顳葉新皮質(zhì)癲癇的病理特點(diǎn)以及其手術(shù)效果分析

鄭 璽 李長(zhǎng)風(fēng) 新疆烏魯木齊空軍總院腦外科，新疆烏魯木齊市 830000； 新疆五家渠農(nóng)六師醫(yī)院

外科治療癲癇的過(guò)程中選擇一個(gè)正確的手術(shù)方式對(duì)于術(shù)后的效果是十分重要的，杏仁核海馬切除術(shù)加內(nèi)側(cè)病灶切除術(shù)、選擇性杏仁核海馬切除術(shù)用于內(nèi)側(cè)型顳葉癲癇患者的治療以及應(yīng)用前2／3顳葉切除術(shù)對(duì)混合型顳葉癲癇患者進(jìn)行治療以往均有文獻(xiàn)進(jìn)行了報(bào)告［1］，但對(duì)于新皮質(zhì)型顳葉癲癇的治療卻是很少有報(bào)道，本文就術(shù)前對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行綜合評(píng)估后選擇較為適當(dāng)?shù)氖址ㄈ肼芬约胺椒ㄟM(jìn)行治療取得了十分滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月－2013年2月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的NTLE患者43例，其中男28例，女15例，年齡9～54歲，平均年齡26.5歲，平均病程56.2個(gè)月。43例癲癇患者的發(fā)作均為復(fù)雜部分性的發(fā)作，其中31例患者每月癲癇發(fā)作5次以上，12例患者的發(fā)作頻率為每月2～3次，

18例患者出現(xiàn)幻聽(tīng)，15例出現(xiàn)幻視，4例患者在發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)手不自主摸索癥狀。

1.2 手術(shù)治療適應(yīng)證 （1）臨床表現(xiàn)的癥狀與顳葉外側(cè)癲癇的發(fā)作特點(diǎn)基本相符；（2）入院前有至少1年以上的服藥史；（3）多次的頭皮腦電圖（Electroencephalography，EEG）檢測(cè)顯示在發(fā)作間期出現(xiàn)有單側(cè)或者是雙側(cè)的顳葉放電現(xiàn)象，但發(fā)作的時(shí)候其癲癇波僅來(lái)自一側(cè)顳葉；（4）通過(guò)磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示單側(cè)顳葉有或無(wú)影像學(xué)改變，并且對(duì)海馬硬化萎縮以及占位病變等進(jìn)行了排除；（5）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像計(jì)算機(jī)體層掃描（Positron emission computed tomography－computed tomography，PET－CT）檢測(cè)顯示在發(fā)作間期的改變與電生理檢查是相吻合的［2］。

1.3 病理學(xué)檢查 將新鮮的病理標(biāo)本進(jìn)行編號(hào)后進(jìn)行大體拍照，沿著標(biāo)本的冠狀平面或者垂直于皮層表面的方向每隔5mm或7mm左右將標(biāo)本進(jìn)行逐一切開(kāi)，再將切片進(jìn)行大體拍照并對(duì)每一個(gè)切片進(jìn)行編號(hào)，將部分病變的組織取下進(jìn)行包埋后放于－70℃的冰箱內(nèi)進(jìn)行凍存以備進(jìn)一步的研究使用。而其他的腦組織切片則放入福爾馬林溶液中進(jìn)行固定5d，將準(zhǔn)備用做石蠟切片的腦組織切片置于乙醇中進(jìn)行脫水處理，24h后將其取出放入脫脂液中進(jìn)行脫脂24h，根據(jù)設(shè)定好的程序進(jìn)行脫水、透明以及浸蠟程序，總共約進(jìn)行49h后再對(duì)其進(jìn)行石蠟包埋、切片以及染色封片。讀片時(shí)需要對(duì)皮層分層結(jié)構(gòu)以及海馬結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)地描述其細(xì)胞形態(tài)以及數(shù)量分布［3］。

1.4 療效評(píng)估 術(shù)后6～12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，療效評(píng)估參照如下標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：癲癇發(fā)作消失或是偶爾有出現(xiàn)1～2次的發(fā)作；Ⅱ級(jí)：癲癇發(fā)作較治療前減少≥75%；Ⅲ級(jí)：癲癇發(fā)作較治療前減少＜75%。

2 結(jié)果

本組患者的病理主要可以分為8個(gè)類(lèi)型，其中海馬硬化型21例，皮質(zhì)發(fā)育不良型13例，瘢痕性小腦回畸形2例，慢性炎癥1例以及軟化灶或瘢痕形成4例，灰質(zhì)異位或腦回畸形2例，其中以海馬硬化以及皮質(zhì)發(fā)育不良型最為常見(jiàn)，總共34例（79.07%）。根據(jù)Palmini分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，在本組13例MCD患者中，輕度皮質(zhì)發(fā)育不良占4例，Ⅰ型FCD 5例，Ⅱ型FCD 8例，其中最常見(jiàn)的是腫瘤性疾病，總共6例，除了2例是較低級(jí)別的膠質(zhì)瘤外，其余均是一些相對(duì)較少見(jiàn)的腫瘤類(lèi)型如神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、混合型神經(jīng)元膠質(zhì)瘤等。

對(duì)于本組患者的治療效果分析，43例患者中，Ⅰ級(jí)33例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)5例，治療效果滿意達(dá)84.00%，效果良好達(dá)7.70%，療效較差為8.30%。單純海馬硬化性病變患者中，Ⅰ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)6例；存在MCD（單純MCD或是伴有海馬硬化組）的病理組中Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例；腫瘤組中Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)1例；軟化灶以及瘢痕組中I級(jí)4例，Ⅱ級(jí)1例。

3 討論

顳葉癲癇目前認(rèn)為其大致的病理學(xué)改變有顳葉內(nèi)側(cè)癲癇、病灶相關(guān)性顳葉癲癇以及隱源性顳葉癲癇三大類(lèi)，有研究指出［4］，顳葉內(nèi)側(cè)癲癇大約占了局限性癲癇中的60%～70%，而其最常見(jiàn)的病因則是顳葉內(nèi)側(cè)出現(xiàn)的硬化改變，其基本特點(diǎn)就是神經(jīng)元的失去以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn)反應(yīng)性增生，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)在此時(shí)做出的反應(yīng)則是神經(jīng)突觸出現(xiàn)的重組，目的在于重新對(duì)神經(jīng)進(jìn)行激活，這一過(guò)程也被稱作是反應(yīng)性突觸發(fā)生。而在海馬產(chǎn)生這種軸突的過(guò)程中可能會(huì)使得神經(jīng)元的興奮性提升，使之具有癲癇原性。在本組患者當(dāng)中，有21例（48.84%）存在海馬硬化的表現(xiàn)。

近些年來(lái)，人們也開(kāi)始漸漸認(rèn)識(shí)到顳葉皮質(zhì)發(fā)育不良也是導(dǎo)致顳葉癲癇發(fā)病的一個(gè)重要原因，有研究指出，在癲癇患者當(dāng)中，MCD的發(fā)生率高達(dá)47.00%，而在正常人當(dāng)中僅有2.00%，所以現(xiàn)在MCD也成為了頑固性癲癇的一個(gè)研究的熱點(diǎn)。同時(shí)又一組報(bào)道稱在一組由于海馬硬化導(dǎo)致的兒童以及青年癲癇疾病中，80.00%的標(biāo)本中合并有皮質(zhì)發(fā)育不良的病理情況。在本文中，也有10例患者同時(shí)存在這兩種病理現(xiàn)象。

對(duì)于海馬病變導(dǎo)致的顳葉癲癇治療，部分醫(yī)師提倡進(jìn)行選擇性海馬杏仁核切除術(shù)，他們認(rèn)為這種手術(shù)方式與傳統(tǒng)的前顳葉切除術(shù)效果相當(dāng)，但是遺憾的是，只有比較少的臨床研究對(duì)這些術(shù)后的患者進(jìn)行1年以上的隨訪［5］。當(dāng)患者同時(shí)存在海馬外的病灶時(shí)，海馬細(xì)胞丟失以及異常的軸突發(fā)芽存在的比例比較高，此時(shí)，病灶切除的范圍就要更大，并且常需要同時(shí)切除顳葉內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)，通過(guò)大量臨床實(shí)踐也證實(shí)，單純對(duì)海馬進(jìn)行切除往往達(dá)不到理想的手術(shù)效果，可見(jiàn)在有病灶的顳葉癲癇中，即使MRI沒(méi)有提示海馬萎縮，也常常需要連同內(nèi)側(cè)的結(jié)構(gòu)一同切除。那些認(rèn)為無(wú)需切除顳葉內(nèi)側(cè)邊緣結(jié)構(gòu)的理由則是術(shù)后會(huì)出現(xiàn)記憶力的喪失，但是目前還沒(méi)有有利的證據(jù)來(lái)支持這一觀點(diǎn)［6］。

對(duì)于臨床上顳葉癲癇的外科治療，目前仍然需要將海馬杏仁核進(jìn)行同時(shí)切除，這樣就將引發(fā)癲癇發(fā)作的相關(guān)因素連同去除了，而對(duì)于經(jīng)過(guò)術(shù)前評(píng)估認(rèn)為存在術(shù)后記憶減退的高風(fēng)險(xiǎn)患者，則需要考慮選擇性海馬杏仁切除術(shù)。

［1］ 武江，何利兵，李文玲，等.不同病理亞型FCD顳葉癲癇患者手術(shù)效果及預(yù)后比較〔J〕.山東醫(yī)藥，2014，54（2）：51－52.

［2］ 趙春雷，陳自謙，劉耀，等.18F－FDG PET顯像與EEG對(duì)顳葉癲癇病灶定位診斷比較〔J〕.功能與分子醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志：電子版，2012，1（4）：16－19.

［3］ 董艷芳，張春陽(yáng)，梅小龍，等.海馬硬化型癲癇的手術(shù)治療〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（1）：82－83.

［4］ 蘇明明，金澎，宋海洋，等.顳葉癲癇病理改變的體視學(xué)研究進(jìn)展〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（5）：538－540.

［5］ 楊昉，胡靜澤，張志強(qiáng)，等.伴海馬硬化的顳葉癲癇患者的臨床特點(diǎn)分析〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2013，21（6）：401－403.

［6］ 王煥明，王建一，胡飛，等.伴海馬硬化的顳葉癲癇患者的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療〔J〕.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（5）：261－263.