心臟術(shù)后體外膜肺氧合早期拔管患者危險因素預測

李呈龍，王 紅，周 曄，王曉存，王 濱，羅志敏，萬久賀，侯曉彤，賈 明

·臨床研究·

心臟術(shù)后體外膜肺氧合早期拔管患者危險因素預測

李呈龍，王 紅，周 曄，王曉存，王 濱，羅志敏，萬久賀，侯曉彤，賈 明

目的 心臟術(shù)后體外膜肺氧合（ECMO）支持患者可在撤除ECMO前拔除氣管插管，本研究將評估此類患者二次氣管插管、住院期間死亡的危險因素。方法 2011年1月至2013年12月共197例成人心臟術(shù)后患者應用ECMO輔助，其中40例符合早期拔除氣管插管標準，統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行危險因素分析。結(jié)果 40例ECMO撤機前拔除氣管插管的患者中，男性30例，年齡（53±12）歲。拔管前平均左室射血分數(shù)（43.1±13.7）%，血清乳酸濃度（2.2±1.3）mmol／L，序貫器官衰竭評估（SOFA）評分（8.5±1.9）分。38例患者均于拔除氣管插管后1 d內(nèi)開始自主飲食，36例患者成功撤除ECMO輔助，8例患者因心功能衰竭、二次手術(shù)等原因二次氣管插管。并發(fā)癥包括多臟器衰竭6例、感染6例、腦卒中1例、合并持續(xù)性腎替代治療（CRRT）16例、心功能衰竭11例、二次手術(shù)11例，12例患者因心功能衰竭或并發(fā)癥院內(nèi)死亡，住院期間生存率為70%。ECMO輔助時間（145±93）h，機械通氣時間（69±37）h，ICU留滯時間（8.8±5.3）d，手術(shù)后住院時間（18.9±12.2）d，ECMO撤機后住院時間（12.3± 10.8）d。拔管前SOFA評分是心臟術(shù)后ECMO輔助早期拔管患者住院期間死亡的獨立危險因素（＋1，OR＝2.815，95%CI 1.442～5.497，P＝0.002）。尚無危險因素對此類患者的二次氣管插管進行預測。結(jié)論 對于心臟術(shù)后ECMO輔助的早期拔管患者，拔管前的SOFA評分可以較好的預測患者住院期間死亡，對于SOFA評分較高的ECMO輔助患者，應采取謹慎的態(tài)度進行呼吸機的脫離。

心臟手術(shù)；體外膜肺氧合；拔管；呼吸機脫離

心臟外科手術(shù)是治療心臟疾病的主要方式之一，但有可能并發(fā)心臟術(shù)后心源性休克（postcardiot?omy cardiogenic shock，PCS）危及患者生命，發(fā)生率約占心臟外科術(shù)后患者的0.5%至1.5%［1］。當應用正性肌力藥無法改善低心排時，機械輔助裝置的應用可明顯提高心臟術(shù)后心源性休克患者搶救成功率。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygen?ation，ECMO）是一種持續(xù)體外生命支持手段，通過體外血流環(huán)路補充氧，去除部分二氧化碳，可以部分替代心肺功能，使心臟、肺得以休息并為其提供恢復所需時間［2］。

體外生命支持組織（extracorporeal life support organization，ELSO）建議在肺功能正常的情況下，可拔除靜脈－動脈體外生命支持（V－A ECLS）患者的氣管插管，在清醒狀況下維持患者自主呼吸［3］。本中心已經(jīng)開始對心臟術(shù)后的ECMO輔助患者進行早期拔管，以減少心臟術(shù)后肺部及相應并發(fā)癥的發(fā)生［4－5］。本研究將對此類患者的二次氣管插管事件及住院期間死亡進行風險預測。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年1月至2013年12月共197例患者因PCS應用ECMO輔助。對于不能脫離體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）的患者在術(shù)中建立ECMO輔助，撤離CPB后返回ICU。術(shù)后發(fā)生難治性室性心律失常、進行性心臟功能衰竭或特發(fā)性心臟驟停的患者多于ICU建立ECMO輔助，或由普通病房建立ECMO輔助后轉(zhuǎn)入ICU。

PCS的臨床標準包括：在正性肌力藥、磷酸二酯酶抑制劑或IABP的支持下，收縮壓小于80 mm Hg，中心靜脈壓大于12 mm Hg且進行性升高，終末器官衰竭［尿量小于0.5 ml／（kg·h）］并出現(xiàn)代謝性酸中毒（pH小于7.3，血清乳酸濃度大于3.0 mmol／L）［1］。

197例ECMO輔助患者中40例符合早期拔管指證，在ECMO撤機前拔除氣管插管。本中心的早期拔管指證包括：①神智清醒，四肢活動良好、氣道自潔能力強；② 血流動力學穩(wěn)定，中心靜脈壓無明顯升高；③器官及組織灌注良好，血清乳酸濃度小于3 mmol／L，無明顯缺血性肝損傷血清學表現(xiàn)，容量充足下尿量大于1 ml／（kg·h）或持續(xù)腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）；④胸部X線片無明顯肺水腫及其他病理改變，動脈氧分壓／氧流量（PaO2／FiO2）大于200 mm Hg；⑤無需可預計的二次開胸手術(shù)情況。

1.2 方法

1.2.1 ECMO設(shè)備及建立 ECMO設(shè)備包括離心泵（Biopump PB－80，Medtronic Bio－Medicus，Minneap?olis， MN； orJostra Rotaflow centrifugalpump，Maquet，Hirrlingen，Germany）、膜肺（Affinity NTTM，Medtronic，Anaheim，CA；or Hilite 7000 LTTM，Me?dos Medizintechnik AG，Stolberg，Germany）、插管、連接管路、空氧混合器及變溫水箱。插管均采用切開法于股動靜脈置管，插管前應用肝素維持激活凝血時間（activated clotting time，ACT）大于180 s，EC?MO管路應用生理鹽水預充。

1.2.2 ECMO管理 通過調(diào)整ECMO流量使混合靜脈氧飽和度大于70%，滴定法調(diào)節(jié)膜肺吸入氧濃度使膜肺后氧分壓大于300 mm Hg，調(diào)整膜肺氣流速使患者血氣中二氧化碳分壓處于正常范圍，變溫水箱的溫度應設(shè)定為人體正常體溫水平。盡量減少正性肌力藥的應用以最大限度的使心肌恢復，但必須保證左室的射血從而避免左室血栓形成。必要時應用IABP以減低左室后負荷并提高冠狀動脈灌注，同時提供搏動性血流。應用肝素持續(xù)泵入，每4 h測定ACT維持其于160～180 s。采用靜脈輸注懸浮紅細胞的方法維持紅細胞比容在0.30～0.35，血小板計數(shù)必須維持在50×109／L以上?；颊哝?zhèn)靜采用丙泊酚或右美托咪定。ECMO管路應每日檢查以防血栓形成，必要時更換ECMO管路。

1.2.3 呼吸管理 拔管前患者采取容量控制模式進行有創(chuàng)通氣，潮氣量6～8 ml／kg，呼吸頻率10次／min，吸入氧濃度40%，可設(shè)置6～8 cmH2O的呼氣末正壓以防止肺泡萎陷。患者滿足早期拔管指證后采取脫開呼吸機面罩吸氧或間歇指令通氣（SIMV）模式下給予4次／分定容通氣及5 cmH2O壓力支持，試停30 min后復查血氣，如PaO2／FiO2大于200 mm Hg、血流動力學穩(wěn)定并無呼吸窘迫即可拔除氣管插管。拔管后患者應用面罩或鼻導管吸氧，或序貫無創(chuàng)正壓通氣治療，并盡早恢復自主進食。

1.2.4 ECMO的撤機 每日進行超聲心動檢查以評估患者心功能恢復。心功能允許情況下逐漸減低ECMO流量至1.5 L／min左右，同時觀察患者混合靜脈氧飽和度、代謝情況及終末器官灌注，也可應用動靜脈橋進行試停。ECMO的撤離均在ICU床旁局麻下完成，動、靜脈切開修補。

1.2.5 脫離呼吸機前的患者評估 根據(jù)本中心的ECMO撤機前早期拔管指證及序貫器官衰竭評估（Sequential Organ Failure Assessment score，SOFA）評分對患者進行評估。SOFA評分用于綜合評定患者的各系統(tǒng)功能，包括呼吸、心臟、凝血、肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能［6］。對于心臟疾病及心臟手術(shù)患者［7－8］，SOFA評分也與患者的臨床預后有較強的關(guān)聯(lián)性。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行分析，計量單位以±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率或百分比表示。計量資料的比較采用t檢驗或Mann–Whitney U檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。危險因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者圍術(shù)期臨床資料與臨床結(jié)局 197例心臟術(shù)后患者應用ECMO輔助，其中40例符合標準早期拔除氣管插管。手術(shù)類型包括非停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)（7例），冠狀動脈旁路移植術(shù)（3例）、瓣膜手術(shù)（18例）、冠狀動脈旁路移植術(shù)合并瓣膜手術(shù)（4例）、大血管手術(shù)（1例）、先天性心臟畸形矯治術(shù)（2例）及心臟移植術(shù)（5例）。38例患者均于拔除氣管插管后1天內(nèi)開始自主飲食。40例患者中8例患者因心功能衰竭（5例）、呼吸功能衰竭（2例）、二次手術(shù)（1例）等原因行二次氣管插管，36例（90%）撤除ECMO輔助，12例患者因心功能衰竭或多臟器衰竭住院期間死亡，住院期間生存率為70%。患者圍術(shù)期臨床資料見表1，患者臨床結(jié)局見表2。

2.2 危險因素預測 拔管前SOFA評分是心臟術(shù)后ECMO輔助早拔管患者住院期間死亡的獨立危險因素（＋1，OR＝2.815，95%CI 1.442～5.497，P＝0.002），受試者工作曲線曲線（ROC curve）下面積為0.85，拔管前SOFA評分10分以上（包含10分）患者住院期間死亡風險為10分以下患者的26倍（P＝0.001）。將患者分為SOFA＜10分及SOFA≥10分兩組，圍術(shù)期臨床資料中直接膽紅素［（5.3±6.7）mol／L vs（7.3±4.5）mol／L］、ECMO輔助后CRRT的應用（23.3%vs 70.0%）、拔管前PaO2／FiO2［（319.5±134.1）mm Hg vs（188.1±47.8）mm Hg］、總膽紅素［（35.6 ±23.7）mol／L vs（82.2±103.9）mol／L］、24 h尿量［（3242±1652］ml vs（2204±1204）ml）、平均尿量［（2.1±1.1）ml／（kg·h）vs（1.4±.8）ml／（kg·h）］具有統(tǒng)計學差異，臨床結(jié)局中機械通氣時間［（61±32）h vs（94±42）h］、ECMO輔助時間［（126±73）h vs（202±124）h）、ECMO撤機后住院時間［（13.3±9.9）d vs（9.4±13.5）d］、血小板總輸注量［（3.2±3.2）U vs（7.3±7.9）U）、住院期間死亡率（6.7%vs 80%）、心功能衰竭（13.3%vs 70.0%）及多臟器功能衰竭（6.7%vs 13.3%）的發(fā)生具有統(tǒng)計學差異。單因素分析尚未發(fā)現(xiàn)與拔管后二次氣管插管相關(guān)的危險因素。

表1 應用ECMO符合早期拔管患者圍術(shù)期臨床資料（±s）

表1 應用ECMO符合早期拔管患者圍術(shù)期臨床資料（±s）

注：與SOFA＜10患者比較?P＜0.05。

項目 全部病例（n＝40） SOFA＜10（n＝30） SOFA≥10（n＝10）一般資料年齡（歲） 53±12 52±13 56±9男性［例，（%）］ 30（75.0） 25（83.3） 5（50.0）體重指數(shù) 23.1±3.4 23.1±3.3 23.0±3.8體表面積（m2） 1.73±.19 1.73±.16 1.72±.26術(shù)前情況NYHAⅢ～Ⅳ［例，（%）］ 28（70） 19（63.3） 9（90）左室射血分數(shù)（%） 52.5±14.3 52.2±14.8 53.3±13.6左室舒張末期內(nèi)徑（mm） 55.6±15.2 56.7±16.2 52.3±12.0谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U／L） 33.5±23.0 31.4±14.1 39.8±40.0谷草轉(zhuǎn)氨酶（U／L） 30.3±23.0 32.5±25.4 23.8±13.1總膽紅素（mol／L） 21.4±16.4 20.5±17.5 24.1±13.2直接膽紅素（mol／L） 5.8±6.2 5.3±6.7 7.3±4.5?肌酐（mol／L） 92.7±81.8 91.7±92.6 95.7±36.7 ECMO輔助及輔助后情況術(shù)中應用ECMO［例，（%）］ 22（55） 16（53.3） 6（60）術(shù)后應用ECMO［例，（%）］ 18（45） 14（46.7） 4（40）平均動脈壓（mm Hg） 75.5±14.4 76.6±15.5 72.4±10.9血清乳酸濃度（mol／L） 9.8±4.5 9.9±4.4 9.5±5.2合并應用IABP［例，（%）］ 19（47.5） 15（50.0） 4（40）合并應用CRRT［例，（%）］ 14（35.0） 7（23.3） 7（70.0）?拔管前情況左室射血分數(shù)（%） 43.1±13.7 44.1±13.5 40.1±14.7平均動脈壓（mm Hg） 88.4±15.4 90.4±15.6 82.3±13.8血清乳酸濃度（mol／L） 2.2±1.3 2.2±1.4 2.1±.9 PaO2／FiO2（mm Hg） 286.7±131.2 319.5±134.1 188.1±47.8?總膽紅素（mol／L） 47.2±57.7 35.6±23.7 82.2±103.9?肌酐（mol／L） 126.3±74.1 116.1±62.5 157.1±99.0 24 h尿量（ml） 2982±1604 3242±1652 2204±1204?平均尿量［ml／（kg·h）］ 1.9±1.1 2.1±1.1 1.4±.8?血小板計數(shù)（109／L） 90.3±52.9 96.9±58.0 70.4±26.1 SOFA評分 8.5±1.9 7.7±1.3 11.0±.8?

表2 應用ECMO早期拔管患者臨床結(jié)局（±s）

表2 應用ECMO早期拔管患者臨床結(jié)局（±s）

注：與SOFA＜10患者比較?P＜0.05。

項目 全部病例（n＝40） SOFA＜10（n＝30） SOFA≥10（n＝10）機械通氣時間（h） 69±37 61±32 94±42?ECMO輔助時間（h） 145±93 126±73 202±124?ICU留滯時間（d） 8.8±5.3 8.2±5.0 10.6±6.1 ECMO撤機后住院時間（d） 12.3±10.8 13.3±9.9 9.4±13.5?術(shù)后住院時間（d） 18.9±12.2 19.1±10.4 18.5±17.1住院期間血制品輸注情況血漿（×102ml） 19.9±14.3 18.4±13.6 24.5±16.3懸浮紅細胞（U） 18.5±14.4 16.5±13.2 24.4±17.0血小板（U） 4.3±5.0 3.2±3.2 7.3±7.9?并發(fā)癥心功能衰竭［例，（%）］ 11（27.5） 4（13.3） 7（70.0）?多臟器功能衰竭［例，（%）］ 6（15） 2（6.7） 4（13.3）?感染［例，（%）］ 6（15） 4（13.3） 2（20.0）卒中［例，（%）］ 1（2.5） 1（3.3） 0（0.0）二次手術(shù)［例，（%）］ 11（27.5） 8（26.6） 3（30.0）二次氣管插管［例，（%）］ 8（20） 4（13.3） 4（40.0）脫離ECMO輔助［例，（%）］ 36（90） 28（93.3） 8（80）住院期間死亡［例，（%）］ 12（30） 4（6.7） 8（80）?

3 討 論

隨著ECMO輔助下肺通氣策略的不斷發(fā)展［9］，近年來已有一些中心對ECMO輔助下的早期拔除氣管進行報道，“清醒ECMO（awake ECMO）”最早在等待肺移植的患者身上得以應用，研究者在V－A ECLS支持下的患者中不應用有創(chuàng)通氣，直至肺移植手術(shù)的實施［10］。而后同一中心在等待肺移植的靜脈－靜脈（V－V）ECLS患者中進行了隊列研究，清醒EC?MO患者要比常規(guī)患者具有較高的術(shù)后早期（6個月）生存率（80%vs 50%，P＝0.02），并且肺移植術(shù)后的機械通氣時間及住院時間都相應縮短［11］。逐漸的，在較輕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者中ECMO輔助取代有創(chuàng)通氣也得到報道［12－13］。

在本中心197例成人心臟外科術(shù)后應用V－A ECLS輔助患者中，40例采用了ECMO撤機前拔除氣管插管的治療策略，住院期間死亡率30%，要遠低于總體（121／197，61.4%，P＝0.000）及以往報道的心臟ECMO輔助患者死亡率（60%～80%）［1，14－16］，但這一數(shù)字并不能說明早拔管可以改善患者的生存率，因為尚缺乏隊列研究進行對比，僅可以用入選患者較其他患者病情較輕解釋。早期拔除氣管插管可及時恢復患者的自主進食、促進胃腸功能，保障患者的語言交流，減少鎮(zhèn)靜藥物的應用，減少心臟術(shù)后膿毒血癥及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，并縮短機械通氣及住院時間［4－5］。

本中心對擬行早期拔管的患者從神智、血流動力學、器官組織灌注及呼吸功能四方面進行評估。①神智：要求患者完全清醒，且四肢活動良好，即可基本排除神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，以保證患者拔管后可進行自主呼吸，機械通氣期間經(jīng)氣管插管吸痰時必須有良好的嗆咳反射，使得患者在拔管后具有良好的呼吸道自潔能力；② 血流動力學：血壓和中心靜脈壓不能出現(xiàn)較大波動，ECMO對患者循環(huán)要有穩(wěn)定的支持；③ 組織器官灌注：神經(jīng)系統(tǒng)功能良好表明腦組織具有較好的灌注。腎臟灌注表現(xiàn)在尿量必須大于1 ml／（kg·h），若前期復蘇時已出現(xiàn)腎功能損傷且少尿或無尿，務(wù)必在CRRT的保障下才能實施早拔管策略。不能有明顯的肝損害血清標志物升高，既往的肝功能損害必須在目前肝酶處于下降階段。血清乳酸水平是人體微循環(huán)及組織灌注的重要標志之一，已證實與心臟術(shù)后的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)［17，18］，應在3 mmol／L以下；④ 呼吸功能：不能存在心功能衰竭繼發(fā)的呼吸功能損害，即心源性肺水腫，胸片表現(xiàn)為全肺的淤血，極少數(shù)情況下若患者存在肺部感染、ARDS、慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘等情況需要有創(chuàng)機械通氣，則應該酌情考慮，慎重拔除氣管插管，也可改為拔管后無創(chuàng)正壓通氣序貫治療，拔管前PaO2／FiO2應大于200 mm Hg，術(shù)前無在發(fā)急性肺部疾病、血氣分析氧分壓低或有長期吸煙史的患者，全面評估患者狀態(tài)后也可放寬PaO2／FiO2標準。

本中心在ECMO患者拔除氣管插管前對患者進行SOFA評分，40例患者平均SOFA評分（8.5±1.9）分，均依據(jù)患者機械通氣及ECMO支持情況下的實際情況評定?；颊甙喂芮暗腟OFA評分對患者住院期間死亡具有較強的預測價值，具有高SOFA評分（SOFA≥10）的患者其住院期間死亡風險顯著增高。SOFA評分的差異主要來源于拔管前肝腎功能的不同，高SOFA評分組總膽紅素高于低SOFA評分組，與高SOFA評分組術(shù)前的直接膽紅素水平高可能存在聯(lián)系。40例患者中18例進行瓣膜手術(shù)，而病史較長的心臟瓣膜病患者容易出現(xiàn)全心功能不全以及肝淤血，導致肝功能不全。另外，高SOFA評分組患者的24 h與平均尿量較低，并且較多患者應用CRRT治療，系與ECMO輔助前的低心排、低灌注狀態(tài)有關(guān)。因存在ECMO的輔助，所以心、肺功能在SOFA評分中不具有明顯意義。但本中心的血氣監(jiān)測均采取右橈動脈穿刺取血，而ECMO由股動脈逆行供血，所以血氣分析中的氧合情況可能與自身心排相關(guān)聯(lián)，但這一假設(shè)尚缺乏試驗證據(jù)。故較高的SOFA評分在很大程度上由較差的心臟功能導致，這也與死亡原因相一致。在以后的臨床工作中，對于較高的SOFA評分ECMO輔助患者，進行呼吸機的脫離應采取謹慎的態(tài)度，需開展進一步的臨床研究。

40例患者中共有8例二次氣管插管，大部分患者因為ECMO撤除后再次發(fā)生循環(huán)衰竭而二次插管，呼吸功能衰竭的二次插管患者經(jīng)臨床考慮也多因為心臟功能不全而導致，1例因需要二次開胸探查行二次氣管插管。尚未發(fā)現(xiàn)患者的圍術(shù)期臨床特征或拔管前全身狀態(tài)與二次氣管插管相關(guān)聯(lián)。根據(jù)二次氣管插管原因的判斷，二次氣管插管與患者心功能可能存在一定聯(lián)系，但單因與多因素分析均未能顯現(xiàn)出具有統(tǒng)計學意義。

本研究為回顧性研究，故對ECMO輔助患者早期拔除氣管插管標準的確定以及臨床預后的比較都存在一定的局限性，需要進一步前瞻性的隨機對照試驗以明確早拔管患者的臨床受益。對于高SOFA評分患者，更多的病例患者應被納入以完善早期拔管的實施指證，為臨床工作增加理論基礎(chǔ)。

4 結(jié) 論

對于心臟術(shù)后ECMO輔助的早期拔管患者，拔管前SOFA評分可以較好的預測患者住院期間死亡，對于較高的SOFA評分ECMO輔助患者，應采取謹慎的態(tài)度進行呼吸機的脫離。

［1］ Rastan AJ，Dege A，Mohr M，et al.Early and late outcomes of 517 consecutive adult patients treated with extracorporeal mem?brane oxygenation for refractory postcardiotomy cardiogenic shock［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（2）：302－311.

［2］ Gattinoni L1，Carlesso E，Langer T.Clinical review：Extracorpo?real membrane oxygenation［J］.Critical Care，2011，15（6）：243.

［3］ Annich G，Lynch W，MacLaren G，et al.ECMO：Extracorporeal cardiopulmonary support in critical care［M］.4th Edition，United States of Americu：Extracorporeal Life Support Organization，2012.151.

［4］ Alghamdi AA1，Singh SK，Hamilton BC，et al.Early extubation after pediatric cardiac surgery：systematic review，meta－analysis，and evidence－based recommendations.J Card Surg，2010，25（5）：586－595

［5］ Weissman，C.Pulmonary complications after cardiac surgery［J］.Semin Cardiothorac Vasc Anesth，2004，8（3）：185－211.

［6］ Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al.The SOFA（Sepsis－relat?ed Organ Failure Assessment）score to describe organ dysfunction／failure.On behalf of the Working Group on Sepsis－Related Prob?lems of the European Society of Intensive Care Medicine.Intensive Care Med，1996，22（7）：707－710.

［7］ Huang SS，Chen YH，Lu TM，et al.Application of the Sequential Organ Failure Assessment score for predicting mortality in patients with acute myocardial infarction［J］.Resuscitation，2012，83（5）：591－595.

［8］ Tsaousi GG，Pitsis AA，Ioannidis GD，et al.Implementation of EuroSCORE II as an adjunct to APACHE II model and SOFA score，for refining the prognostic accuracy in cardiac surgical pa?tients［J］.J Cardiovasc Surg，2014.

［9］ Schmidt M，Pellegrino V，Combes A，et al.Mechanical ventila?tion during extracorporeal membrane oxygenation［J］.Critical Care，2014，18（1）：203.

［10］ Olsson KM，Simon A，Strueber M，et al.Extracorporeal mem?brane oxygenation in nonintubated patients as bridge to lung trans?plantation［J］.Am J Transplant，2010，10（9）：2173－2178.

［11］ Fuehner T，Kuehn C，Hadem J，et al.Extracorporeal membrane oxygenation in awake patients as bridge to lung transplantation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2012，185（7）：763－768.

［12］ Wiesner O，Hadem J，Sommer W，et al.Extracorporeal mem?brane oxygenation in a nonintubated patient with acute respiratory distress syndrome.Eur Respir J，2012，40（5）：1296－1298.

［13］ Hoeper MM，Wiesner O，Hadem J，et al.Extracorporeal mem?brane oxygenation instead of invasive mechanical ventilation in pa?tients with acute respiratory distress syndrome［J］.Intensive Care Med，2013，39（11）：2056－2057.

［14］ Magovern GJ Jr，Simpson KA.Extracorporeal membrane oxygena?tion for adult cardiac support：the Allegheny experience［J］.Ann Thorac Surg，1999，68（2）：655－661.

［15］ Bakhtiary F，Keller H，Dogan S，et al.Venoarterial extracorpo?real membrane oxygenation for treatment of cardiogenic shock：clinical experiences in 45 adult patients［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135（2）：382－388.

［16］ Bartlett RH，Gattinoni L.Current status of extracorporeal life sup?port（ECMO）for cardiopulmonary failure［J］.Minerva Anestesi?ol，2010，76（7）：534－540.

［17］ Lindsay AJ，Xu M，Sessler DI，Blackstone EH，et al.Lactate clearance time and concentration linked to morbidity and death in cardiac surgical patients［J］.Ann Thorac Surg，2013，95（2）：486－492.

［18］ Hajjar LA，Almeida JP，F(xiàn)ukushima JT，et al.High lactate levels are predictors of major complications after cardiac surgery［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，146（2）：455－460.

Early extubation in postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation sup?port：predictor of mortality

Li Cheng－long，Wang Hong，Zhou Ye，Wang Xiao－cun，Wang Bin，Luo Zhi－min，Wan Jiu－h(huán)e，Hou Xiao－tong，Jia Ming
Center for Cardiac Intensive Care，BeijingAnzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China Corresponding author：Jia Ming，Email：jiam120＠163.com

Objective Early extubation can be applied in patients with postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation support.The predictors of mortality and re－intubation in the early－extubated patients would be analyzed in this study.Methods One hundred and ninety seven adult patients received ECMO support after cardiac surgery from January 2011 to December 2013，in which 40 patients had early extubation before ECMO weaning.The predictors were assessed by univariate and multivariate analysis.Results There were 30 males in the 40 early－extubated patients，and the mean age of theses patients was 53±12 years.The left ventricle ejec?tion fraction was 43.1±13.7%and serum lactate level was 2.2±1.3 mmol／L in average before extubation.The sequential organ failure assessment（SOFA）score was also calculated with a mean value of 8.5±1.9.Thirty eight patients were fed with regular food 1 day after extubation.Thirty six of 40 patients successfully weaned from ECMO.Eight patients received re－intubation because of heart failure or re－do operation.The complications included multiple organ dysfunction syndrome（6 cases），infection（6 cases），stroke（1 cases），requi?ring of CRRT（11 cases），and re－do by any cause（11 cases）.There was an in－h(huán)ospital mortality of 30%because of heart failure or sever complications.The average ECMO supporting time was 145±93 hrs.The average ventilation time was 69±37 hrs.The hospital length of stay（LOS），LOS after ECMO weaning，and intensive care unit LOS was respectively 18.9±12.2，12.3±10.8，and 8.8±5.3 days.The SOFA score assessed before extubation was the independent predictor of in－h(huán)ospital mortality（＋1，OR＝2.815，95%confidence interval 1.442－5.497，P＝0.002）.Conclusion For the patients extubated before postcardiotomy ECMO weaning，SOFA score can be a good pre?dictor of mortality.The early extubation strategy should be applied deliberately in patients with high SOFA score before extubation.

Cardiac surgical procedures；Extracorporeal membrane oxygenation；Airway extubation；Ventilator weaning

2014?04?24）

2014?04?28）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.06

100029首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科危重癥中心

賈明，Email：jiam120＠163.com