低功能自閉癥兒童溝通能力訓(xùn)練的個(gè)案研究報(bào)告

邵 偉 婷 徐 勝 張 敏

(重慶師范大學(xué) 教育科學(xué)學(xué)院，重慶 400047)

一、研究背景

自閉癥是一種廣泛性發(fā)展障礙，目前其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，臨床歸納出自閉癥的典型特點(diǎn)有:社交困難，患者顯得特別孤獨(dú)，不愿也不會(huì)與人交往;對(duì)父母沒(méi)有依戀之情，對(duì)旁人更加冷漠，但對(duì)陌生人也沒(méi)有怯生之感;沒(méi)有眼對(duì)眼的注視，不會(huì)用眼神來(lái)表達(dá)自己的感情和需要;語(yǔ)言發(fā)展遲鈍，尤其表現(xiàn)為嚴(yán)重的語(yǔ)言溝通障礙，多呈現(xiàn)出刻板和重復(fù)的語(yǔ)言;多表現(xiàn)出儀式性和強(qiáng)迫性行為，缺乏變化，行為固執(zhí)。［1］自閉癥兒童的這些癥狀嚴(yán)重影響其人際交往和學(xué)業(yè)成績(jī)。

低功能自閉癥兒童多數(shù)缺乏語(yǔ)言能力，并伴有明顯的自我刺激行為，堅(jiān)持度極高，自閉癥傾向明顯，學(xué)習(xí)能力差。［2］由于很多低功能自閉癥兒童沒(méi)有語(yǔ)言能力，溝通就成為低功能自閉癥兒童最重要的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

目前針對(duì)低功能自閉癥溝通障礙的訓(xùn)練方法有很多嘗試，比如圖片交換溝通法、應(yīng)用行為分析里的語(yǔ)言行為訓(xùn)練法、語(yǔ)言訓(xùn)練等。下面分別以圖片交換溝通法和應(yīng)用行為分析法中的語(yǔ)言行為訓(xùn)練法來(lái)說(shuō)明其訓(xùn)練的成效。

圖片交換溝通法(PECS)是美國(guó)自閉癥干預(yù)專業(yè)人士Bondy和Frost于1985年在德納瓦州自閉癥學(xué)習(xí)計(jì)劃(Delaware Autistic Program)中提出來(lái)的。這種方法適應(yīng)的最初對(duì)象是自閉癥兒童和那些不能用語(yǔ)言言語(yǔ)來(lái)進(jìn)行社交溝通的學(xué)齡前兒童，以后經(jīng)過(guò)修改進(jìn)一步用到不同年齡而又有語(yǔ)言障礙的人士身上。PECS是一個(gè)有步驟的溝通計(jì)劃，整個(gè)系統(tǒng)的目標(biāo)是讓學(xué)習(xí)者學(xué)會(huì)主動(dòng)要求及請(qǐng)求，對(duì)他人提出的問(wèn)題作出相應(yīng)的反應(yīng)，或使用并利用圖片符號(hào)對(duì)某些事情或觀點(diǎn)做簡(jiǎn)單的社會(huì)評(píng)論。［3］PECS使用排成線型的圖畫來(lái)代表各種主題(如:通常的活動(dòng)、食物、請(qǐng)求協(xié)助、情感等)。教師讓兒童從各種圖片中選擇兒童需要的物品或活動(dòng)的圖片，把圖片交給訓(xùn)練者作為交換的方式，以獲得他需要的物品或活動(dòng)。Bondy和Frost(1994)以一名3歲自閉癥兒童為對(duì)象，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練后可開始使用語(yǔ)言。［4］Schwartz、Garfinkle等(1998)對(duì)十八名伴隨溝通障礙的發(fā)育遲緩的兒童進(jìn)行圖片交換溝通系統(tǒng)的教學(xué)，結(jié)果顯示，先前有詞匯語(yǔ)言能力的學(xué)生詞匯穩(wěn)定增加，對(duì)之前無(wú)口語(yǔ)能力的學(xué)生介入PECS后出現(xiàn)少量詞匯?？傊芏嘌芯勘砻?，PECS促進(jìn)了自閉癥兒童作出請(qǐng)求和評(píng)論的能力，并且能在不同自然環(huán)境(學(xué)?；蚣依?、不同活動(dòng)(如:用餐、游戲)、不同訓(xùn)練者(老師、家長(zhǎng)、同伴)之間類化。［5］

PECS可以使低功能自閉癥兒童學(xué)會(huì)圖片交換這種簡(jiǎn)單易學(xué)的溝通方法，促進(jìn)他們進(jìn)行有意義的交流，并促進(jìn)其交流的主動(dòng)性。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)兒童對(duì)這種溝通方式的掌握有助于他們學(xué)習(xí)和使用語(yǔ)言溝通。自閉癥孩子通過(guò)PECS訓(xùn)練增加了溝通的意愿與動(dòng)機(jī)，在溝通中還會(huì)發(fā)展口語(yǔ)能力。［6］PECS訓(xùn)練方法與其他溝通方式(如語(yǔ)言訓(xùn)練、手語(yǔ)、圖片指示等)，從先備技能、訓(xùn)練內(nèi)容和學(xué)習(xí)結(jié)果幾個(gè)方面進(jìn)行比較，具有一定優(yōu)勢(shì)，因?yàn)镻ECS訓(xùn)練法是需要先備技能最少的溝通方式，比較容易學(xué)會(huì)，并能提高溝通動(dòng)機(jī)。

除了PECS對(duì)自閉癥兒童溝通教學(xué)被證明有效外，目前越來(lái)越多的研究報(bào)告了應(yīng)用行為分析對(duì)自閉癥治療的良好效果，應(yīng)用行為分析成為自閉癥治療的主要方法之一。［7］應(yīng)用行為分析在訓(xùn)練自閉癥兒童的溝通能力方面也卓有成效。應(yīng)用行為分析(applied behavior analysis，ABA)中的語(yǔ)言行為來(lái)自斯金納(Skinner)在1957年提出的理論，認(rèn)為語(yǔ)言是學(xué)習(xí)的行為，并將語(yǔ)言行為定義為以另一個(gè)人的行為作為媒介所增強(qiáng)的行為。［8］斯金納在定義語(yǔ)言行為時(shí)用的是反應(yīng)的功能而不是反應(yīng)形式，所以任何反應(yīng)形式都可以變成語(yǔ)言。斯金納界定了6種基礎(chǔ)的語(yǔ)言操作型行為:要求(mand)、命名(tact)、復(fù)誦(echoic)、交互式語(yǔ)言(intraverbal)、逐字讀(textual)和轉(zhuǎn)錄(transcription)。國(guó)外很多研究表明，運(yùn)用斯金納的語(yǔ)言行為訓(xùn)練方法對(duì)各類出現(xiàn)語(yǔ)言障礙者的口語(yǔ)都有幫助。Mark Dixon等(2010)對(duì)3名患有老年癡呆的人進(jìn)行語(yǔ)言行為的訓(xùn)練，結(jié)果表明，通過(guò)語(yǔ)言行為的訓(xùn)練有助于幫助患者喚回記憶，提高語(yǔ)言能力。［9］在語(yǔ)言行為的體系中，對(duì)于低功能自閉癥兒童而言，要求和命名常常是學(xué)習(xí)語(yǔ)言非常重要的起點(diǎn)。

以往的一些研究通常是對(duì)兩種方法分別進(jìn)行研究，本研究將PECS和應(yīng)用行為分析系統(tǒng)中的語(yǔ)言行為相結(jié)合，對(duì)一名無(wú)口語(yǔ)溝通障礙的低功能自閉癥兒童進(jìn)行訓(xùn)練，以研究其成效。即在教導(dǎo)個(gè)案使用PECS進(jìn)行溝通時(shí)逐漸發(fā)展出一些與強(qiáng)化物相似的音，在此基礎(chǔ)上增加應(yīng)用行為系統(tǒng)中語(yǔ)言行為的操作方法，將個(gè)案可以發(fā)出相似音的強(qiáng)化物放入語(yǔ)言行為－要求中來(lái)。本研究嘗試同時(shí)使用兩種溝通方式對(duì)個(gè)案進(jìn)行溝通能力的訓(xùn)練，以驗(yàn)證其成效。

二、研究過(guò)程

(一)個(gè)案基本資料

唐某，男，2歲半，其母在懷孕期間曾有先兆性流產(chǎn)。在2歲3個(gè)月左右因發(fā)現(xiàn)與弟弟(雙胞胎)的發(fā)展?fàn)顩r和日常表現(xiàn)差異較大后去醫(yī)院診斷，診斷結(jié)果為疑似自閉癥。遂來(lái)到重慶師范大學(xué)自閉癥兒童研究中心接受每周一到周四，每天一個(gè)小時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練。

本個(gè)案比較特殊，其雙胞胎弟弟正常，并已上幼兒園，平時(shí)在家里兩兄弟交流較少。父母離異后母親撫養(yǎng)兩個(gè)兒子，壓力較大，對(duì)個(gè)案平時(shí)的教育關(guān)注較少，主要請(qǐng)保姆照顧。

(二)研究方法

本研究采取個(gè)案研究法，在教學(xué)前后對(duì)個(gè)案溝通行為的課程評(píng)估進(jìn)行前后測(cè)，以了解學(xué)生的溝通能力及訓(xùn)練后的進(jìn)步情況。訓(xùn)練方法主要根據(jù)個(gè)案在訓(xùn)練過(guò)程中溝通能力的發(fā)展，綜合運(yùn)用PECS法和ABA系統(tǒng)中的語(yǔ)言行為訓(xùn)練方法進(jìn)行訓(xùn)練的調(diào)整，并通過(guò)后測(cè)檢驗(yàn)其訓(xùn)練成效。

(三)評(píng)估過(guò)程

本個(gè)案選用臺(tái)灣彰化師范大學(xué)復(fù)健咨商研究所鳳化教授發(fā)展的針對(duì)自閉癥兒童設(shè)計(jì)的課程評(píng)估表進(jìn)行前后測(cè)評(píng)估。評(píng)估方式包括自然評(píng)估和結(jié)構(gòu)化評(píng)估。評(píng)估時(shí)間為各半小時(shí)左右。

自然評(píng)估:評(píng)估過(guò)程中，個(gè)案表現(xiàn)出如下溝通能力:(1)個(gè)案對(duì)指令無(wú)反應(yīng)，對(duì)叫名無(wú)反應(yīng);(2)會(huì)發(fā)出較短的(1－2個(gè)字)聲音;(3)無(wú)仿說(shuō)能力，不會(huì)跟隨老師復(fù)誦;(4)能夠使用非語(yǔ)言的方式表達(dá)要求和請(qǐng)求幫助;(5)不能命名常見物品。

結(jié)構(gòu)化評(píng)估:主要評(píng)估認(rèn)知和社會(huì)情緒兩個(gè)方面。發(fā)現(xiàn)個(gè)案這兩種能力都較差，認(rèn)知方面不具備基本的立體形狀配對(duì)的能力，不能認(rèn)識(shí)常見物品。社會(huì)情緒方面雖然能表現(xiàn)出疲憊等情緒但不具備基礎(chǔ)的模仿能力，注意力及眼神注視能力差。

經(jīng)過(guò)綜合整理，總結(jié)出個(gè)案溝通領(lǐng)域的評(píng)估優(yōu)弱勢(shì)及最近可發(fā)展技能，如下表所示。

表一 溝通領(lǐng)域的評(píng)估結(jié)果

(四)教學(xué)過(guò)程

針對(duì)上述教學(xué)前評(píng)估結(jié)果，根據(jù)上圖中個(gè)案當(dāng)前的溝通能力及優(yōu)弱勢(shì)情況，優(yōu)先挑選個(gè)案急需發(fā)展的溝通能力來(lái)進(jìn)行教學(xué)。訓(xùn)練時(shí)間從2012年12月至2013年12月。

1．教學(xué)準(zhǔn)備

為了促進(jìn)學(xué)生的教學(xué)配合度和教學(xué)效果，在訓(xùn)練前進(jìn)行強(qiáng)化物的調(diào)查，以配合訓(xùn)練過(guò)程中激發(fā)學(xué)生的動(dòng)機(jī)，達(dá)到有效教學(xué)結(jié)果;強(qiáng)化物即作為訓(xùn)練過(guò)程中的教材內(nèi)容。

2．教學(xué)內(nèi)容

因個(gè)案的基礎(chǔ)能力較差，在每天1小時(shí)的訓(xùn)練中除了20分鐘左右的溝通訓(xùn)練(開始階段以PECS為主，ABA語(yǔ)言行為為輔)，還為個(gè)案根據(jù)課程評(píng)估的結(jié)果設(shè)計(jì)了一些基礎(chǔ)課程，這些基礎(chǔ)課程包括:眼神注視、單一動(dòng)作模仿、單一物品操作模仿、聽指令等，以提高學(xué)生綜合能力。

溝通訓(xùn)練課程設(shè)計(jì)如下:

表二 溝通訓(xùn)練課程

PECS的訓(xùn)練內(nèi)容是每節(jié)課個(gè)案選擇的強(qiáng)化物，而ABA的語(yǔ)言行為的教學(xué)內(nèi)容選擇的是個(gè)案在PECS中跟隨老師發(fā)音的強(qiáng)化物。

3．教學(xué)步驟——PECS訓(xùn)練

在PECS教學(xué)中最重要的就是強(qiáng)化物的調(diào)查，除了向個(gè)案家長(zhǎng)訪談(如表二)中調(diào)查獲取信息，還要在教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行強(qiáng)化物的選樣。

表三 強(qiáng)化物調(diào)查表

強(qiáng)化物的選樣有很多種。本研究中選用了多重刺激呈現(xiàn)和配對(duì)刺激呈現(xiàn)。配對(duì)刺激呈現(xiàn):5－12種偏好物品，兩兩相距70厘米，與個(gè)案相距70厘米，讓個(gè)案選擇。多重刺激呈現(xiàn):一字排開5－12種偏好物，兩兩相距5厘米，放在托盤上同時(shí)呈現(xiàn)，距個(gè)案30厘米，讓個(gè)案選擇一個(gè)，每次選過(guò)后重新排列剩下的偏好物。［8］這些方法有助于強(qiáng)化物選擇的準(zhǔn)確性，確保增強(qiáng)效果。將所調(diào)查出來(lái)的強(qiáng)化物列成偏好度從高到低的表格，在每節(jié)上課前還要給個(gè)案呈現(xiàn)排在前幾名的強(qiáng)化物，以供在做PECS環(huán)節(jié)時(shí)使用，達(dá)到激發(fā)動(dòng)機(jī)的效果。

PECS訓(xùn)練一共有6個(gè)階段，根據(jù)個(gè)案的發(fā)展情況，本研究中個(gè)案的PECS訓(xùn)練主要集中在前兩個(gè)階段，即(1)交換，(2)持續(xù)性的要求和距離的建立。具體訓(xùn)練步驟如下:

第一階段:交換，學(xué)生會(huì)交換圖片要求喜歡的強(qiáng)化物。

師生共同坐在一個(gè)方桌的兩邊。教師將強(qiáng)化物放在個(gè)案面前讓個(gè)案選擇。在桌面上只留下個(gè)案選擇的強(qiáng)化物，再將該強(qiáng)化物的圖片放在離個(gè)案較近的地方，教師將手掌打開，由提示者提示個(gè)案拿起圖片并放到教師手中。這是該階段的起始階段。

評(píng)估后發(fā)現(xiàn)個(gè)案的學(xué)習(xí)能力比較弱，學(xué)習(xí)速度較慢。所以又將該階段細(xì)分為:

(1)提示者輔助個(gè)案拿起圖片，放到教師打開的手中

(2)提示者輔助個(gè)案拿起圖片，個(gè)案獨(dú)立放到教師打開的手中。

(3)提示者撤除。

(4)教師視線接觸褪除(教師看著學(xué)生屬于提示)。

(5)強(qiáng)化物不在學(xué)生視線范圍內(nèi)。

PECS訓(xùn)練第二階段:持續(xù)性的要求和距離的建立。

這個(gè)階段要發(fā)展的重點(diǎn)是撤除所有強(qiáng)化物后，讓個(gè)案學(xué)習(xí)獨(dú)立找到PECS本，取下強(qiáng)化物的圖卡，找到教師，并交給教師后等待教師給予強(qiáng)化物。

該階段可細(xì)分為:

(1)使用塑造教學(xué)生移動(dòng)距離。

(2)準(zhǔn)備溝通本，并將圖卡貼在溝通本的封面。

(3)學(xué)生能移動(dòng)圖卡，交給教師。

(4)逐漸增加教師和學(xué)生的距離。

(5)逐漸增加學(xué)生和溝通本的距離。

(6)同時(shí)訓(xùn)練學(xué)生與聽者和溝通本的距離。

(7)加入障礙物。

(8)將圖卡放入溝通本中。

當(dāng)個(gè)案到第二個(gè)階段學(xué)習(xí)時(shí)，他已基本能夠達(dá)到在提示完全撤出的情況下，從溝通本上撕下圖卡走到教師身邊，并將圖卡放到教師手中。

4．教學(xué)步驟二——語(yǔ)言行為訓(xùn)練

在個(gè)案的PECS訓(xùn)練過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)個(gè)案選擇食物“好多魚”的次數(shù)最多，動(dòng)機(jī)最強(qiáng)。在第一個(gè)步驟教學(xué)過(guò)程中，個(gè)案在教師呈現(xiàn)“好多魚”和“陳皮”以及“鍋巴”的圖卡并復(fù)誦“好多魚”“陳皮”或“鍋巴”時(shí)會(huì)有跟隨發(fā)音的現(xiàn)象，但發(fā)音還不太準(zhǔn)確，如:會(huì)發(fā)da、ma等音。在第一個(gè)階段后第二階段初，個(gè)案就逐漸會(huì)發(fā)“魚”和“皮”的音了。

這個(gè)時(shí)候我們開始改變教學(xué)策略，在進(jìn)行PECS訓(xùn)練的同時(shí)，將“好多魚”和“陳皮”、“鍋巴”加入到新的課程——語(yǔ)言行為的訓(xùn)練中。語(yǔ)言行為如上述包括6種，最基本的是復(fù)誦和要求。因本個(gè)案的語(yǔ)言能力較差，本研究中選擇的策略就是用復(fù)誦來(lái)帶要求。

操作步驟:呈現(xiàn)食物“好多魚”和“陳皮”，個(gè)案伸手來(lái)拿，當(dāng)個(gè)案來(lái)拿“好多魚”時(shí)，就擋住他的手，教師拿起“好多魚”放在教師和個(gè)案之間，并確定個(gè)案在看老師時(shí)，說(shuō)“好多魚”，個(gè)案跟隨復(fù)誦，并將“好多魚”給他吃以作為他復(fù)誦的獎(jiǎng)勵(lì)。選擇陳皮和鍋巴的教學(xué)過(guò)程相同。

剛開始進(jìn)入教學(xué)時(shí)，個(gè)案不理解教師的意思，不會(huì)跟隨老師發(fā)正確的音。所以，教師采用的策略是教師每復(fù)誦一次后，等待個(gè)案3秒鐘，如果個(gè)案還是沒(méi)有發(fā)音，那么也要把所選的強(qiáng)化物給個(gè)案，并再次復(fù)誦強(qiáng)化物名稱;如果個(gè)案在這3秒鐘時(shí)間內(nèi)發(fā)出音來(lái)(不論是什么音)，都立即將強(qiáng)化物給個(gè)案。這樣做的目的是強(qiáng)化個(gè)案發(fā)音動(dòng)機(jī)。后來(lái)個(gè)案開始增加了發(fā)音的動(dòng)機(jī)(這樣可以立即得到強(qiáng)化物)，這時(shí)我們又加入?yún)^(qū)別強(qiáng)化，只在個(gè)案發(fā)音相似時(shí)才給他強(qiáng)化物。這樣強(qiáng)化了某個(gè)字的相似讀音。第三個(gè)階段就是再次做區(qū)別強(qiáng)化，只有三個(gè)音都發(fā)得相似才給強(qiáng)化物。第四個(gè)階段發(fā)出相同的音才給強(qiáng)化物。同樣用了相同的原理，將相似音與相同音做了區(qū)別強(qiáng)化。

三、研究結(jié)果

在近一年的訓(xùn)練過(guò)程中，個(gè)案唐某在各方面都取得很大的進(jìn)步(見表一的評(píng)估結(jié)果)。通過(guò)兩種溝通方式同時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練后，個(gè)案不論是在圖片溝通能力還是口語(yǔ)發(fā)展方面都有明顯提升。尤其是個(gè)案溝通的動(dòng)機(jī)更強(qiáng)了，會(huì)主動(dòng)通過(guò)肢體和PECS卡來(lái)表達(dá)要求。開始關(guān)注人說(shuō)什么，并模仿發(fā)音。對(duì)他人的叫名會(huì)有回應(yīng)，如視線會(huì)隨叫名看向?qū)Ψ?。能進(jìn)行簡(jiǎn)單的聽指令反應(yīng)。能使用非語(yǔ)言“指”的方式選擇自己喜歡的物品。能利用圖片交換溝通系統(tǒng)在教室環(huán)境中進(jìn)行“要求”。能用口語(yǔ)要求“好多魚”、“陳皮”等幾種個(gè)案長(zhǎng)期喜歡吃的東西。

同時(shí)，在本研究結(jié)束后與家長(zhǎng)進(jìn)行了訪談。家長(zhǎng)反應(yīng)個(gè)案發(fā)音變多，時(shí)常會(huì)說(shuō)出“媽媽”、“抱抱”等詞語(yǔ)。家長(zhǎng)反復(fù)重復(fù)的物品也會(huì)做接收性的命名，對(duì)有的指令理解能力較強(qiáng)。

四、討論和建議

本研究中，個(gè)案在PECS訓(xùn)練和ABA系統(tǒng)的語(yǔ)言行為的綜合訓(xùn)練過(guò)程中，溝通能力取得可喜的進(jìn)步，但在研究過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一些值得探討的問(wèn)題，總結(jié)如下:

(一)低功能兒童溝通訓(xùn)練的局限性

在研究中，盡管得到了專家的指導(dǎo)，保證訓(xùn)練方法的科學(xué)性和操作的嚴(yán)謹(jǐn)性，但因?yàn)閭€(gè)案是低功能自閉癥兒童，基礎(chǔ)能力較差，因此，訓(xùn)練效果沒(méi)有突飛猛進(jìn)。

(二)個(gè)案家庭教育配合影響訓(xùn)練效果

因個(gè)案父母長(zhǎng)期分居(后離異)，主要監(jiān)護(hù)人母親又忙于工作，家里有兩個(gè)孩子需要照顧，因此主要請(qǐng)保姆照顧個(gè)案飲食起居，對(duì)配合老師在家庭和自然條件下泛化訓(xùn)練不夠，所以個(gè)案教學(xué)效果受到一些影響。

(三)干預(yù)的環(huán)境和時(shí)間限制

該個(gè)案在自閉癥兒童研究中心做訓(xùn)練，每天只有一小時(shí)密集性訓(xùn)練，每周一共四個(gè)小時(shí)，按照應(yīng)用行為分析的訓(xùn)練要求，這樣的訓(xùn)練時(shí)間對(duì)低功能自閉癥兒童而言，時(shí)間上并不充足;再因?yàn)閭€(gè)案受到環(huán)境的限制，只在教室里進(jìn)行較少時(shí)間的訓(xùn)練，家庭環(huán)境及其它情境的教學(xué)沒(méi)有跟上，這也限制了該個(gè)案取得更好成效。

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