主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合在爆發(fā)性心肌炎性心源性休克中的應(yīng)用

李斌飛，廖小卒，程 周，馮 力，李建偉，梁愛群

·臨床研究·

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合在爆發(fā)性心肌炎性心源性休克中的應(yīng)用

李斌飛，廖小卒，程 周，馮 力，李建偉，梁愛群

目的 總結(jié)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）在爆發(fā)性心肌炎性心源性休克中的應(yīng)用效果。方法 回顧中山市人民醫(yī)院ECMO研究室2008年1月至2014年1月對21例爆發(fā)性心肌炎性心源性休克患者行IABP聯(lián)合ECMO輔助的臨床資料，收集患者聯(lián)合應(yīng)用前、輔助期間、聯(lián)合應(yīng)用后的生命體征及并發(fā)癥等臨床資料。結(jié)果 16例存活出院，5例死亡。ECMO輔助時(shí)間17～288 h，平均52（62.4）h，主要并發(fā)癥為腎功能衰竭10例、感染敗血癥6例、腦出血2例、下肢缺血3例、胃腸道并發(fā)癥5例、多器官功能衰竭4例。腎功能衰竭、腦出血、下肢缺血、胃腸道并發(fā)癥、多器官功能衰竭是影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。聯(lián)合輔助治療后患者收縮壓，舒張壓均明顯高于聯(lián)合前，聯(lián)合前患者中心靜脈壓高于聯(lián)合后（P＜0.05）。結(jié)論 ECMO與IABP聯(lián)合應(yīng)用于爆發(fā)性心肌炎性心源性休克患者效果較好。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；體外膜肺氧合；爆發(fā)性心肌炎；心源性休克

嚴(yán)重的爆發(fā)性心肌炎常導(dǎo)致患者心源性休克，部分患者經(jīng)血管活性藥物或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）支持可維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，但部分患者仍不能維持穩(wěn)定有效的血流動(dòng)力學(xué)，需應(yīng)用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane ox?ygenation，ECMO）進(jìn)行循環(huán)輔助。IABP的工作原理是通過主動(dòng)脈內(nèi)球囊與心動(dòng)周期同步地充放氣，提高心肌氧供，減少心肌氧耗，即舒張期球囊充氣，增加冠脈灌注，進(jìn)而增加心肌氧的供應(yīng)，收縮期球囊放氣，減少了心臟的后負(fù)荷，心臟做功減少，從而減少了心肌對氧的需求。然而，IABP不能替代心臟生理性泵功能，當(dāng)患者心肌損害嚴(yán)重時(shí)，IABP不能提供足夠的心臟支持以滿足機(jī)體的需要。ECMO可以對呼吸功能衰竭或心功能衰竭的危重患者進(jìn)行有效的呼吸或循環(huán)支持，使心肺得到充分休息，為心功能的恢復(fù)爭取時(shí)間。靜脈－動(dòng)脈ECMO可以減輕心臟的前負(fù)荷，但同時(shí)可能增加心臟的后負(fù)荷，嚴(yán)重時(shí)可以影響主動(dòng)脈瓣開放，妨礙左心室射血甚至導(dǎo)致左心血栓形成［1－2］。在以往的研究報(bào)道中，一部分患者僅應(yīng)用ECMO也取得良好效果［3－4］。而基于兩種輔助裝置的協(xié)同作用，本研究就兩種輔助裝置聯(lián)合應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究中山市人民醫(yī)院EC?MO研究室2008年1月～2014年1月ECMO輔助爆發(fā)性心肌炎共38例，其中IABP聯(lián)合ECMO輔助21例，10例為男性，11例為女性，年齡18～42（29± 5）歲，其中ECMO輔助前安置IABP 11例，ECMO輔助期間安置IABP 10例。

1.2 IABP建立與應(yīng)用 采用8號外鞘管和40 ml氣囊導(dǎo)管，Seldinger穿刺法經(jīng)皮左股動(dòng)脈穿刺置入氣囊導(dǎo)管（ARROW）至降主動(dòng)脈，行床旁X線攝片確定導(dǎo)管位置。心電圖或動(dòng)脈壓力觸發(fā)，將AR?ROW泵調(diào)整好反搏時(shí)相后即以1：1開始反搏。采用肝素（0.5 mg／kg）抗凝，每隔4～6 h靜脈推注1次，使全血激活凝血時(shí)間（ACT）維持于150～180 s。1.3 ECMO建立方法 ECMO灌注系統(tǒng)由Medtron?ic的Biopump離心泵、膜式氧合器，Cameda肝素涂層管道套裝和插管等組成。Stockert III變溫水箱。預(yù)充液采用復(fù)方電解質(zhì)注射液（勃脈力A）1000 ml。切開右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈同時(shí)全身肝素化（1 mg／kg），分別經(jīng)股動(dòng)、靜脈插入15 Fr（6～12 cm）和19 Fr（35～45 cm）插管，行股靜脈－股動(dòng)脈（V－A）EC?MO，為防止肢體遠(yuǎn)端缺血常規(guī)于股動(dòng)脈插管旁另連接一旁路，用14 G中心靜脈導(dǎo)管（Arrow Internation?al Inc、美國）插入遠(yuǎn)端股動(dòng)脈。

1.4 ECMO的應(yīng)用 早期應(yīng)適度鎮(zhèn)靜，補(bǔ)充容量，維持血紅蛋白100～120 g／L；避免過多輸注晶體液以防組織水腫。應(yīng)用變溫水箱控制體溫36～37℃，靜脈引流負(fù)壓在30 mm Hg以內(nèi)，膜肺吸入氧濃度為60%，ACT維持180～200 s。ECMO流量維持50～ 60 ml／（kg·min），轉(zhuǎn)流期間根據(jù)血壓，心率情況降低正性肌力藥物用量。ECMO期間機(jī)械輔助通氣模式為容量控制或同步間歇強(qiáng)制通氣加壓力支持（SIMV＋PS），呼吸頻率6～10次／min，潮氣量6～10 ml／kg，吸入氧濃度40%～50%，氣道峰壓20 cm H2O，避免過高的呼氣末正壓（≤8 mm Hg）。正常胃腸營養(yǎng)。常規(guī)每天行超聲心動(dòng)及胸部X線檢查以觀察心肺功能，檢測各項(xiàng)生化指標(biāo)，維持血小板計(jì)數(shù)＞50× 109／L，加強(qiáng)呼吸道管理，密切觀察肢體溫度膚色。根據(jù)心臟彩超、血管活性藥物用量、ECMO參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及血液生化指標(biāo)等綜合評判ECMO期間患者呼吸、循環(huán)功能。撤除EC?MO時(shí)需逐漸降低流量，直至0.5 L／min以下后觀察0.5 h，如患者循環(huán)穩(wěn)定則停機(jī)拔管。繼續(xù)行IABP輔助，適當(dāng)調(diào)節(jié)IABP參數(shù)。當(dāng)患者循環(huán)穩(wěn)定，心功能恢復(fù)，血管活性藥物較小，無嚴(yán)重心率失常，可停止IABP輔助。

1.5 數(shù)據(jù)收集 收集患者IABP，ECMO聯(lián)合應(yīng)用前及聯(lián)合應(yīng)用后收縮壓及舒張壓，中心靜脈壓，并發(fā)癥等輔助期間臨床資料。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料根據(jù)分布類型，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，或中位數(shù)（M）以及四分位數(shù)間距（Q）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用成組t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用SPSS 19.0.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

16例存活出院，5例死亡。ECMO輔助時(shí)間52（62.4）h，主要并發(fā)癥為腎功能衰竭10例、感染敗血癥6例、腦出血2例、下肢缺血3例、胃腸道并發(fā)癥5例、多器官功能衰竭4例；腎功能衰竭、腦出血、下肢缺血、胃腸道并發(fā)癥、多器官功能衰竭是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，見表1。聯(lián)合應(yīng)用后患者收縮壓，舒張壓均明顯高于聯(lián)合應(yīng)用前，聯(lián)合應(yīng)用前患者中心靜脈壓高于聯(lián)合應(yīng)用后（P＜0.05），見表2。

3 討 論

由于其良好的臨床效果及相對低的創(chuàng)傷［5－6］，IABP是低心排患者左心室輔助的第一選擇。但臨床上仍有些患者即使應(yīng)用了IABP也無法獲得足夠的血流動(dòng)力學(xué)支持［7］，對于這類患者外周ECMO輔助是良好的選擇。ECMO的原理是將部分血液引流至體外，氧合后再注入體內(nèi)，改善機(jī)體供氧，彌補(bǔ)了因心力衰竭導(dǎo)致的心輸出量減少，改善器官及組織灌注，同時(shí)在靜脈－動(dòng)脈（V－A）轉(zhuǎn)流模式下還能通過血液分流減輕心臟前負(fù)荷，進(jìn)一步減少心肌氧耗，故ECMO可以用于治療急性心臟功能衰竭。V－A ECMO的血流灌注可達(dá)心輸出量的75%，血液充分氧合后有利于心肌供氧合降低肺血管阻力［8］，有助于心功能的恢復(fù)，對循環(huán)和呼吸均有支持治療作用。但在V－A轉(zhuǎn)流模式下，隨著ECMO流量的增加左室后負(fù)荷也隨之增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣開放受限，影響左室排血，并可導(dǎo)致左心室血栓形成［1－2］。IABP與V－A ECMO的聯(lián)合應(yīng)用可以將V－A ECMO的非搏動(dòng)性灌注由IABP轉(zhuǎn)換成搏動(dòng)性灌注，使患者的灌注更接近于人體的生理狀態(tài)，改善臟器的灌注效果，促進(jìn)患者康復(fù)。IABP可以提供更高的舒張壓有利于冠脈的灌注，提高心肌的氧供。本研究也表明在聯(lián)合應(yīng)用后患者收縮壓及舒張壓均明顯提升，中心靜脈壓明顯下降，提高了心肌的氧供及減輕了心臟的容量負(fù)荷。IABP與V－A ECMO的聯(lián)合應(yīng)用，可以減少ECMO運(yùn)行的時(shí)間，在患者循環(huán)穩(wěn)定，心功能恢復(fù)到一定水平，由IABP單獨(dú)繼續(xù)輔助。這樣既可以減少長時(shí)間ECMO運(yùn)行帶來的并發(fā)癥，又可以避免在ECMO撤離后患者出現(xiàn)循環(huán)及心功能的波動(dòng)。

表1 爆發(fā)性心肌炎性患者行ECMO聯(lián)合IABP輔助相關(guān)臨床指標(biāo)和轉(zhuǎn)歸［M（Q）／n（%）］

表2 ECMO聯(lián)合IABP前后動(dòng)脈收縮壓，舒張壓及中心靜脈壓比較（n＝21，±s）

表2 ECMO聯(lián)合IABP前后動(dòng)脈收縮壓，舒張壓及中心靜脈壓比較（n＝21，±s）

注：與聯(lián)合輔助前比較?P＜0.05。

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本研究表明患者并發(fā)腎功能衰竭、腦出血、下肢缺血、胃腸道并發(fā)癥、多器官功能衰竭是影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素。敗血癥可加重患者的損害，從而影響預(yù)后。Kumar TK等研究報(bào)道感染或敗血癥是患者預(yù)后的影響因素［9］。胃腸道并發(fā)癥可能與腸道循環(huán)低灌注，最終影響其功能，與心臟恢復(fù)情況有關(guān)，是誘發(fā)多臟器功能衰竭（MOF）的因素。眾多研究認(rèn)為腎功能衰竭，尤其是需行腎替代治療的，是一些危重患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素［10－11］，Wu等證實(shí)ECMO期間的腎功能衰竭需行血液透析是影響ECMO脫機(jī)及生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。這可能與腎功能衰竭為心臟功能恢復(fù)欠佳所致，ECMO前嚴(yán)重的循環(huán)功能衰竭導(dǎo)致的腎臟缺血缺氧壞死，是患者整體衰竭導(dǎo)致的后果。MOF是一種病因繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病死率極高的臨床綜合征。MOF導(dǎo)致心臟進(jìn)一步損害，與冠狀動(dòng)脈血流減少、內(nèi)毒素對心肌的毒性、心肌抑制因子釋放、心臟微循環(huán)障礙有關(guān)。

本研究患者存活出院率為76%，明顯高于EC?MO＋I(xiàn)ABP輔助急性心肌梗死或冠脈搭橋患者［13－14］，原因可能有：①心肌炎患者年齡相對較小，心肌及全身其他器官可逆性相對較好；而心肌梗死或冠脈搭橋患者大部分年齡較大，血管硬化，微循環(huán)差，心肌及其他器官可逆性差。②心肌炎患者引起的心源性休克主要為免疫炎癥反應(yīng)引起心肌水腫，功能受損，炎癥消退后大部分心肌細(xì)胞可以恢復(fù)功能。而冠脈性心源性休克主要為慢性疾病過程，冠脈狹窄引起的心肌氧供減少，導(dǎo)致心肌纖維化，心肌可逆性差。

在工作原理上ECMO與IABP相互協(xié)同、作用互補(bǔ)，對于單獨(dú)應(yīng)用某種機(jī)械循環(huán)輔助裝置效果不佳的危重患者，二者聯(lián)合應(yīng)用并及時(shí)建立，可以提高心臟灌注，但是否影響最終預(yù)后，目前缺少前瞻性對比研究。應(yīng)用過程中積極處理并發(fā)癥對改善預(yù)后有益。

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Application of the extracorporeal membrane oxygenation combined with the in?tra－aortic balloon pump in patients with explosive myocardial inflammatory car?diogenic shock

LI Bin－fei，Liao Xiao－zu，Cheng Zhou，F(xiàn)eng Li，LI Jian－wei，Liang Ai－qun Zhongshan City People＇s Hospital，Zhongshan，Guangzhou 528403，P.R.China Corresponding author：Liao Xiao－zu，E－mail：liaoxiaozu＠163.com

Objective To summarize the experience of combining extra－corporeal membrane oxygenation（ECMO）with intra－aor?tic balloon pump（IABP）in patients with explosive myocardial inflammatory cardiogenic shock.Methods The clinical data of 21 pa?tients who received ECMO combined with IABP due to explosive myocardial inflammatory cardiogenic shock between January 2008 and January 2014 were retrospectively analysed.Results 16 patients survived to discharge.Major complications that occurred were renal failure（10 cases），infection（5 cases），gastrointestinal complications（5 cases），encephalorrhagia（2 cases），limb ischemia（3 ca?ses）.Renal failure，infection，gastrointestinal complications，encephalorrhagia and limb ischemia were the risk factors influencing the prognosis of patients with cardiac shock after the application of ECMO combined with IABP（P＜0.05）.Conclusion ECMO and IABP may have better effects in the treatment of explosive myocardial inflammatory cardiogenic shock.

IABP；ECMO；Explosive myocardial inflammatory；Cardiogenic shock

2014?04?23）

2014?05?04）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.02.04

528403中山，廣東中山市人民醫(yī)院麻醉科（李斌飛、廖小卒、程 周、梁愛群），心血管內(nèi)科（馮 力），重癥治療科（李建偉）