慢性心力衰竭遠程醫(yī)療與遠程管理現(xiàn)狀及進展

袁華苑(綜述)，韓明華(審校)

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科，昆明 650031)

心力衰竭(心衰)是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟疾病發(fā)展的嚴重階段。隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓發(fā)病率的上升及人口老齡化發(fā)展的趨勢，心衰已逐漸成為公共衛(wèi)生的一個巨大負擔(dān)。心衰的預(yù)后差，其5年生存率與惡性腫瘤相仿。據(jù)中國心血管健康多中心合作研究顯示，我國成年人心衰的患病率為0.9%，隨年齡增大而上升，55歲的患病率已達1.3%[1]。在美國，20歲以上心衰患病率為2.4%(2005～2008年)，18歲以上心衰患者660萬(2010年)，預(yù)計至2030年將增加300萬[2-3]。65歲以上患者再住院的主要原因是心衰，超過100萬的患者住院第一診斷為心衰，累積每年住院天數(shù)為650萬天，醫(yī)療費用達174億美元[4-5]。

1 心衰管理的挑戰(zhàn)

急慢性心衰的管理已經(jīng)成為世界疾病管理的一個重要挑戰(zhàn)。盡管藥物治療有效提高了心衰的預(yù)后[6]，但再住院率仍居高不下，美國每年有近100萬的心衰患者30 d的再住院率為27%，位居所有再住院疾病的最高位[7]，超過50%的患者出院后6個月內(nèi)再次住院[8],頻繁的再住院對患者及社會是一個很大的經(jīng)濟負擔(dān)。較高的再住院率已成為慢性心衰管理的挑戰(zhàn)，慢性心衰專業(yè)疾病管理能夠提高患者的生存率及生活質(zhì)量，減少再住院率[9-10]，遠程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展為心衰患者提供了遠程醫(yī)療管理的機會[11]。

2 遠程醫(yī)療與慢性心衰

2.1原理——數(shù)據(jù)的傳輸及加工 傳遞遠程醫(yī)療有三種方法:實施同步、儲存并轉(zhuǎn)發(fā)、混合系統(tǒng)。Allely[12]講述了實施同步遠程醫(yī)療包括患者遠程數(shù)據(jù)的獲得及患者、管理者需求的同步獲得。遠程醫(yī)療中獲得和轉(zhuǎn)化患者的數(shù)據(jù)有三種分類技術(shù)：便攜式的醫(yī)療設(shè)備；個人數(shù)據(jù)助手(智能電話)；無線交流基礎(chǔ)設(shè)施。一套遠程醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化特點是能夠識別輸入設(shè)備(從患者到遠程醫(yī)療中心)和輸出設(shè)備(從遠程醫(yī)療中心到患者)的數(shù)據(jù)，并自動地計算及處理大量的數(shù)據(jù)，識別臨床惡化事件，并優(yōu)先被患者及他人發(fā)現(xiàn)。

2.2遠程醫(yī)療對心衰患者預(yù)后的影響 Anker等[13]論述了遠程醫(yī)療在心衰患者遠程管理中的角色。遠程醫(yī)療的核心是對疾病惡化的早期探查和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)，其解答包含了人類的互動。如在患者與內(nèi)科醫(yī)師或護士之間的電話談話中能夠發(fā)現(xiàn)抑郁——被認為是心衰預(yù)后差的危險因素[14]。一個遠程醫(yī)療管理系統(tǒng)包含已被選擇的生理性數(shù)據(jù)同步轉(zhuǎn)化至遠程醫(yī)療中心，識別早期心衰的惡化事件并被警報。這種方法的優(yōu)點在于能及時地對所管理的患者用藥，并且讓患者能夠積極地參與到自己的健康管理中來，以患者為中心，展示一種個性化健康管理[15]。但難點在于機器預(yù)測價值具有可變性，如合并慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病和一些影響心衰預(yù)后的變異因素，對這些合并癥的評估及測量需要新的敏感技術(shù)。

3 遠程醫(yī)療方法及臨床試驗結(jié)果

3.1遠程醫(yī)療方法 國外文獻報道了遠程醫(yī)療中評估遠程變量的方法，包括非侵入性及侵入性變量。非侵入性變量包括收縮壓及舒張壓、脈搏、三導(dǎo)聯(lián)心電圖、收縮間期、心率變異率、體質(zhì)量、血糖、利尿鈉肽、血氧飽和度、超聲心動圖變量、自我管理問題；侵入性變量包括肺動脈壓、左心房壓、阻抗、監(jiān)測危及生命的心律失常(如心房顫動及心室纖顫)[13]。

3.2臨床試驗結(jié)果

3.2.1非侵入性的方法 Inglis等[16]對8232例心衰患者以電話支持或遠程監(jiān)控作為管理的主要組成部分進行了系統(tǒng)綜述和薈萃分析，結(jié)果表明遠程監(jiān)控能降低34%的全因病死率；與常規(guī)護理組相比，心衰的再住院率在電話支持組降低23%，遠程監(jiān)視組降低21%。這個薈萃分析顯示兩種方法均能降低住院率，提高生活質(zhì)量，降低費用，且能被患者接受。另外，與常規(guī)組相比，遠程醫(yī)療系統(tǒng)更具有效性，同時，也證明比護士指導(dǎo)的電話支持系統(tǒng)好。

遠程監(jiān)控主要通過電子技術(shù)裝置自動地傳輸數(shù)據(jù)至網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫，包括患者的體質(zhì)量、血壓和心率，當(dāng)超出已擬定的范圍時，郵件警報就會傳輸至醫(yī)務(wù)人員及心衰診所中進行干預(yù)。Dendale等[17]采用該方法將160例心衰患者[左心室射血分數(shù)為(35±15)%，平均年齡(76±10)歲]隨機分為遠程監(jiān)控組和常規(guī)護理組，進行為期6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，遠程監(jiān)控組全因病死率較常規(guī)護理組顯著降低(5% vs 17.5%,P=0.01)；遠程監(jiān)控組再住院時間少于常規(guī)治療組(13 d vs 30 d,P=0.02)；評價每例患者的住院次數(shù)，遠程監(jiān)控組少于常規(guī)治療組(0.24 次 vs 0.42 次,P=0.06)。這充分表明了遠程醫(yī)療中醫(yī)務(wù)人員與心衰門診管理合作能夠降低心衰的病死率、再住院率及住院天數(shù)。

其次，對利尿鈉肽的監(jiān)測也具有指導(dǎo)意義。在HABIT研究中，18.4%心衰失代償趨勢上升時利尿鈉肽相應(yīng)風(fēng)險增加59.8%，30.2%下降趨勢時相應(yīng)風(fēng)險降低39%，44.3%體質(zhì)量增加時，心衰相應(yīng)風(fēng)險增加26.1%，表明對于高風(fēng)險的患者，家庭監(jiān)視利尿鈉肽可指導(dǎo)治療[18]。

在遠程監(jiān)控中，患者的依從性及試驗的樣本量會影響結(jié)果。在Tele-HF試驗[19]中，監(jiān)測系統(tǒng)采用電話互動、聲音反饋來獲得患者每日的癥狀及體質(zhì)量信息。主要終點事件為6個月之內(nèi)任何原因的再住院及死亡。結(jié)果顯示，遠程監(jiān)控和常規(guī)組在主要終點事件上沒有差異，遠程監(jiān)控組為52%，常規(guī)為52%(HR1.04,95%CI0.91～1.19)。26周后，堅持這種干預(yù)的只有55%。在TIM-HF試驗[20]中，使用無線藍牙裝置和個人數(shù)字化助手，將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化至遠程醫(yī)療中心進行技術(shù)處理。患者用這些裝置傳輸體質(zhì)量、血壓、心率，做日常的自我評估工作，數(shù)據(jù)被傳輸至醫(yī)師指導(dǎo)的藥物支持遠程醫(yī)療中心，醫(yī)師提供全天24 h，每周7 d的指導(dǎo)服務(wù)。結(jié)果顯示，任何原因引起的再住院率遠程監(jiān)視組為8.4%，常規(guī)組為8.7%(HR0.97,95%CI0.67～1.41；P=0.87)。兩組在整體病死率、心血管死亡率和再住院率上沒有差異。

3.2.2侵入性方法 植入式心臟除顫器及心臟再同步化治療已經(jīng)成為心衰治療的重要組成部分。植入設(shè)備中胸內(nèi)阻抗的監(jiān)測及計量被認為是預(yù)測肺淤血的標志[21]。Yu等[22]發(fā)現(xiàn)在心衰開始惡化的前15 d阻抗開始減少，在漂浮監(jiān)測中，阻抗的變化與肺毛細血管楔壓有很大的相關(guān)性。研究人員利用每日60 Ω的阻抗，發(fā)現(xiàn)在每例患者一年的監(jiān)測中心衰的惡化有76%的靈敏度及1.5%的假陽性。但在SENSE-HF試驗[23]中，未能顯示相同的效應(yīng)，該靈敏度預(yù)測心衰事件為42%，積極預(yù)測價值為38%。另外，van Veldhuisen等[24]以監(jiān)測工具來跟蹤胸內(nèi)阻抗的變化和其他診斷參數(shù)。從控制阻抗到阻抗監(jiān)控治療方面全因病死率和再住院率沒有差異，但住院天數(shù)減少，住院花費減少，提示監(jiān)測腔內(nèi)血流動力學(xué)能夠?qū)σ阎踩胄托呐K轉(zhuǎn)復(fù)除顫器及心室同步化起搏-電復(fù)律除顫器的患者惡性事件的發(fā)生監(jiān)測有積極作用，需要努力將阻抗技術(shù)應(yīng)用于多中心的日常規(guī)律水平中。

在Abraham等[25]的研究中，將紐約心功能分級Ⅲ級、不考慮左心室射血分數(shù)及既往因心衰住院的患者隨機分為植入式無線血流動力監(jiān)測中心電子系統(tǒng)組(270例)和常規(guī)護理組(280例)。在干預(yù)組，患者每日進行標準肺動脈壓監(jiān)測和標準護理。在植入心臟射頻傳感系統(tǒng)后患者可攜帶過夜的一個無源、無線、無電池的射頻傳感系統(tǒng)[26]。平均隨訪15個月后，植入式無線血流動力監(jiān)測系統(tǒng)能夠減少與心衰相關(guān)的再住院率，在前6個月內(nèi)為30%，剩下時間減少36%，植入式無線血流動力監(jiān)測系統(tǒng)組住院天數(shù)低于常規(guī)護理組。

在COMPASS的心衰研究中通過持續(xù)監(jiān)測心衰患者腔內(nèi)壓力進行心衰管理[27]。試驗中，所有的患者通過家庭監(jiān)測系統(tǒng)(記事裝置)至少每周1次傳輸監(jiān)測數(shù)據(jù)。該裝置監(jiān)測右心室壓力的絕對值，并評估肺動脈舒張壓。研究的主要終點事件是因心衰的再次住院率，入住急診室和緊急臨床靜脈輸液。6個月的事件在監(jiān)測組為0.7%，在對照組為0.89%(P=0.33)。這項干預(yù)并沒有減少心衰相關(guān)的事件，可能是減少峰值壓力的策略不足，亦或是樣本量不足。

植入式無線技術(shù)的進步與肺毛細血管壓力監(jiān)測設(shè)備系統(tǒng)、左心房壓力監(jiān)測系統(tǒng)使家庭監(jiān)測系統(tǒng)更完善、更具有發(fā)展?jié)摿21]。直接左心房壓力監(jiān)測植入無線技術(shù)作為一項管理戰(zhàn)略，提供給醫(yī)師指導(dǎo)患者進行自我管理監(jiān)測[28],尤其是對于中晚期心衰患者來說是有效及安全的[29]。

4 問題及展望

在進行信息傳輸時，遠程醫(yī)療雙方和網(wǎng)絡(luò)運營商之間沒有法律制約。專業(yè)的法律條款尚未在遠程醫(yī)療中發(fā)展起來。同時，建立一個遠程醫(yī)療系統(tǒng)的軟硬件價格高，現(xiàn)在國家對遠程醫(yī)療項目還沒有統(tǒng)一的收費標準和勞務(wù)補償規(guī)定，這將在人口水平上大大地影響這些系統(tǒng)的應(yīng)用。

對心衰患者的管理方法大多數(shù)是非侵入性的。很少有試驗對侵入性的方法進行研究。將來，大多數(shù)的系統(tǒng)將結(jié)合侵入性方法和非侵入性對日常監(jiān)測進行管理。將監(jiān)測和管理用于遠程醫(yī)療管理中，這樣就可以通過專一的遠程醫(yī)療服務(wù)中心進行組織。隨著這些技術(shù)的發(fā)展，遠程醫(yī)療系統(tǒng)將會為患者和醫(yī)師之間建立相互交流的橋梁，這將充分發(fā)揮患者的自我管理能力，使患者能夠解釋并對他們自己產(chǎn)生的生理信息進行應(yīng)答[23]。心衰的干預(yù)措施是復(fù)雜的，其有效性不是本質(zhì)對立的，也不是萬能的[30]。雖然遠程醫(yī)療尚未達到鼎盛時期，但其前景是非常樂觀的。

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