電針治療不完全性脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱23例

馮小軍，魏新春，吳建賢，周 云，高曉平，吳萍楠，洪永峰，劉 奕，闞秀麗

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230031）

·針灸經(jīng)絡(luò)·

電針治療不完全性脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱23例

馮小軍1，魏新春1，吳建賢1，周 云1，高曉平2，吳萍楠1，洪永峰1，劉 奕1，闞秀麗1

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230601；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽合肥 230031）

目的 觀察電針治療不完全性脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱的療效。方法 將43例脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱患者按照入院順序隨機(jī)分為治療組（23例）和對照組（20例），對照組患者給予膀胱訓(xùn)練4周，治療組患者加用電針治療。治療前后觀察兩組24h排尿次數(shù)、每次尿量、每周尿失禁次數(shù)、膀胱容量和殘余尿量的變化。結(jié)果 治療后兩組患者的24h排尿次數(shù)、每周尿失禁次數(shù)、殘余尿量均較治療前顯著下降（P＜0.01），膀胱容量和每次尿量顯著增加（P＜0.01）；治療組在降低膀胱殘余尿量和升高膀胱容量方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。結(jié)論 電針結(jié)合膀胱訓(xùn)練可明顯改善脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能。

脊髓損傷；神經(jīng)源性膀胱；電針；排尿日記

脊髓損傷是嚴(yán)重危害人類健康的疾患，可導(dǎo)致癱瘓并引起多種并發(fā)癥，甚至可引起死亡［1］。截癱患者傷后25年病死率為49％，其中腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的第一位原因［2］，而神經(jīng)源性膀胱引起的泌尿系感染、梗阻、腎積水等是常見導(dǎo)致急性和慢性腎功能衰竭的誘因。因此，改善膀胱功能，避免神經(jīng)源性膀胱引起的一系列并發(fā)癥，是脊髓損傷患者系統(tǒng)康復(fù)治療中的一項重要內(nèi)容。脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療主要以保守治療為主［3］，具體方法的選擇取決于患者神經(jīng)源性膀胱功能障礙

的類型。常用的康復(fù)治療方法有：導(dǎo)尿治療、膀胱功能訓(xùn)練、藥物療法、針刺治療、電刺激、磁刺激治療、傳統(tǒng)物理治療等，其中間歇性導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練等都成為比較成熟的臨床治療手段，但目前仍無一種治療手段是特效治療手段。針刺療法自1980年代即用于臨床治療脊髓損傷，其臨床治療作用已得到普遍認(rèn)可和證實。針刺療法為膀胱功能障礙的治療提供了新的有效途徑，但由于針刺可選穴位和參數(shù)可變性大，具體有效治療方案仍需不斷研究和完善，在循證醫(yī)學(xué)方面還有很多工作需要去做。本研究旨在觀察電針次髎、腎俞、膀胱俞，并結(jié)合膀胱訓(xùn)練，對脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能障礙的臨床效果，探討電針治療神經(jīng)源性膀胱的機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)受傷史、截癱表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，可診斷脊髓損傷。②對神經(jīng)系統(tǒng)作反復(fù)多次的系統(tǒng)檢查，包括感覺功能、運動功能、反射、括約肌功能等檢查，根據(jù)其變化情況對脊髓損傷做進(jìn)一步的具體診斷。③根據(jù)運動和感覺障礙的平面，結(jié)合脊柱骨折脫位的部位、脊髓造影或CT掃描或磁共振檢查，判斷脊髓損傷的節(jié)段。根據(jù)不同的功能障礙表現(xiàn)，結(jié)合磁共振檢查和體感誘發(fā)電位，判斷脊髓損傷的范圍和程度。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合美國脊髓損傷學(xué)會2000年標(biāo)準(zhǔn)［4］，臨床確診的外傷性或非外傷性頸、胸腰段不完全性脊髓損傷患者，由臨床康復(fù)醫(yī)師確診；②生命體征平穩(wěn)，可以開始康復(fù)訓(xùn)練；③留置尿管已拔除；④逼尿肌活動過度急迫性尿失禁，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁，殘余尿量＞80ml；⑤治療前1周未使用任何影響膀胱括約肌功能的藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有認(rèn)知障礙導(dǎo)致不能配合者；②伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾患；③既往有嚴(yán)重腎臟疾患、嚴(yán)重的腎積水、膀胱造瘺術(shù)、尿道解剖異常者；④存在嚴(yán)重泌尿系感染，未得到有效控制者；⑤前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體者。

1.4 一般資料 選取2011年1月至2013年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一、第二附屬醫(yī)院康復(fù)科住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的不完全性脊髓損傷神經(jīng)性膀胱患者43例，年齡26～51歲，平均年齡（35.8±8.4）歲；病程2～6個月；其中脊髓頸段損傷5例，脊髓胸段損傷31例，脊髓腰段損傷7例；外傷性脊髓損傷31例，脊髓炎4例，脊髓血管瘤3例，脊髓型頸椎病5例。43例患者治療前均存在不同程度尿頻、尿失禁、殘余尿量多等神經(jīng)源性膀胱表現(xiàn)，按照入院先后順序，被隨機(jī)分為治療組（23例）和對照組（20例）。兩組一般資料（見表1）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組：①間歇導(dǎo)尿?；颊咴谌砬闆r穩(wěn)定后，無尿路感染或尿路感染基本控制時，行間歇性導(dǎo)尿，實施前為患者制訂飲水導(dǎo)尿計劃，每天飲水量控制在2 000ml以內(nèi)，時間與三餐同時，每次飲水400 ml，每4～6h導(dǎo)尿1次，注意觀察尿量及顏色的變化。自動排尿間隔每次大于2h或者排尿后殘余尿量＜100ml，膀胱容量在250ml以上，且始終無感染時可終止導(dǎo)尿；②手法訓(xùn)練。導(dǎo)尿前30min對患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，即用手指在患者恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行有節(jié)奏的輕拍，連拍7～8次，停頓3s，反復(fù)2～3min，還可扳機(jī)點排尿，即刺激大腿內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛，擠壓陰毛和（或）陰蒂，或用手刺激肛門以誘發(fā)膀胱反射性收縮而排尿。4周為1個療程。

2.1.2 治療組：在對照組療法的基礎(chǔ)上同時加電針治療。選取次髎為主穴，腎俞、膀胱俞為次穴，同側(cè)相連，針刺上述穴位后，接華佗牌SDZ－2型電子針療儀，用疏密波，調(diào)整脈沖頻率及電流，至患者出現(xiàn)明顯的肛門及會陰肌肉節(jié)律性收縮為止。每日1次，每次20min，每周7次，連續(xù)刺激，以4周為1個療程。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后1周，給予排尿日記記錄排尿頻率、尿量、尿失禁次數(shù)等；B型超聲測定膀胱容量和殘余尿量。7d的排尿日記內(nèi)容包括飲水量、24h排尿次數(shù)、每次排尿量（單次尿量）、尿失禁次數(shù)。按患者具體情況，每日飲水量選定在2 000～3 000ml，保持整個研究階段基本不變。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）”進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述，同組治療前后均數(shù)比較采用配對t檢驗，兩組治療前后差值均數(shù)比較采用兩個獨立樣本秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

治療后兩組患者的24h排尿次數(shù)、每周尿失禁次數(shù)、殘余尿量均較治療前顯著下降（P＜0.01），膀胱容量和每次尿量顯著增加（P＜0.01）；治療組在降低膀胱殘余尿量和升高膀胱容量方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者排尿日記及膀胱功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者排尿日記及膀胱功能相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：a.最小值為－3.00，最大值為12.00，四分位距為6.00；b.最小值為－4.00，最大值為12.00，四分位距為3.75；與同組治療前比較，＊＊P＜0.01；與對照組差值比較，＃＃P＜0.01。

組 別差異來源24h排尿次數(shù)每次尿量／ml每周尿失禁次數(shù)膀胱容量／ml殘余尿量／ml對 照療前17.05±5.61 251.00±79.09 20.65±6.15 260.40±69.40 188.60±54.43（n＝20）療后13.10±4.34＊＊352.90±87.83＊＊14.25±4.51＊＊301.50±72.35＊＊153.65±49.37＊＊差值3.95±4.12a101.90±39.73 6.40±2.74 41.10±24.76 34.95±19.99治 療療前14.70±4.99 276.30±66.46 21.09±6.04 262.09±79.96 198.30±54.63（n＝23）療后10.35±4.26＊＊393.74±67.19＊＊13.26±4.76＊＊381.13±65.18＊＊135.83±52.06＊＊差值4.35±3.41b 117.43±64.51 7.82±4.18 119.04±56.18＃＃62.48±34.11＃＃

4 討論

膀胱的功能包括貯尿和排尿，神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能對其起著十分重要的作用［5］。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱常見的下尿路癥狀包括尿頻、尿急和尿失禁等。脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱康復(fù)治療的第一目標(biāo)是保護(hù)上尿路功能，其次是重建下尿路功能，提高排尿控制能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量［6］。目前，針對患者下尿路癥狀有許多評估系統(tǒng)［7］，雖然尿動力學(xué)檢測在臨床膀胱功能評估中的作用越來越重要，但在臨床應(yīng)用過程中排尿日記作為一種非客觀數(shù)據(jù)來評估癥狀的嚴(yán)重程度仍被廣泛應(yīng)用，同樣彩色超聲檢查膀胱容量及殘余尿量作為膀胱尿道功能障礙的臨床常規(guī)檢查項目，能為臨床的診斷、治療及療效評價提供更多的客觀指標(biāo)。故本組選用以上指標(biāo)來評測膀胱功能。

電針療法屬非特異性療法，有完整的科學(xué)理論，臨床實踐和動物實驗［8］均證實其對膀胱功能有著顯著的調(diào)節(jié)作用。電針療法具有易于操作、痛苦小、經(jīng)濟(jì)、效果好等優(yōu)點［9］。孫嵐等［10］對逼尿肌反射亢進(jìn)的脊髓損傷患者采用電針刺激關(guān)元、中極，結(jié)果顯示針刺后患者平均膀胱容量和膀胱順應(yīng)性明顯提高，膀胱壓和逼尿肌壓力顯著下降，認(rèn)為電針刺激可能引起膀胱內(nèi)電生理改變和（或）神經(jīng)遞質(zhì)的變化。

由于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的病理生理復(fù)雜，從眾多報道及臨床觀察來看，電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱療效確切，但其詳細(xì)機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究。筆者綜合多篇相關(guān)文獻(xiàn)資料，為盡量避免臨床干擾因素，選取不完全性脊髓損傷患者作為實驗對象，選擇以次髎為主穴，以腎俞、膀胱俞為次穴的針刺療法，持續(xù)治療4周，同時結(jié)合現(xiàn)代物理電學(xué)治療原理，加以脈沖電刺激。從本研究結(jié)果可以看出臨床療效較滿意，脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱患者的排尿頻率、尿失禁次數(shù)、殘余尿量較治療前明顯減少，膀胱容量、尿量明顯增大（P＜0.05），下尿路癥狀明顯改善。兩組間療效進(jìn)行比較，提示治療組殘余尿量和膀胱容量功能改善優(yōu)于對照組。其機(jī)制可能包括兩個方面：①針刺調(diào)節(jié)膀胱功能的外周神經(jīng)機(jī)制：電針治療具有雙向調(diào)節(jié)作用，具有興奮性和抑制性的雙重效應(yīng)。其不僅通過增強(qiáng)無力性膀胱的逼尿肌收縮，改善神經(jīng)源性膀胱的排尿功能，亦可以抑制膀胱逼尿肌的亢進(jìn)反射，使逼尿肌舒張，改善膀胱貯尿功能。同時對膀胱逼尿肌與尿道括約肌功能的協(xié)調(diào)性也有調(diào)節(jié)作用［11］。本研究選擇次髎為主穴，腎俞、膀胱俞為次穴，神經(jīng)沖動傳入S1—3節(jié)段，與盆神經(jīng)進(jìn)入骶髓排尿中樞的部位（S2—4）最近，所以刺激效應(yīng)強(qiáng)，治療效果顯著。②針刺調(diào)節(jié)膀胱功能的中樞神經(jīng)機(jī)制：電針通過刺激盆腔組織器官或者支配它們的神經(jīng)纖維和神經(jīng)中樞，從而對效應(yīng)器產(chǎn)生作用，或?qū)ι窠?jīng)通路的活動產(chǎn)生影響，最終改善膀胱尿道的儲尿或排尿功能［12－13］。

本研究因病例數(shù)限制及觀察療程有限，選擇的入組患者為不完全性脊髓損傷，故療效存在偏倚。今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，針對脊髓損傷節(jié)段、損傷程度及患者年齡，制定相對標(biāo)準(zhǔn)化的電針治療方案，以提高電針治療脊髓損傷性神經(jīng)源性膀胱的近期療效和遠(yuǎn)期療效。

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Efficacy of Electroacupuncture in Treatment of Neurogenic Bladder after Incomplete Spinal Cord Injury：A Report of 23 Cases

FENG Xiao－jun1，WEI Xin－chun1，WU Jian－xian1，ZHOU Yun1，GAO Xiao－ping2，WU Ping－nan1，HONG Yong－feng1，LIU Yi1，KAN Xiu－li1
（1.Department of Rehabilitation Medicine，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Anhui Hefei 230601，China；2.Department of Rehabilitation Medicine，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Anhui Hefei 230031，China）

Objective To investigate the efficacy of electroacupuncture in the treatment of neurogenic bladder after incomplete spinal cord injury.Methods Forty－three patients with neurogenic bladder after incomplete spinal cord injury were divided into treatment group（n＝23）and control group（n＝20）in the order of admission.In addition to bladder training（4weeks）in both groups，electroacupuncture was given to the patients in treatment group.The treatment outcome was evaluated based on 24－h(huán) micturition frequency，urine volume，number of urinary incontinence episodes per week，bladder capacity，and residual urine volume.Results After treatment，both groups showed significant decreases in 24－h(huán) micturition frequency，number of urinary incontinence episodes per week，and residual urine volume（P＜0.01）and significant increases in bladder capacity and urine volume（P＜0.01）；the treatment group had a significantly higher decrease in residual urine volume and a significantly higher increase in bladder capacity compared with the control group（P＜0.01）.Conclusion Electroacupuncture combined with bladder training can significantly improve the bladder function in patients with neurogenic bladder after incomplete spinal cord injury.

spinal cord injury；neurogenic bladder；electroacupuncture；voiding diary

R246；R683.2

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.018

2013－09－28）

馮小軍（1984－），男，碩士，住院醫(yī)師