中青年高血壓患者治療依從性的影響因素分析

李亞男，孫志嶺，嚴(yán)臘梅，白光芳

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 南京 210046；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管科，江蘇 南京210011）

中青年這一人群由于不健康的生活方式、超負荷的工作壓力、激烈的社會競爭等已逐漸成為高血壓病的“新寵”。我國現(xiàn)有高血壓約3.3億人，遠遠超過2002年高血壓的患病人數(shù)1.6億[1-2]，且中青年高血壓患病率的增高趨勢比老年人更為明顯[3]。高血壓作為一種“生活方式疾病”，具有“高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率”及“低知曉率、低治療率、低控制率”的特點。經(jīng)過多年的努力，我國高血壓的控制率雖已明顯提高，但仍低于10%[4]。治療依從性差是導(dǎo)致高血壓患者血壓控制率低的最主要原因[5]。健康信念來源于健康信念模式[6]，該理論認(rèn)為：健康信念是促進個體采納健康行為的基礎(chǔ)，通過影響或改變其錯誤的態(tài)度與信念，進而激勵其去采納并維持維護健康的行為?，F(xiàn)有研究表明[7]，健康信念與治療依從行為有密切的相關(guān)性。因此，調(diào)查中青年高血壓患者的治療依從性及健康信念水平，探討中青年高血壓患者治療依從性的影響因素，并分析其治療依從性與健康信念之間的關(guān)系，為提高患者的治療依從性提供針對性的護理指導(dǎo)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，對2013年1—5月南京市某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科的高血壓患者進行調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的“原發(fā)性高血壓”醫(yī)療診斷；（2）年齡 18~59歲[8]；（3）目前服用降壓藥，且服藥時間超過1個月；（4）有正常的思維和溝通能力，能獨立地完成調(diào)查問卷；（5）知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）繼發(fā)性高血壓;（2）目前患有惡性腫瘤，且半年內(nèi)接受過化療和（或）放療；（3）正參加或家屬正參加類似研究。

241例中青年高血壓患者中,男146例（占60.6%），女95例（占39.4%）；年齡25~59（48.6±7.3）歲；初中或中專及以下111例（占46.1%），高中或大專104例（占43.2%），本科及以上26例（占 10.7%）；已婚212例（占88.0%），未婚8例（占3.3%），離異18例（占7.5%），喪偶3例（占1.2%）；工作狀況中，在職161例（占66.8%），退休49例（占20.3%），無業(yè)31例（占12.9%）；有高血壓家族史147例（占61.1%）；醫(yī)療費用支付方式中醫(yī)療保險214例（占88.8%）,自費7例（占2.9%），其他20例（占8.3%）；服用降壓藥種類1種140例（占58.1%）,2種及以上101例（占41.9%）；每天服用降壓藥次數(shù)1次128例（占53.1%），2次及以上113例（占46.9%）；高血壓病程≤5年115例（占47.7%），>5年 126例（占 52.3%）；有高血壓相關(guān)并發(fā)癥96例 （占39.8%），無高血壓相關(guān)并發(fā)癥145例（占60.2%）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 中青年高血壓患者的一般情況 采用自行編制的高血壓患者一般情況調(diào)查問卷。該問卷主要包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、醫(yī)療費用支付方式、服用降壓藥的種類及次數(shù)、有無高血壓家族史、高血壓病程、有無高血壓相關(guān)并發(fā)癥等。

1.2.2 中青年高血壓患者的健康信念采用Champion[9]編制的健康信念模型量表（Champion’s Health Belief Model Scale，CHBMS）,該量表由6個維度36個條目組成，分別是感知到的易感性、感知到的嚴(yán)重性、感知到的益處、感知到的障礙、健康動力及自我效能。量表的各條目均采用Likert’s 5級計分法，分別為“完全不同意、不同意、不確定、同意、完全同意”依次計“1、2、3、4、5”分，得分越高說明個體的健康信念水平越高。原英文版量表的Cronbach’s a系數(shù)為0.83~ 0.93[9]，中文版的健康信念模型量表應(yīng)用于肝癌的高危人群中，經(jīng)檢驗也具有較好的信效度[10]。本研究在中文版量表的基礎(chǔ)上，適當(dāng)修改了個別量表條目的內(nèi)容，以適用于高血壓患者。經(jīng)6位心血管科臨床醫(yī)學(xué)及護理專家的評審，量表的內(nèi)容效度為0.87，可應(yīng)用于本組研究對象。對30例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的中青年高血壓患者進行預(yù)調(diào)查，測得量表的Cronbach’s a系數(shù)為0.85。

1.2.3 中青年高血壓患者的治療依從性采用TANG Hong-ying等[11]首次編制的國內(nèi)本土化的高血壓患者治療依從性量表 （Therapeutic Adherence Scale for Hypertensive Patients，TASHP）,該量表的內(nèi)容系統(tǒng)而全面，包括藥物治療依從性和非藥物治療依從性，分為遵醫(yī)服藥、不良服藥行為、日常生活管理行為、煙酒嗜好管理行為4個維度，共25個條目。量表的各條目均采用Likert’s 5級計分法，分為“沒有或極少時間、少部分時間、一半時間、大部分時間、全部時間”，其中正向題分別計“1、2、3、4、5分”，反向題分別計“5、4、3、2、1”分，總分25~125分。<95分表示患者的治療依從性低，≥95分表示患者的治療依從性較高，且得分越高表示治療依從性越好。量表總的Cronbach’s a系數(shù)為0.862，各因子的Cronbach’s a系數(shù)為0.827~0.869。

1.3 資料收集 調(diào)查問卷由研究者和經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員發(fā)放，發(fā)放前向調(diào)查對象說明本研究的目的及意義，并取得知情同意。告之調(diào)查對象認(rèn)真看清問卷的統(tǒng)一指導(dǎo)用語后，再如實填寫，并做出獨立的、不受任何影響的選擇，且不要遺漏。問卷當(dāng)場發(fā)放，填寫后由調(diào)查者當(dāng)場檢查并回收。本次調(diào)查共發(fā)放250份調(diào)查問卷，回收有效問卷241份，有效回收率96.4%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行以下分析：采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述健康信念水平和治療依從性水平；采用t檢驗、方差分析進行治療依從性的單因素分析；采用多元逐步回歸分析進行治療依從性的多因素分析；采用Pearson相關(guān)分析進行治療依從性與健康信念的相關(guān)性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康信念水平 中青年高血壓患者的健康信念總分為（100.35±15.19）分，各條目均分為（2.79± 0.42）分，屬于中下水平?；颊呓】敌拍罡骶S度均分按降序排列依次為：感知到的益處、健康動力、感知到的障礙、自我效能、感知到的嚴(yán)重性、感知到的易感性。見表1。

表1 中青年高血壓患者的健康信念水平（n=241，±S，分）

表1 中青年高血壓患者的健康信念水平（n=241，±S，分）

維度 條目數(shù) 總分 各維度均分健康信念 36 100.35±15.19 2.79±0.42感知到的益處 6 23.29±1.46 3.88±0.24健康動力 7 21.53±5.63 3.08±0.80感知到的障礙 6 17.53±7.93 2.92±1.32自我效能 6 13.10±5.54 2.62±1.11感知到的嚴(yán)重性 7 11.39±0.83 2.28±0.17感知到的易感性 5 13.33±1.21 1.91±0.17

2.2 治療依從性水平 中青年高血壓患者的治療依從性總分為（93.04±17.23）分，各條目均分為（3.72± 0.69）分，即治療依從行為界于“一半時間”與“大部分時間”之間?；颊咧委熞缽男愿骶S度均分按降序排列依次為：遵醫(yī)服藥、不良服藥行為、煙酒嗜好管理行為、日常生活管理行為。見表2。

表2 中青年高血壓患者的治療依從性水平（n=241，±S，分）

表2 中青年高血壓患者的治療依從性水平（n=241，±S，分）

維度 條目數(shù) 總分 各維度均分治療依從性 25 93.04±17.23 3.72±0.69遵醫(yī)服藥 5 21.88±4.63 4.38±0.93不良服藥 8 33.47±7.26 4.08±0.91煙酒嗜好 2 7.67±3.13 3.83±1.56日常生活 10 29.75±6.15 2.97±0.62

2.3 健康信念與治療依從性的相關(guān)性 中青年高血壓患者的健康信念與治療依從性呈正相關(guān)。健康信念及其各維度與治療依從性的相關(guān)系數(shù)為0.158~ 0.801。其中，感知到的易感性與治療依從性及其各維度無相關(guān)性；健康動力、自我效能與治療依從性及其各維度呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別是0.545~0.784， 0.548~0.811；感知到的障礙與治療依從性及其各維度呈負相關(guān)，相關(guān)系數(shù)是-0.434~-0.695。見表3。

表3 中青年高血壓患者治療依從性與健康信念的相關(guān)性分析（n=241，r）

2.4 治療依從性的影響因素 中青年高血壓患者治療依從性的影響因素分析采用多元逐步回歸分析法，以患者治療依從性總分為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的一般情況（包括患者的年齡、性別、服藥次數(shù)、種類）、健康信念及其各維度為自變量（變量賦值見表4,健康信念及其各維度以實測值納入分析）。分析結(jié)果顯示，自我效能、健康動力、感知到的障礙進入回歸方程，方程的多元相關(guān)系數(shù)R=0.790,決定系數(shù)R2=0.692,調(diào)整決定系數(shù)R2=0.678（注：F=50.554，P<0.001）。根據(jù)這一結(jié)果，中青年高血壓患者的自我效能越高、健康動力越大、感知到的障礙越低其治療依從性就越高。

表4 自變量的賦值及說明

表5 影響中青年高血壓患者治療依從性的多因素分析（n=241）

3 討論

3.1 患者的健康信念 中青年高血壓患者的健康信念各條目均分為（2.79±0.42）分，總體處于中下水平，提示對于采納治療依從行為來控制血壓及預(yù)防高血壓的相關(guān)并發(fā)癥，研究對象存在某些錯誤的，不明確的態(tài)度與信念。此時外界對其的影響是極其重要的，如果外界能及時給予正確的引導(dǎo)，將會幫助中青年高血壓患者糾正錯誤的，消極的健康信念，從而促使其積極主動地采納治療依從行為來控制血壓及預(yù)防高血壓的相關(guān)并發(fā)癥?；颊咴诟兄降囊嫣幖敖】祫恿@2個維度的平均得分分別為（3.88±0.24）分,（3.08±0.80）分，處于中上水平,態(tài)度界于“不確定”與“同意”之間，提示本研究中的患者可能已經(jīng)意識到采取治療依從行為對于控制血壓及預(yù)防高血壓的相關(guān)并發(fā)癥是有益的，且自認(rèn)為改善健康的活動很重要。但本研究中的患者在感知到的障礙這一維度得分較高，提示護理人員在今后的工作中應(yīng)注意幫助患者樹立克服在采取治療依從行為時遇到的困難或障礙的信心，與患者共同尋找克服困難或障礙的方法，并強化采取治療依從行為對患者益處。

3.2 患者的治療依從性 中青年高血壓患者的治療依從性各條目均分為（3.72±0.69）分，總體處于中等水平，頻率界于“一半時間”與“大部分時間”之間。本研究中患者在遵醫(yī)服藥與不良服藥行為這兩個維度的均分較高分別為:（4.38±0.93）分,（4.08±0.91）分,頻率界于“大部分時間”與“全部時間”之間，提示中青年高血壓患者的服藥依從性較高，可能與患者的服藥種類單一且每天服藥次數(shù)較少有關(guān)。但患者在日常生活管理行為這一維度得分最低為（2.79±0.62）分，提示患者的非藥物治療依從性較低，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似[12]?；颊咴赥ASHP量表中得分最低的條目是“按醫(yī)務(wù)人員建議定期監(jiān)測血壓”，該結(jié)果提示，護理人員在進行健康教育時要重點強調(diào)定期監(jiān)測血壓是使血壓得到控制的有效手段?；颊呖梢酝ㄟ^對血壓的監(jiān)測將其近期血壓的控制情況與醫(yī)生溝通，找出血壓未得到控制的原因，對降壓藥的種類、用法或用量進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，或采取有效的生活方式干預(yù)措施，從而使降壓治療的質(zhì)量得到進一步提高。此外，監(jiān)測血壓可通過調(diào)動患者對血壓管理的積極性，從而使患者的藥物與非藥物治療依從性得到提高。3.3 患者健康信念與治療依從性的相關(guān)性 本研究得出中青年高血壓患者的健康信念與治療依從性密切相關(guān)（r=0.587，P<0.01），其中健康動力及自我效能與治療依從性呈正相關(guān)（r=0.801，r=0.748，P<0.01），感知到的障礙與治療依從性呈負相關(guān)（r=-0.521，P< 0.01）。該研究結(jié)果說明，中青年高血壓患者的治療依從性與健康信念呈顯著正相關(guān)，即患者的健康信念水平越高其治療依從性就越高，反之亦然，這點與健康信念理論也相吻合。

自我效能的重要意義在于，當(dāng)個體意識到采取某行為改變會遇到困難或障礙時，個體必須具備克服困難或障礙的信心才能順利地完成行為的改變[13]。健康動力[13]是促使個體行為改變的最后推動力，指任何與健康有關(guān)的關(guān)鍵事件或暗示，包括傳媒報道、醫(yī)務(wù)人員的勸告、家人或朋友的患病經(jīng)驗等。感知到的障礙[13]是個體對采取行為改變時可能會遇到某些困難或障礙的認(rèn)知，如：以往的飲食習(xí)慣一時難以改變、行為的改變與日常生活或工作安排有沖突等。個體只有對行為改變時可能遇到的困難或障礙有適度的認(rèn)知，不能過高也不能過低，且知曉如何消除這些困難或障礙，才能促使其行為改變的穩(wěn)定和持久。護理人員在對中青年高血壓患者進行健康教育時，尤其要注意健康動力、自我效能及感知到的障礙對患者治療依從性的影響。如運用直接經(jīng)驗、言語勸說等方法提高患者的自我效能，增強其采取治療依從行為的信心，同時幫助患者消除采取治療依從行為的障礙，并將其他病友的成功案例作為其采取治療依從行為的最后推動力。

3.4 患者治療依從性的影響因素 本研究中多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，中青年高血壓患者治療依從性的主要影響因素按影響程度由大到小依次為:自我效能、健康動力、感知到的障礙。這提示在制定護理干預(yù)措施時，應(yīng)以自我效能和健康動力水平較低，感知到的障礙較高的中青年高血壓患者作為重點干預(yù)對象。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，中青年高血壓患者的健康信念與治療依從性呈正相關(guān)，中青年高血壓患者治療依從性的主要影響因素包括健康信念中的自我效能、健康動力和感知到的障礙。

因此，護理人員在今后的工作中要采取有效措施，重點對中青年高血壓患者的健康信念進行干預(yù)，幫助患者糾正錯誤的、消極的健康信念，重建正確的、積極的健康信念，從而提高患者的治療依從性，最終到達有效控制血壓及預(yù)防高血壓相關(guān)并發(fā)癥的目的。

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