重度子疒間前期產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑的應(yīng)用效果觀察

陳鶯佩

（永康市婦幼保健院 護(hù)理部，浙江 永康 321300）

重度子疒間前期是孕產(chǎn)期危害母嬰健康的嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)終止妊娠是治療重度子疒間前期的主要方法[1]。臨床路徑是針對(duì)特定病種制定的一系列監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理工作程序，以患者住院期間每日成效護(hù)理為標(biāo)準(zhǔn)值，依據(jù)護(hù)理流程圖為患者提供主動(dòng)的、連續(xù)的有效護(hù)理[2]。傳統(tǒng)子疒間前期護(hù)理缺乏預(yù)見(jiàn)性，而關(guān)于重度子疒間前期患者的臨床護(hù)理路徑報(bào)道較少。筆者自2012年7月針對(duì)重度子疒間前期產(chǎn)婦實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑管理，為患者提供有時(shí)、有序、有效的護(hù)理措施，效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年7月—2013年6月我院收治晚發(fā)型重度子疒間前期患者 84例，年齡 22～38（28.66±5.72）歲，孕齡35～41周；文化程度初中及以下15例，高中或中專34例，大專及以上35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合晚發(fā)型重度子疒間前期診斷標(biāo)準(zhǔn)；初產(chǎn)婦，孕齡34～42周；單胎妊娠；無(wú)肝、腎、腦嚴(yán)重合并癥；意識(shí)清醒；知情同意自愿參加本研究者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)孕婦按照住院號(hào)分為觀察組 （單號(hào)）與對(duì)照組（雙號(hào)），各42例，兩組患者年齡、孕周、病情、文化程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 遵醫(yī)囑常規(guī)給予硫酸鎂解痙、頭孢類抗菌藥物抗感染，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，即應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油經(jīng)中心靜脈微量泵持續(xù)給藥降壓，并由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的血壓、降壓藥物作用效果選擇藥物、調(diào)節(jié)劑量。

1.2.2 護(hù)理措施 對(duì)照組沿用傳統(tǒng)子疒間護(hù)理模式，根據(jù)護(hù)理程序?qū)嵤┳o(hù)理。觀察組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑進(jìn)行監(jiān)護(hù)，具體內(nèi)容如下：（1）制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑：通過(guò)分析2009年4月—2012年4月3年病歷資料，結(jié)合醫(yī)院、科室實(shí)際情況，參照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中妊娠高血壓疾病相關(guān)指導(dǎo)，美國(guó)子疒間臨床路徑方案[4]，經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理專家共同討論，制定了本院重度子疒間前期產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑表，以時(shí)間為橫軸，以每日的醫(yī)療護(hù)理內(nèi)容為縱橫，主要內(nèi)容包括：產(chǎn)前、產(chǎn)后接診檢查流程，護(hù)理人員每日病情監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，患者與家屬針對(duì)性健康宣教，見(jiàn)表1。（2）人員培訓(xùn)：2012年1—4月，邀請(qǐng)某醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科教授及護(hù)理學(xué)院教授分期分層次對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干進(jìn)行理論培訓(xùn)，所有參訓(xùn)護(hù)士均需通過(guò)理論考核；于2012年5月召開(kāi)科室動(dòng)員大會(huì)，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行路徑護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)，使其掌握臨床路徑實(shí)施重點(diǎn)、路徑表的運(yùn)用、病情觀察要點(diǎn)及并發(fā)癥處理方法,于2012年6月實(shí)施短期預(yù)實(shí)踐，確保全體護(hù)士均能達(dá)到實(shí)施要求。（3）實(shí)施過(guò)程：由當(dāng)班護(hù)士對(duì)入院患者進(jìn)行健康評(píng)估，簡(jiǎn)單地向患者及家屬講解臨床路徑有關(guān)內(nèi)容，使患者心理與生理上有充分的準(zhǔn)備，然后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)每日護(hù)理路徑內(nèi)容及患者需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估、觀察。責(zé)任護(hù)士及時(shí)記錄路徑內(nèi)容的執(zhí)行情況，對(duì)執(zhí)行過(guò)的項(xiàng)目打勾，未執(zhí)行的項(xiàng)目打叉，對(duì)因故不能按要求執(zhí)行的項(xiàng)目備注原因。（4）質(zhì)量監(jiān)控:對(duì)入組病例嚴(yán)格按已制定的臨床路徑進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理，護(hù)理部每月檢查臨床路徑執(zhí)行依從性，分析路徑變異的原因，促進(jìn)護(hù)理路徑持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)和完善。

表1 重度子癇前期產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑表

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 綜合評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用。

1.3.2 血壓控制情況 根據(jù)衛(wèi)生部 《妊高征用藥指導(dǎo)原則》[5]關(guān)于療效劃分：（1）顯效，舒張壓下降>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臨床癥狀及體征明顯改善；（2）有效，舒張壓下降10～20 mmHg，臨床癥狀和體征部分改善；（3）無(wú)效，血壓下降未達(dá)到上述指標(biāo)，臨床表現(xiàn)和體征無(wú)改善；顯效和有效合計(jì)為總有效。產(chǎn)婦入院5 d，每日血壓取9：00、10：00、11：00測(cè)得血壓的平均值。

1.3.3 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥 記錄胎盤(pán)早剝、心功能衰竭、肝功能損傷、腎功能損傷、低蛋白血癥、產(chǎn)后出血等發(fā)生情況。

1.3.4 圍生兒結(jié)局 記錄新生兒窒息、圍生兒死亡率。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±S表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑的觀察組住院天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短，且住院費(fèi)用明顯減少，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±S）

表2 兩組患者綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±S）

組別 n 住院天數(shù)（d） 住院費(fèi)用（元）觀察組 4 2 7 . 1 6 ± 0 . 8 3 3 9 5 5 . 3 0 ± 6 0 . 7 4對(duì)照組 4 2 1 1 . 4 5 ± 1 . 5 1 4 8 6 3 . 2 8 ± 7 7 . 2 5 t 2 . 2 6 3 7 . 9 6 0 P 0 . 0 3 8 0 . 0 0 0

2.2 兩組患者血壓控制情況 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑的觀察組血壓控制總有效率為90%，較對(duì)照組（62%）明顯提高，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血壓控制情況（例，%）

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組無(wú)1例發(fā)生子疒間，發(fā)生胎盤(pán)早剝1例（2%），腎功能衰竭7例（17%），明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較（例，%）

2.4 兩組圍生兒結(jié)局比較 觀察組新生兒窒息率12%、圍生兒死亡率9%，低于對(duì)照組（26%、21%），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組圍生兒結(jié)局比較（例，%）

3 討論

3.1 重度子疒間前期患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑的可行性分析 由于重度子疒間前期患者病情急重，進(jìn)展迅速，隨時(shí)有發(fā)生子疒間、急性心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑可使護(hù)理流程系統(tǒng)化，可以減少治療護(hù)理環(huán)節(jié)中的無(wú)序性和隨意性，同時(shí)可使醫(yī)療護(hù)理內(nèi)容透明化，有利于緩解日益嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系[5]。另外，標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理路徑便于新護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)掌握重度子疒間前期患者的護(hù)理要點(diǎn)和護(hù)理流程，防止不當(dāng)處置，避免新護(hù)士由于年資短、能力弱、經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致遺漏和疏忽。

3.2 重度子疒間前期患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑有效減少住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用 研究證實(shí)有35%重度子疒間前期患者由于治療時(shí)機(jī)延誤進(jìn)展為子癇[6]。為確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，本研究制定了標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理程序，臨床路徑從孕婦入院開(kāi)始，即按照流程以最快速度完成術(shù)前準(zhǔn)備，全方位實(shí)施病情監(jiān)測(cè)，并隨時(shí)評(píng)估、及時(shí)調(diào)整，同時(shí)合理安排住院時(shí)間，規(guī)范檢查、治療、術(shù)后觀察，保證治療護(hù)理程序的流暢性，使患者獲得最快捷的醫(yī)療救護(hù)，以縮短住院時(shí)間，從而避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，達(dá)到了減少住院費(fèi)用的目的。研究結(jié)果顯示，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑后，觀察組住院天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短，且減少了住院費(fèi)用。

3.3 重度子疒間前期患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑有效監(jiān)控產(chǎn)婦血壓，減少并發(fā)癥 本研究以患者住院時(shí)間為橫軸，細(xì)化每天臨床護(hù)理內(nèi)容，即全部護(hù)理環(huán)節(jié)均定人、定時(shí)、定量嚴(yán)格控制，尤其對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目需嚴(yán)格按照路徑表制定內(nèi)容進(jìn)行觀察記錄，防止遺漏護(hù)理項(xiàng)目。子疒間前期患者以高血壓和血壓波動(dòng)為突出臨床表現(xiàn)，若血壓控制不佳易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[7]，本研究要求護(hù)理人員動(dòng)態(tài)掌握患者血壓變化，藥物使用后血壓波動(dòng)情況，以盡可能使患者血壓逐級(jí)平穩(wěn)下降。研究結(jié)果顯示，觀察組血壓控制率明顯高于對(duì)照組，且子疒間、胎盤(pán)早剝（2%）、腎功能衰竭（17%）發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，此結(jié)果與陳芹報(bào)道相近[8]，標(biāo)準(zhǔn)路徑護(hù)理可以密切監(jiān)護(hù)病程，保證藥物安全有效性，逐步降低血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 重度子疒間前期患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑對(duì)圍生兒結(jié)局的影響 從表4可以看出，觀察組新生兒窒息率（12%）、圍生兒死亡率（9%），顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），此結(jié)果略高于羅彩萍等[9]報(bào)道8.6%的新生兒窒息率及5.7%的圍生兒死亡率，分析原因可能與本研究納入產(chǎn)婦胎齡偏小有關(guān)。Witlin等[7]研究指出適時(shí)分娩是影響新生兒呼吸窘迫綜合癥及存活率的相關(guān)危險(xiǎn)因素，子疒間前期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)盡早分娩，是新生兒良好結(jié)局的重要因素，不但能防止胎兒顱內(nèi)出血的發(fā)生，還能明顯降低圍生兒急慢性呼吸道疾病的危險(xiǎn)。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑為患者提供高效率、高品質(zhì)、針對(duì)性護(hù)理服務(wù)，適時(shí)終止妊娠，有效改善圍生兒預(yù)后，降低新生兒窒息率和圍生兒死亡率。

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