面部支持韌帶的解剖學(xué)進(jìn)展

李秀琪(綜述)，王佳琦(審校)

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院面頸美容中心,北京 100144)

面部支持韌帶與手指的Grayson韌帶和Creland韌帶的功能相似，是皮膚和淺表肌腱膜系統(tǒng)(superficial musculoaponeurotis system,SMAS)與周圍組織結(jié)構(gòu)的固定裝置。Furnas[1](1989)首次提出了面部支持韌帶并詳細(xì)描述了顴弓韌帶、下頜骨韌帶、頸闊肌-耳韌帶和頸闊肌-皮膚前韌帶,分為真性韌帶和假性韌帶兩種。真性韌帶起于骨膜，假性韌帶起于淺筋膜或SMAS，都止于皮膚。面部支持韌帶支撐面部軟組織在其正常解剖位置，抵抗重力變化[2]。經(jīng)過(guò)近年來(lái)的探索研究，面部支持韌帶的概念和理論不斷地完善。

1 真性韌帶

起于骨膜止于皮膚的稱為真性韌帶，主要包括：眼輪匝肌支持韌帶(orbicularis retaining ligament,ORL)、顴弓韌帶、頰上頜韌帶上頜部、下頜骨韌帶[3]。

1.1顴弓韌帶 McGregor最先指出腮腺筋膜的前界與頰部皮膚之間存在纖維黏結(jié)，將其命名為“McGregor′s Patch”，后被證實(shí)為顴弓韌帶[2-3]。Furnas[1]進(jìn)一步詳細(xì)描述了顴弓韌帶。Mendelson等[4]提出顴弓韌帶作為顴弓前隙的下界是非常重要的結(jié)構(gòu)。

顴弓韌帶為2～3束腱性致密結(jié)締組織束帶，位于耳屏間切跡游離緣前方4.3 cm處，恰好在顴小、大肌起始部后方，起始于顴弓前端下緣，穿過(guò)各層軟組織止于真皮。關(guān)于顴弓韌帶的厚度、長(zhǎng)度等指標(biāo)各家研究結(jié)果不一，但是顴弓韌帶的位置基本不變。Furnas[1]的研究指出，顴弓韌帶為寬3 mm(寬指支持韌帶在起點(diǎn)處的水平長(zhǎng)度)、厚0.5 mm、長(zhǎng)6～8 mm(長(zhǎng)指骨膜或筋膜、SMAS至皮膚的距離)，在耳屏前方約4.5 cm的白色堅(jiān)韌纖維束。Lucarelli等[5]觀察到顴弓韌帶的后界位于耳屏前(44±2.7) mm,水平寬度為(14.6±4) mm。Ozdemir等[2]解剖發(fā)現(xiàn)顴弓韌帶位于顴小肌后方5～9 mm、顴弓下緣，耳屏前4.2～4.8 cm,男性中寬1.8～3.4 cm,厚2.9～3.4 cm；在女性，位于耳屏前3.9～4.5 cm,寬1.6～3.0 cm，厚2.7～3.3 mm,皮膚與顴骨之間的距離在7～10 mm之間。Hwang等[6]的解剖測(cè)量結(jié)果為顴弓韌帶起點(diǎn)處厚(0.8±0.2) mm、寬(8.1±0.7) mm、長(zhǎng)(6.5±0.6) mm，顴弓韌帶的抗拉強(qiáng)度為(26.8±1.8) N。國(guó)內(nèi)學(xué)者測(cè)量顴弓韌帶在骨膜起點(diǎn)處寬(17.49±1.47) mm、厚度(3.26±0.25) mm[7]。

神經(jīng)血管和顴弓韌帶毗鄰關(guān)系密切：①面神經(jīng)顴支通過(guò)顴弓韌帶下方，面神經(jīng)顴支的上支位于韌帶的下方深層，到達(dá)韌帶前方的顴小、大肌和眼輪匝肌深面[8]；②面橫動(dòng)脈多數(shù)經(jīng)過(guò)顴弓韌帶的下方，少數(shù)穿過(guò)韌帶中部，如經(jīng)過(guò)下方則距離韌帶下緣不超過(guò)1.0 cm；③細(xì)小的感覺(jué)神經(jīng)支和面橫動(dòng)脈分支伴隨顴弓韌帶斜向淺面的皮下、皮膚，面神經(jīng)顴支和面橫動(dòng)脈走行于顴弓韌帶附近時(shí)位于SMAS的深面[9]。Stuzin等[10]觀察到，顴弓韌帶和咬肌皮韌帶呈倒L形，橫臂從顴突向外走向顴弓。顴神經(jīng)分支的存在使顴部SMAS和頰部SMAS之間的移行區(qū)成為除皺術(shù)中SMAS最難提升的部分[4,10]。一旦失去顴弓韌帶的支持作用，顴脂肪墊下垂將影響鼻唇溝的形態(tài)[2]。除皺術(shù)中分離無(wú)論是在皮下還是在SMAS下進(jìn)行，均需在皮下剪斷顴弓韌帶，才能獲得較充分的提緊。

1.2眼輪匝肌支持韌帶 Hargiss等[11]在1963年首先提出了眶緣下方至頰部皮膚的筋膜結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)被Putterman等[12]在1973年認(rèn)定為眼輪匝肌下筋膜。Loeb[13]在1981年首次在解剖上將該結(jié)構(gòu)描述為區(qū)分眶區(qū)與鼻頰部的膜狀結(jié)構(gòu)，具有保護(hù)作用，防止鼻腔感染擴(kuò)散到眶部及面部。Kikkawa等[14]在1996年稱其為眶顴韌帶。ORL是Muzaffar等[15]在2002年提出并為大家所公認(rèn)的，起于上下眶緣，穿過(guò)眼輪匝肌，在額顴縫處最厚。在外眥處移行為外側(cè)眶膜增厚區(qū)(lateral orbital thickening，LOT)，LOT起于ORL，與外眥韌帶匯合，LOT在底部約為7 mm×10 mm，外眥韌帶肌腱止點(diǎn)處上外側(cè)[16]。ORL是位于眶周的環(huán)形結(jié)構(gòu)，從內(nèi)到外是連續(xù)的。ORL起于眶隔進(jìn)入眶緣最下點(diǎn)之上2～3 mm處，與眶隔在弓緣處融合，外側(cè)ORL較為松弛且長(zhǎng)，而內(nèi)側(cè)的ORL則較緊致且短，可為降眉肌提供支撐力量[17]。ORL環(huán)形位于眶周，無(wú)論是上眶區(qū)還是下眶區(qū)都是無(wú)滲透性的膜狀結(jié)構(gòu)。上眶區(qū)ORL在眶緣中份上2～3 mm處起源。ORL不僅是上下瞼眼輪匝肌的錨定點(diǎn)，而且還可以保護(hù)眼球。在面部除皺術(shù)中應(yīng)當(dāng)松解ORL與LOT以重新塑形眼輪匝肌。在外眥固定術(shù)中，松解懸吊ORL可以避免損傷外眥韌帶，一旦ORL松解，其上方的眼輪匝肌可自由移動(dòng)。另外，ORL位于下瞼脂肪下界，一旦切開，眶隔脂肪可以填充眶溝。

1.3頰上頜韌帶上頜部 頰上頜韌帶上頜部分為2～3束纖維束，其間散在脂肪組織[3]。頰上頜韌帶上頜部起于顴頜縫，止于鼻唇溝的真皮[18]。起始于提上唇肌在上頜骨起點(diǎn)的下緣，斜向外下方走行，似一列間斷的纖維束，纖維束之間有脂肪組織填充形成條束狀，不堅(jiān)韌。深層有提口角肌穿過(guò)，淺層有顴小肌與顴大肌穿過(guò)，向表面穿過(guò)顴脂肪墊，以皮支持帶的形式止于皮膚，起于上頜骨的韌帶長(zhǎng)(12.53±1.10) mm、寬(1.30±0.11) mm[7]。

1.4下頜骨韌帶 下頜骨韌帶起于下頜骨前1/3的下頜骨緣上1.0 cm的骨膜，纖維與下頜骨走向平行呈條狀分散止于下頜部的真皮，在骨緣附著處與頸闊肌、口三角肌縱橫交錯(cuò)，與皮膚垂直走向，常常有通向皮膚的感覺(jué)神經(jīng)和小動(dòng)脈與之伴行[1]，距下頜角點(diǎn)5.3 cm。下頜骨韌帶由平均12束(8～15束)的結(jié)締組織束帶組成，小帶呈雙排平行并列。Ozdemir等[2]的解剖數(shù)據(jù)顯示男性下頜骨韌帶寬2.4～3.2 cm、厚2.8～3.4 mm，女性寬2.2～3.1 cm、厚2.5～3.4 mm。

Brandt等[3]對(duì)真性韌帶的生物力學(xué)特性進(jìn)行了測(cè)量，其中顴弓韌帶的抗拉力最強(qiáng)，彈性最大，其次為ORL，下頜骨韌帶稍差，頰上頜韌帶的抗拉力最弱，彈性最小，與眶下區(qū)面中部下垂、鼻唇溝明顯等早期衰老癥狀相符合。如欲矯治頜下頸闊肌松垂和“火雞頸”畸形，需剪斷下頜骨韌帶。顴弓韌帶的剛度最大，其次為ORL，頰上頜韌帶稍差，下頜骨韌帶最差。下頜骨韌帶的伸長(zhǎng)率最大，其次為ORL，顴弓韌帶稍差，最差為頰上頜韌帶。

2 假性韌帶

假性韌帶起于深筋膜止于真皮，主要包括頸闊肌耳前韌帶、頸闊肌皮韌帶、腮腺筋膜皮韌帶、頰上頜韌帶頰部、咬肌皮韌帶[3]。

2.1頸闊肌耳前韌帶 在頸闊肌后緣，起于SMAS和腮腺咬肌筋膜，頸闊肌耳前韌帶是頸闊肌后上緣連于耳附近的一層薄但堅(jiān)韌的結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，有助于手術(shù)中分辨頸闊肌后界[1]。該結(jié)構(gòu)在頸闊肌后緣、上緣均與面部SMAS相接，此處的SMAS愈近耳垂周圍皮膚時(shí)愈薄且致密。耳垂附近特別是下方、下后方，SMAS及腮腺包膜、胸鎖乳突肌腱纖維、頸闊肌懸韌帶等組織結(jié)構(gòu)緊密融接，在耳垂下后方形成一略呈尖向下的三角形致密區(qū)。頸闊肌耳前韌帶即為連接頸闊肌后上緣與三角形致密區(qū)的SMAS。SMAS及頸闊肌耳前韌帶等各層組織緊密結(jié)合，需銳性分離。將P-AL離斷后，要把斷端重新拉緊固定在三角形致密區(qū)，或乳突區(qū)的筋膜、骨膜上，此即韌帶的重建技術(shù)，以保持頸闊肌的弓狀后上緣形態(tài)，提緊頸闊肌[9]。

2.2頰上頜韌帶頰部 頰上頜韌帶頰部起于頰黏膜，穿過(guò)頰肌止于鼻唇溝處皮膚[18]。在頰肌表面還有一些纖維束止于顴脂肪墊而不止于皮膚。起于頰肌表面不止于皮膚的韌帶長(zhǎng)(6.27±0.82) mm、寬(2.49±0.57) mm[7]。

2.3腮腺筋膜皮韌帶 頸闊肌后界為致密筋膜區(qū)，其上方與皮膚緊密相連，頸闊肌與耳前下方皮膚牢固結(jié)合，耳大神經(jīng)的皮神經(jīng)位于韌帶淺面或穿插其中為下方的腮腺筋膜提供感覺(jué)神經(jīng)支配。位于耳周前下方，耳前垂直方向[1]。Ozdemir等[2]在其研究中指出腮腺筋膜皮韌帶位于耳前的前下方，縱向位于耳前，在男性長(zhǎng)2.7～3.1 cm、寬2.3～2.8 cm,在女性長(zhǎng)2.4～2.8 cm、寬1.9～2.5 cm，有皮神經(jīng)伴行,由腮腺筋膜走向皮膚。

2.4咬肌皮韌帶 腮腺與皮膚之間的韌帶結(jié)構(gòu)為縱向，與顴支相鄰，與顴弓韌帶形成倒L形[10]。咬肌皮韌帶在咬肌前緣起于SMAS深層，該韌帶斜向經(jīng)過(guò)腮腺遠(yuǎn)端和咬肌中部。Ozdemir等[2]的解剖數(shù)據(jù)顯示男性中咬肌韌帶寬1.8～2.7 cm、厚1.2～1.8 mm，女性中寬1.6～2.4 cm、厚1.1～1.5 mm。咬肌皮韌帶由多條致密結(jié)締組織束帶組成，平均6.8束，粗細(xì)不等，長(zhǎng)短各異，最上和最下兩組短而粗韌，中間的較細(xì)長(zhǎng)薄弱。最上一組多為1束(1～2束)，略為偏后，在耳下基點(diǎn)前4.2 cm的咬肌起始部起于咬肌筋膜表面，斜向前、淺方向，止于SMAS。最下一組多為2束(1～3束)，起自下頜體近上緣骨面，斜向上、淺方向，止于頸闊肌。中間的幾束起于咬肌筋膜前緣或頰咽筋膜，分別在頰脂肪墊的上、后、下緣走向淺面的SMAS。除咬肌皮韌帶最上一組外，其余均位于下頜角點(diǎn)前3.9 cm的垂線上。咬肌皮韌帶與神經(jīng)、血管的關(guān)系較密切。最上一組的上方緊鄰面神經(jīng)顴支和面橫血管分支。少數(shù)情況下，血管經(jīng)過(guò)韌帶的下方。腮腺管也橫行于最上一組的附近。最下一組的上方有面動(dòng)脈、面前靜脈經(jīng)過(guò)，下方有面神經(jīng)下頜緣支經(jīng)過(guò)。有時(shí)血管、神經(jīng)通過(guò)韌帶的束與束之間，中間的幾束排列于咬肌前緣，因此面神經(jīng)頰支由后向前通過(guò)這種柵欄樣結(jié)構(gòu)到達(dá)前方的頰脂肪墊淺面[9]。咬肌皮韌帶與面神經(jīng)顴支、顴大肌、腮腺管、面靜脈、頰脂墊毗鄰[19]。咬肌皮韌帶支撐作用喪失后，面部脂肪向下頜緣下垂，形成頜下脂肪堆積[2]。

2.5頸闊肌皮韌帶 頸闊肌皮韌帶出現(xiàn)率低，約為20%，起于頸闊肌上緣，斜向上止于頰部淺層真皮。皮下潛行分離時(shí)，頸闊肌皮韌帶可能將分離平面導(dǎo)向分離層次過(guò)淺，致使分離層次錯(cuò)誤。

3 面部支持韌帶研究的意義

面部老化不僅僅表觀為表層皮膚的松弛，同時(shí)也存在著面部軟組織解剖位置的下移，其原因之一是由于支持固定韌帶變薄松弛所致。如顴弓韌帶變薄松弛后，顴部軟組織下移，向鼻旁堆積，形成了深陷的鼻唇溝；下頜骨韌帶變薄下頜部軟組織下移，則出現(xiàn)重頜；咬肌皮韌帶松弛，頰部軟組織下沉出現(xiàn)“羊腮”?？傊娌恐С猪g帶的作用一旦減弱，面部脂肪將下降至表淺筋膜和深筋膜中間，面部老化的特征性體征出現(xiàn)[19]。

另外，在除皺術(shù)中，面部支持韌帶不僅提供進(jìn)入面中部的入路，其松解還可提升面中部軟組織。盡管除皺術(shù)方法各不相同，但是面部支持韌帶的松解是其相同點(diǎn)。血管神經(jīng)與筋膜平面及相應(yīng)的韌帶結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系總是恒定的，韌帶結(jié)構(gòu)可作為術(shù)中辨別神經(jīng)血管的標(biāo)記點(diǎn)，減少除皺術(shù)中血管神經(jīng)的損傷。

4 小 結(jié)

面部支持韌帶的解剖學(xué)意義及在面部年輕化手術(shù)中的重要性已經(jīng)得到足夠的重視，基本概念和理論趨于完善，對(duì)于其生物力學(xué)的研究也已經(jīng)開展，掌握面部支持韌帶的解剖不僅可以減少組織損傷降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也為各種面部年輕化術(shù)式改良帶來(lái)新啟發(fā)。在其研究中仍然存在不少難點(diǎn)疑點(diǎn)需要進(jìn)一步探索。

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