75.7±52.77 59.3±32.4 97.7±74.2 0.076呼吸機時間（h） 104.3±45.23 105.7±23.4 102.3±72.8 0.114 ICU時間（h） 129±34.5 121.5±37.8 139.0±34.1 0.918 CPB時間（h） 244.6±65.15 262.5±71.6 220.6±59.5 0.848阻斷時間（h） 86.1±17.94 89.3±24.2 82.0±6.2 0.03停循環(huán)時間（min） 29.7±12.21 32.0±16.7 26.7±2.3 0.49住院時間（d） 30.3±13.01 35.8±15.3 23.0±4.4 0.1脫離ECMO（例） 6 4 2

表2 ECMO期間并發(fā)癥（例）

術中、術后出現(xiàn)肺動脈高壓危象和缺血再灌注損傷，處理不當死亡率極高。隨著ECMO技術設備的革新和臨床經(jīng)驗的積累，國內應用ECMO進行呼吸或循環(huán)輔助支持治療逐漸增多。ECMO作為一種有效的心肺支持治療手段，可對這類危重患者提供臨時支持，幫助他們改善缺氧、減少呼吸機相關的肺損傷，給肺內各組織細胞修復的機會，使肺臟得以充分的休息［11－13］。Thistlethwaite等人研究表明，PTE術后再灌注損傷繼發(fā)可逆性呼吸衰竭時，在傳統(tǒng)治療無效的情況下，應用靜脈－靜脈（V－V）ECMO是一種很好的治療選擇［14］。Pretorius等人也報道了應用ECMO成功控制了PTE術后致命的肺出血［15］。Marius及同事在對127例PTE術后需行ECMO治療的患者進行回顧分析比較后得出與PTE術后不需要行ECMO治療的患者相比，其血流動力學更加不穩(wěn)定，肺動脈壓更高，PTE術后伴有嚴重心肺功能衰竭的患者給予及早應用V－A ECMO支持治療成為挽救生命的一個重要方法［16］。這些研究均表明，EC?MO的輔助支持可以提高危重癥患者的存活率。

本研究7例患者中6例成功脫機，脫機率85.7%。本組數(shù)據(jù)資料表明，ECMO作為一種輔助支持治療方法，PTE術后出現(xiàn)暫時性肺動脈高壓和再灌注損傷的患者應用ECMO輔助后，生命體征及實驗室指標均能逐漸恢復，有效改善組織灌注與低氧血癥，降低呼吸機參數(shù)、減少血管活性藥物應用，使心肺得到較好的“休息”，以便心肺功能更好的恢復。7例患者中，4例存活出院，3例院內死亡。3例死亡患者中1例因PTE術后不能成功脫離CPB而轉為ECMO輔助，術后無法有效止血，加之長時間的手術消耗了大量的凝血因子，出現(xiàn)嚴重的凝血功能障礙；ECMO輔助期間需要常規(guī)肝素抗凝，可能會加重其出血，使得其應用ECMO的效果欠佳。1例患者雖脫離EC?MO輔助，但最終因術后多臟器功能衰竭死亡，分析考慮與拖延了決定應用ECMO輔助的時間，造成組織器官缺血缺氧嚴重有關，所以掌握好ECMO的應用時機，可以提高ECMO支持治療效果。

總之，ECMO在PTE術后肺動脈高壓、肺缺血再灌注損傷中的應用效果較好。V－A ECMO可以有效的減輕右心衰對整個體循環(huán)造成的不良影響，增加全身血容量。靜脈血繞過肺動脈，降低肺動脈壓，避免血流經(jīng)過破損的血管系統(tǒng)，減少肺出血的可能性。相比V－V ECMO只能提供呼吸支持，V－A ECMO能降低肺血管大出血的可能性，在PTE圍術期有一定的應用價值。

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Extracorporeal membrane oxygenation applications in pulmonary thromboen?darterectomy

Guan Ming，Xing Jia－lin，Yang Xiao－fang，Xie Hai－xiu，Du Zhong－tao，Jiang Yu，Jiang Chun－jing，Yang Feng，Hou Xiao－tong
Department of Extracorporeal Circulation，Center for Cardiac Intensive Care，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

Xing Jia－lin，Email：xingjl＠163.com

Objective To study the use of extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）for the patients with chronic throm?boembolic pulmonary hypertension（CTEPH）after pulmonary thromboendarterectomy（PTE）.Methods An retrospective study of seven patients with CTEPH supported with venoarterial ECMO after PTE due to unsuccessfully wean from cardiopulmonary bypass（CPB）or relative postoperative complications in Anzhen hospital between September 2008 and January 2014 was performed.Patients were divided into two groups in accordance with the main outcome of survival or death.The clinical features，basic characteristic，ap?plication reason，duration of ECMO and complications of patients were analyzed.Results 6 of the 7 patients successfully weaned from ECMO.4 patients survived to hospital discharge and 3 patients died.Conclusion For critically patients after PTE complicated with se?rious complications or could not weaned from CPB，ECMO can be an alternative and effective therapy.

Extracorporeal membrane oxygenation；Chronic thromboembolic pulmonary hypertension；Pulmonary thromboen?darterectomy

2014?02?20）

2014?03?15）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.07

100029北京，首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心，體外循環(huán)及機械輔助科

邢家林，Email：xingjl＠163.com