孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系的構(gòu)建與實(shí)施

孫香玲，顏華英，任巧靖

（永康市婦幼保健院，浙江 永康 321300）

入院評(píng)估是護(hù)理評(píng)估的起始階段，是對(duì)新入院患者進(jìn)行綜合全面評(píng)估的過程，是提供高質(zhì)量個(gè)體化整體護(hù)理的基礎(chǔ)[1]。高危妊娠是指具有高危因素的妊娠，這些因素對(duì)孕婦、胎兒、新生兒可能產(chǎn)生不良影響，增加圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率，影響妊娠結(jié)局[2]，故高危妊娠管理是圍產(chǎn)期保健管理的重點(diǎn)，近30年來，隨著圍產(chǎn)保健工作的不斷深入，孕期高危妊娠的管理已日趨完善，并已形成規(guī)范化和程序化的管理模式，但產(chǎn)時(shí)高危妊娠的管理尚未與孕期保健形成一個(gè)體系。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，近年本地區(qū)外來流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦不斷增多，流動(dòng)人口保健意識(shí)薄弱，孕期多未行常規(guī)產(chǎn)檢，潛在的危險(xiǎn)因素更多，為提高高危孕產(chǎn)婦篩選率，減少不良妊娠結(jié)局，2012年1月我院產(chǎn)科針對(duì)入院孕產(chǎn)婦高危妊娠篩選存在的問題，構(gòu)建了一套合理有效的孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系，取得了良好的效果，現(xiàn)將具體做法報(bào)道如下。

1 臨床資料

收集并分析2011年7—12月1 000例孕產(chǎn)婦入院評(píng)估的臨床資料，發(fā)現(xiàn)漏篩、誤篩新入院高危妊娠孕婦共37例，其中因詢問病史不仔細(xì)或缺乏溝通技巧致產(chǎn)婦隱瞞病史19例（尤其是孕產(chǎn)史），專科檢查技能缺乏，致胎位異常、臍帶先露、胎膜早破、陰道縱膈等不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)10例，對(duì)妊娠合并癥的早期識(shí)別能力不足（如胎盤早剝等）8例；由于高危妊娠的漏篩、誤篩致使發(fā)生護(hù)患糾紛6例，護(hù)理不良事件15起。2012年1—6月我院產(chǎn)科運(yùn)用高危妊娠評(píng)分表+常規(guī)產(chǎn)科入院評(píng)估表構(gòu)建孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系，由醫(yī)護(hù)共同完成1 000例孕產(chǎn)婦入院高危因素評(píng)估。

2 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系構(gòu)建與實(shí)施

2.1 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系的構(gòu)建

2.1.1 修訂入院評(píng)估流程 原有的入院評(píng)估流程是：助產(chǎn)士接待產(chǎn)婦—詢問病史—體格檢查—填寫入院評(píng)估單，缺乏專門的高危妊娠評(píng)分評(píng)估內(nèi)容，高危妊娠評(píng)估由醫(yī)師單獨(dú)完成，故助產(chǎn)士高危妊娠評(píng)估意識(shí)缺乏。修改后入院評(píng)估流程為：助產(chǎn)士接待產(chǎn)婦—閱讀孕期保健冊(cè)—詢問病史—體格檢查—與醫(yī)師共同完成高危評(píng)分—確認(rèn)高危評(píng)分內(nèi)容與分值—填寫入院評(píng)估單，并在原產(chǎn)科護(hù)理入院評(píng)估單中增加高危妊娠評(píng)分內(nèi)容與分值欄目。

2.1.2 明確入院評(píng)估內(nèi)容與職責(zé) 產(chǎn)婦入院首次評(píng)估，助產(chǎn)士除常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理入院評(píng)估內(nèi)容外，還與醫(yī)師共同完成金華市衛(wèi)生局制定的 《高危妊娠評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的高危評(píng)分，高危妊娠評(píng)分內(nèi)容包括：一般情況（年齡、身高、體質(zhì)量、骨盆、子宮、軟產(chǎn)道）、既往史（主要的手術(shù)史與疾病史）、孕產(chǎn)次、本次妊娠異常情況、嚴(yán)重的合并癥等內(nèi)容。

2.1.3 建立高危警示牌 高危妊娠評(píng)分每單項(xiàng)評(píng)分5~20分，總分為各單項(xiàng)得分相加累計(jì)，級(jí)別則以單項(xiàng)中得分最高者為標(biāo)準(zhǔn)，5分為A級(jí)，10分為B級(jí)，20分為C級(jí)；通過高危妊娠評(píng)分的不同結(jié)果給予不同的警示牌，20分（C級(jí)）者為橙色警示牌，10分（B級(jí)）者為紅色警示牌，5分（A級(jí)）者為黃色警示牌；警示牌在床頭卡、一覽表、病歷夾上同時(shí)標(biāo)注，隨時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員重視。

2.1.4 完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 確定6位質(zhì)控員，明確質(zhì)控內(nèi)容，每月抽取20%的病例現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)入院評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，重點(diǎn)督查高危孕產(chǎn)婦的漏篩、錯(cuò)篩情況，以及評(píng)分結(jié)果評(píng)判是否正確。

2.2 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系的實(shí)施

2.2.1 成立督查小組，明確職責(zé) 成立以護(hù)理部主任為組長，以科主任、護(hù)士長、醫(yī)療護(hù)理病歷質(zhì)控員為成員的督查小組。具體職責(zé)：督促醫(yī)護(hù)共同參與完成孕產(chǎn)婦高危因素的評(píng)估工作，督查評(píng)估評(píng)價(jià)情況，收集評(píng)估過程中存在的問題，每月召開評(píng)估缺陷評(píng)審會(huì)，會(huì)議形式以缺陷案例為基礎(chǔ)，全體助產(chǎn)士參加評(píng)審會(huì)，查找有哪些缺陷，為什么會(huì)出現(xiàn)這些缺陷，如何解決，如何避免同類事件的再次發(fā)生。及時(shí)分析，提出整改意見，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)低年資醫(yī)護(hù)人員如何進(jìn)行評(píng)估，以全面提升評(píng)估能力。

2.2.2 開展培訓(xùn)，提高評(píng)估能力 首先對(duì)全體醫(yī)師與助產(chǎn)士進(jìn)行《高危妊娠》這一章節(jié)內(nèi)容的復(fù)習(xí)及金華市衛(wèi)生局制定的 《高危妊娠評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》的學(xué)習(xí)，明確高危妊娠的評(píng)估內(nèi)容；并強(qiáng)調(diào)高危妊娠的正確篩選，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，是提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。另外為提高助產(chǎn)士評(píng)估能力，加強(qiáng)護(hù)患溝通技巧，產(chǎn)科?？茩z查技能如四步觸診、胎心聽診、胎心監(jiān)護(hù)、陰道檢查、骨盆測(cè)量等的學(xué)習(xí)，還進(jìn)行了評(píng)判性思維能力相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

2.2.3 實(shí)行助產(chǎn)士小組式分層管理模式 產(chǎn)房實(shí)施彈性排班，并對(duì)助產(chǎn)士實(shí)行小組式的分層級(jí)管理模式，即助產(chǎn)組長（主管護(hù)師）—高年資助產(chǎn)士（護(hù)師）—助產(chǎn)士（護(hù)士），入院評(píng)估時(shí)高年資助產(chǎn)士對(duì)高危妊娠項(xiàng)目篩選情況進(jìn)行審核，避免漏篩與誤篩，按高危評(píng)分的高低由不同級(jí)別的助產(chǎn)士參與護(hù)理，根據(jù)高危評(píng)分結(jié)果，對(duì)高危評(píng)分為20分（C級(jí)）、10分（B級(jí)）、5分（A級(jí)）者分別由主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士不同職稱的助產(chǎn)士負(fù)責(zé)產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)護(hù)理和產(chǎn)程觀察與處理，評(píng)分為20分（C級(jí)）以上的孕產(chǎn)婦分娩時(shí)必須有醫(yī)師共同參與，以確保病情、產(chǎn)程異常變化時(shí)的早期識(shí)別，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 效果

3.1 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系實(shí)施前后高危妊娠篩選準(zhǔn)確性及母兒妊娠結(jié)局的比較 在采用高危評(píng)分表進(jìn)行入院評(píng)估后高危妊娠的漏篩率與誤篩率均較前有顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01)；產(chǎn)后出血和新生兒窒息的發(fā)生率也較前明顯降低（P< 0.05)，見表1。

表1 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系實(shí)施前后高危妊娠篩選準(zhǔn)確性與妊娠結(jié)局比較（例，%）

3.2 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系實(shí)施前后護(hù)患糾紛、護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 在采用高危評(píng)分表進(jìn)行入院評(píng)估后，護(hù)患糾紛發(fā)生率從0.6%降至0（P<0.05）；護(hù)理不良事件的發(fā)生率也顯著下降（P<0.05），差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系實(shí)施前后護(hù)患糾紛和護(hù)理不良事件發(fā)生率比較（例，%）

3.3 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系實(shí)施前后患者與醫(yī)生對(duì)助產(chǎn)士的滿意度比較 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系實(shí)施前后產(chǎn)婦滿意度分別為（94.90±3.20）分（n=1 000）和（98.10±2.10）分（n=1 000），實(shí)施后明顯提高（t=83.60，P<0.01）。醫(yī)生對(duì)助產(chǎn)士的滿意度實(shí)施前為（92.30± 1.70）分（n=18），實(shí)施后為（99.01±0.83）分（n=18），也明顯提高（t=15.65，P<0.01）。

4 討論

4.1 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系由醫(yī)護(hù)共同參與評(píng)估，提高高危妊娠的篩選準(zhǔn)確率，降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生率 以往高危妊娠篩選由醫(yī)生完成，助產(chǎn)士對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生了依賴，基于產(chǎn)科的特殊性，孕產(chǎn)婦在分娩過程中不確定因素多、變化快，助產(chǎn)士機(jī)械性地執(zhí)行醫(yī)囑，局限了助產(chǎn)士的思維空間，對(duì)病情的觀察只停留在一般現(xiàn)象的表面，不僅思維能力得不到有效訓(xùn)練，而且大大阻礙了理論知識(shí)的實(shí)際應(yīng)用與專業(yè)水平的提高，不利于學(xué)科發(fā)展。近年來，由于新聘助產(chǎn)士逐年增加，而他們的綜合素質(zhì)參差不齊，部分人員沒有認(rèn)識(shí)到入院評(píng)估作為起始評(píng)估在新患者入院后所起的關(guān)鍵作用，只是將其作為一項(xiàng)任務(wù)完成，使其流于形式，導(dǎo)致一些現(xiàn)存的或潛在的高危妊娠不能早期發(fā)現(xiàn)。通過高危妊娠評(píng)分表的應(yīng)用，激發(fā)助產(chǎn)士主動(dòng)學(xué)習(xí)高危妊娠評(píng)分的內(nèi)容與相關(guān)知識(shí)，并且通過該項(xiàng)目的實(shí)施要求醫(yī)護(hù)共同參與高危評(píng)估，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)合作，以往對(duì)入院評(píng)估，醫(yī)護(hù)各自完成，導(dǎo)致記錄不一致，易引發(fā)糾紛。而體格檢查是醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡(jiǎn)便的檢查工具來客觀地了解和評(píng)估患者身體狀況的一系列最基本的檢查方法[3]。規(guī)范的入院評(píng)估流程與明確的評(píng)估項(xiàng)目，啟發(fā)助產(chǎn)士在詢問病史時(shí)避免漏項(xiàng)，并要求助產(chǎn)士掌握本專科的體格檢查技能，如四步觸診、胎心聽診、陰道檢查、肛診、骨盆測(cè)量等，使助產(chǎn)士逐步掌握?？企w格檢查技能，才能系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確地獲取病史資料，掌握孕產(chǎn)婦的病情及產(chǎn)程進(jìn)展，增強(qiáng)助產(chǎn)士對(duì)分娩并發(fā)癥的識(shí)別能力，有利于及時(shí)實(shí)施預(yù)防措施，降低分娩并發(fā)癥，減少母兒不良分娩結(jié)局，確保母嬰安全。

4.2 實(shí)施孕產(chǎn)婦入院評(píng)估系統(tǒng)，降低護(hù)患糾紛及護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提高了醫(yī)師及孕產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)士工作滿意度 充分收集孕產(chǎn)婦的資料，良好的護(hù)患溝通是提高評(píng)估準(zhǔn)確性的前提，據(jù)統(tǒng)計(jì)護(hù)患糾紛80%源于溝通障礙[4]。為提交完整準(zhǔn)確的病史資料，促使助產(chǎn)士主動(dòng)深入病房，采用靈活多變的溝通技巧，詳盡的詢問病史，仔細(xì)的體格檢查，在這一過程中拉近了助產(chǎn)士與孕產(chǎn)婦之間的距離；醫(yī)護(hù)共同參與高危評(píng)估，增進(jìn)了相互間的理解與信任，也減少了由于醫(yī)護(hù)不統(tǒng)一與產(chǎn)婦溝通不一致的事件發(fā)生；另外建立良好的護(hù)患關(guān)系需要護(hù)患雙方相互理解與信任[5]，有效的護(hù)患溝通與交流，不僅滿足了患者心理需求和對(duì)疾病治療相關(guān)知識(shí)的需求，使患者積極配合治療與護(hù)理，同時(shí)溝通過程也增加了患者對(duì)助產(chǎn)士的理解與信任，降低了護(hù)患糾紛、護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提高了醫(yī)師與孕產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)士的工作滿意度。

4.3 孕產(chǎn)婦入院評(píng)估系統(tǒng)實(shí)行助產(chǎn)士小組式分層管理，優(yōu)化了人力資源配置 小組式分層管理模式的實(shí)施，既有利于低年資護(hù)士的培養(yǎng)，又可提高高年資助產(chǎn)士的工作能動(dòng)性，鄔俏璇等[6]對(duì)助產(chǎn)士分級(jí)管理模式研究表明，實(shí)施助產(chǎn)士分層管理模式，可以進(jìn)一步保障助產(chǎn)質(zhì)量，使其更具人性化與安全性。助產(chǎn)組長用豐富的臨床?？浦R(shí)和經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)年輕助產(chǎn)士工作，使他們?cè)诠ぷ髦猩僮邚澛?，盡快熟悉業(yè)務(wù)，高年資護(hù)士在傳授知識(shí)的同時(shí)，自己也得到了提升，體現(xiàn)了自我價(jià)值，促進(jìn)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)良性建設(shè)。

綜上所述，將《高危妊娠評(píng)分表》納入孕產(chǎn)婦入院評(píng)估體系，并由醫(yī)護(hù)共同完成入院時(shí)的高危妊娠評(píng)估，通過修訂入院評(píng)估流程，建立高危孕產(chǎn)婦警示牌，定期召開評(píng)估缺陷評(píng)審會(huì)，明確入院評(píng)估內(nèi)容，創(chuàng)建助產(chǎn)士小組式分層級(jí)管理模式等措施，提高了助產(chǎn)士對(duì)高危孕產(chǎn)婦的篩選準(zhǔn)確率及綜合評(píng)估能力,有效地降低了母兒分娩并發(fā)癥,密切了護(hù)患合作，符合臨床護(hù)理實(shí)際工作，具有臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣。

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