改良呼吸操在COPD機械通氣患者中的應用研究

莫韶妹，冼燕珊，李綺慈，高艷超

（佛山市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 佛山528000）

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)目前居全球死亡原因第4位[1]，在我國仍然是嚴重危害民眾健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。機械通氣能有效改善COPD急性發(fā)作時所致的通氣功能障礙，由于COPD患者本身存在不可逆的病理生理改變，機械通氣后發(fā)生撤機困難的情況最多,平均撤機時間最長[2]。早期肢體功能鍛煉對COPD機械通氣患者康復起到了積極的作用[3]，呼吸功能鍛煉能明顯改善緩解期COPD患者的生活質(zhì)量[4]。由于COPD患者在建立人工氣道機械通氣期間無法完成整套呼吸功能訓練內(nèi)容，本研究將改良呼吸功能訓練與肢體功能鍛煉相結合形成改良呼吸操，在COPD機械通氣患者中應用取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2010年7月—2012年10月住ICU符合COPD診斷標準，機械通氣清醒合作的60例患者。納入標準：機械通氣時間≥72 h；無四肢活動障礙；清醒、合作；生命體征穩(wěn)定。排除標準：合并心、腦、腎、肝等臟器合并癥、惡性腫瘤；腦血管后遺癥、四肢活動障礙。按入住ICU時間順序編為單雙號，單號進入對照組，雙號進入觀察組。對照組30例，男25例，女5例，年齡61～87歲。觀察組30例，男22例，女8例，年齡62～85歲。兩組在性別、年齡、病情危重程度方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理方法,包括取半坐臥位、按需吸痰、翻身拍背2 h/次、胸肺部物理治療2次/d、機械通氣護理、營養(yǎng)支持、心理支持、疾病知識健康宣教等。

1.2.2 觀察組 機械通氣期間，在常規(guī)護理方法基礎上實施改良呼吸操，包括：肢體功能訓練，改良呼吸功能訓練，設計表格記錄患者每次訓練前后的生命體征、血氧飽和度、呼吸機參數(shù)、訓練項目、時間、有無不適等情況。

1.2.2.1 肢體功能訓練 生命體征穩(wěn)定的患者在機械通氣次日，由經(jīng)過培訓的護士指導患者肢體訓練方法，鼓勵患者主動訓練，完全或部分不能主動訓練的患者由護士協(xié)助實施被動運動。包括：握拳，屈伸肘關節(jié)，雙上肢平舉、上舉，踝關節(jié)屈伸運動，雙下肢屈曲90°,直腿抬高30°、兩腿交替練習，每天2次，早、晚各1次，一般安排在改良呼吸功能訓練后進行，每次5～10 min，或根據(jù)患者的耐受情況掌握運動時間。病情允許的患者協(xié)助坐床邊椅或輪椅，床邊站立、踏步運動，離床前吸凈氣道及口腔分泌物、固定好人工氣道、呼吸機管、深靜脈穿刺等各種管道，協(xié)助患者坐床邊1～2 min，無不適才協(xié)助患者坐床邊椅或輪椅，能站立的患者協(xié)助在床邊站立、踏步運動。離床訓練時須有實施者在旁陪伴，避免發(fā)生管道脫出、跌倒等意外或牽拉管道引起患者咳嗽不適。

1.2.2.2 改良呼吸功能訓練 機械通氣使用自主呼吸模式患者，在進行肢體功能訓練的同時進行腹式呼吸、緩慢呼吸訓練。腹式呼吸：患者取坐位或半坐臥位，全身放松，一手放于腹部，一手放于胸部，吸氣時最大限度地向外擴張腹部，胸部保持不動，呼氣時,最大限度地向內(nèi)收縮腹部,放于腹部的手稍加壓，胸部保持不動。緩慢呼吸：呼吸深長而緩慢，深吸氣3～5 s，屏息 1 s，然后慢呼氣 3～5 s，屏息 1 s。 每天 3次，早、中、晚各 1次，每次 5～10 min，每次間隔時間不少于4 h。

1.2.2.3 終止訓練標準 經(jīng)皮血氧飽和度 （SpO2）＜88%，心率＞120 次/min，收縮壓＞150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，潮氣量＜5 mL/kg，呼吸＞30 次/min，主觀感覺不適，胸腹矛盾運動或輔助呼吸肌參與。訓練過程中，達到訓練中止標準時，立即中止訓練。

1.2.2.4 訓練時間安排 集中在白天及21：00前，以免影響患者的休息。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 臨床療效觀察指標 由實施者統(tǒng)計兩組患者機械通氣日數(shù)、間斷脫機時間、間斷脫機成功率，記錄每次改良呼吸操實施前及實施后10 min患者的心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度情況。

1.2.3.2 脫機失敗標準 脫機后6 h內(nèi)，出現(xiàn)明顯呼吸窘迫及循環(huán)不穩(wěn)定，呼吸頻率≥35次／min，心率或收縮壓升高20%；血氧飽和度≤88%；需再次連接呼吸機；同樣原因?qū)е掳喂?8 h內(nèi)重新插管[5]。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±S描述，采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣日數(shù)、間斷脫機時間、間斷脫機成功率等比較 觀察組實施改良呼吸操可縮短機械通氣日數(shù)、延長間斷脫機時間，提高間斷脫機成功率，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。48 h內(nèi)重插管率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者機械通氣日數(shù)、間斷脫機時間、間斷脫機成功率等比較

2.2 改良呼吸操實施前、實施后10 m i n生命體征等比較 實施改良呼吸操可以減少患者呼吸次數(shù)、提高經(jīng)皮血氧飽和度，有利于改善患者呼吸、氧合情況，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對心率、血壓的影響，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 觀察組改良呼吸操實施前、實施后10 min生命體征等比較（±S，n=722，1 mmHg=0.133 kPa）

表2 觀察組改良呼吸操實施前、實施后10 min生命體征等比較（±S，n=722，1 mmHg=0.133 kPa）

3 討論

3.1 改良呼吸功能訓練有利于改善患者呼吸功能

COPD患者需要增加呼吸頻率來代償呼吸困難，多數(shù)以輔助呼吸肌參與的胸式呼吸為主，患者容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，導致間斷脫機時間短或脫機失敗。腹式呼吸能夠增加膈肌的活動范圍，膈肌每向下移動1 cm可增大肺通氣量250～300 mL[6]，明顯提高有效通氣量、肺的伸縮性。緩慢呼吸讓患者有意識減慢呼吸頻率，減少淺快呼吸導致的無效通氣，避免呼吸肌疲勞。在COPD患者機械通氣期間實施改良呼吸功能訓練，幫助患者改變呼吸方式，能提高氧合，改善患者呼吸功能。

3.2 實施改良呼吸操可提高患者主動訓練意識，為脫機做好生理及心理準備 COPD患者即使輕度氣體阻塞，都會出現(xiàn)四肢肌肉功能減弱的現(xiàn)象[7]，且部分機械通氣患者早期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑減輕痛苦，避免增加氧耗，亦降低患者的活動能力。改良呼吸操是在患者生命體征平穩(wěn)、機械通氣次日開始實施，以患者主動運動為主，被動運動為輔，具有活動能力的患者鼓勵主動進行肢體功能訓練，活動能力不足無法完成的由經(jīng)過培訓的護士協(xié)助被動運動。病情許可的患者，協(xié)助其坐床邊椅、輪椅，能站立的患者協(xié)助在床邊站立、踏步運動。在實施改良呼吸操過程中，訓練者根據(jù)患者的情況制定訓練目標和計劃，每天記錄訓練情況，不斷鼓勵、督促患者完成，提高患者主動訓練的意識，增強四肢肌肉功能及運動能力，增強患者信心，防止呼吸機依賴，為脫機做好生理及心理準備,延長了間斷脫機的時間,提高了脫機成功率，縮短了機械通氣日數(shù)。

3.3 實施改良呼吸操需選擇合適的訓練時機，掌握終止訓練的標準 改良呼吸操訓練集中在白天及21：00前進行，不影響患者的休息，而且日間活動量逐漸增大，促進夜間睡眠質(zhì)量提高，避免日夜顛倒、生理時鐘紊亂，有利于患者脫機。實施改良呼吸操時，需密切觀察患者生命體征、血氧飽和度、呼吸機參數(shù)等變化及重視患者的主訴，掌握終止訓練的標準。剛脫機的患者不宜馬上進行肢體功能訓練，本研究中1例患者在脫機30 min進行呼吸功能訓練，期間患者沒有不適，休息10 min后指導患者進行自主肢體訓練，患者出現(xiàn)心率增快98次/min，呼吸急促28次/min，自覺呼吸費力，予終止訓練、使用呼吸機輔助通氣。此后肢體活動訓練均安排在機械通氣時或間斷脫機2 h后進行，無患者出現(xiàn)不適及重新使用呼吸機。雖然改良呼吸操能提高氧合，改善患者呼吸功能，延長間斷脫機的時間，但脫機后患者需要一個適應脫離呼吸機自主呼吸的過程，訓練亦會增加能量消耗，尤其肢體功能訓練，實施改良呼吸操需選擇合適的訓練時機，掌握終止訓練的標準，避免訓練不當給患者造成不良影響。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(1)：8-17.

[2]張麗娟,牛秀茹,王 英.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭機械通氣的撤離策略[J].河北醫(yī)藥,2002,24(12)：984-985.

[3]張曉女.肢體功能鍛煉在慢性阻塞性肺疾病行機械通氣患者中的作用[J].中國實用護理雜志,2006,22(2)：9-10.

[4]沈曼玲.呼吸功能鍛煉對緩解期慢性阻塞性肺疾病患者的影響[J].護理學報,2007,14(5)：54-55.

[5]宋立強,李 妍,戚好文．呼吸機依賴患者撤機失敗危險因素的臨床研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2002,22（10）：603-604.

[6]俞森洋.機械通氣臨床實踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2008：295-429.

[7]尤黎明.內(nèi)科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：482.