復方健胰膠囊對非酒精性脂肪肝病患者血清超敏C－反應蛋白、腫瘤壞死因子－α和白介素－18的影響

張進軍，陳曉雯，李居一，劉懷珍，錢力維，陳際連

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230031）

復方健胰膠囊對非酒精性脂肪肝病患者血清超敏C－反應蛋白、腫瘤壞死因子－α和白介素－18的影響

張進軍，陳曉雯，李居一，劉懷珍，錢力維，陳際連

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230031）

目的 觀察復方健胰膠囊對非酒精性脂肪肝?。╪on－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）患者血清相關(guān)炎性因子的影響，探討其作用機制。方法 將60例NAFLD患者分為對照組和治療組各30例，對照組予常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用復方健胰膠囊，療程1個月，觀察兩組中醫(yī)證候療效及兩組治療前后血清超敏C－反應蛋白（high sensitive C－reactive protein，hs－CRP）、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、白介素－18（interleukin－18，IL－18）的變化。結(jié)果 治療組中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。治療后對照組hs－CRP、IL－18均較治療前顯著降低（P＜0.01）；治療組治療后hs－CRP、TNF－α和IL－18均顯著降低（P＜0.01），且治療組在降低hs－CRP、TNF－α和IL－18方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。結(jié)論 復方健胰膠囊治療NAFLD的作用機制可能與抗炎、調(diào)節(jié)炎性因子表達有關(guān)。

非酒精性脂肪肝?。粡头浇∫饶z囊；超敏C－反應蛋白；腫瘤壞死因子－α；白介素－18

非酒精性脂肪肝病（non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外乙醇及其他明確肝損害因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，包括單純性脂肪性肝病和由其演變的脂肪性肝炎及肝硬化。近年來流行病學調(diào)查與實驗研究［1－4］證實，該病與促炎性因子的增加密切相關(guān)，慢性炎癥導致長期胰島素抵抗將產(chǎn)生一系列不良后果，持續(xù)升高的炎性因子、炎性反應物質(zhì)和炎性細胞浸潤導致組織損傷。

中醫(yī)治療具有整體觀念、辨證論治的特點，中藥復方制劑具有多途徑、多靶點綜合防病治病的優(yōu)勢。筆者運用益氣養(yǎng)陰、化濁通絡(luò)法組方的“復方健胰膠囊”治療NAFLD氣陰兩虛兼痰瘀阻絡(luò)的患者，取得較滿意療效。本研究擬通過觀察復方健胰膠囊治療前后NAFLD患者相關(guān)炎癥因子的變化情況，進一步探討其治療NAFLD的作用機制，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準：參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南》［5］標準，確診為NAFLD。

1.1.2 中醫(yī)辨病辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］，結(jié)合臨床實際，擬定NAFLD氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)證中醫(yī)辨證標準。主證：體胖腹?jié)M，食多神疲，頭身困重；次證：口干多飲，胸脅刺痛，眩暈頭痛，自汗盜汗，心悸；舌脈：舌胖有齒痕或瘀斑，苔膩，脈細或澀。

1.2 納入標準 ①符合NAFLD診斷標準，臨床分型屬單純性脂肪肝，又符合中醫(yī)NAFLD診斷標準，辨證屬氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)者。②受試者簽署知情同意書。③年齡18～70歲。

1.3 排除標準 ①不符合納入標準者。②妊娠期或哺乳期婦女。③明顯的肝損害（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶＞正常值上限1.5倍以上，肝功能不全或失代償期肝硬化等），或心腦血管疾病者，6個月前有惡性高血壓或心肌梗死、腦血管意外史者，或合并有影響糖代謝異常的其他內(nèi)分泌疾病者。④患有嚴重消化不良，或胃腸道以及能影響藥物吸收的其他胃腸道疾病者；⑤過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；⑥未按規(guī)定用藥或未到療程自行停藥退出試驗，無法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者，以及其他不宜進行此項臨床研究者。

1.4 一般資料 60例患者均來自安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2012年6月至2013年6月干部內(nèi)分泌科門診及住院部，根據(jù)賀玉川等［7］最小不平衡指數(shù)法被分為對照組及治療組，每組30例。治療前兩組患者的年齡、性別、合并癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組：予健康教育、生活方式指導。血脂異常者予以調(diào)脂治療（非洛貝特等貝特類降脂藥），合并2型糖尿病予降糖治療（以磺脲類和（或）二甲雙胍為主），合并高血壓者予降壓治療（鈣離子拮抗劑氨氯地平，或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑培哚普利，或血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦）。療程1個月。

2.1.2 治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用復方健胰膠囊（由安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院制劑室制成膠囊劑，皖制藥BZ20080014），口服，每次3粒，每日3次，療程1個月。

2.2 觀察指標及方法 血清超敏C－反應蛋白（high sensitivity C－reactive protein，hs－CRP）：采用免疫速率散射比濁法；白細胞介素－18（interleukin，IL－18）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor，TNF－α）：采用雙抗體夾心ABC－ELISA法（人IL－18試劑盒，美國RnD公司，批號2011090735；人TNF－α試劑盒，美國RnD公司，批號2011090722）。

2.3 中醫(yī)證候療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］，制定NAFLD中醫(yī)證候積分表。見表2。

表1 治療前兩組患者一般資料比較

表2 NAFLD中醫(yī)證候積分表

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］，擬定中醫(yī)證候療效標準。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，減分率有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30％≤減分率＜70％；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，減分率＜30％。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。呈正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用“均數(shù)±標準差（±s）”進行統(tǒng)計學描述，同組內(nèi)均數(shù)比較采用配對t檢驗，兩組間差值均數(shù)比較采用兩個獨立樣本t檢驗；兩組中醫(yī)證候療效比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后hs－CRP、IL－18和TNF－α比較 治療后對照組hs－CRP、IL－18均較治療前顯著降低（P＜0.01）；治療組治療后hs－CRP、TNF－α和IL－18均顯著降低（P＜0.01），且治療組治療前后差值均數(shù)顯著高于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后hs－CRP、TNF－α和IL－18比較（±s）

表3 兩組患者治療前后hs－CRP、TNF－α和IL－18比較（±s）

注：與同組治療前比較，＊＊P＜0.01；與對照組差值比較，＃＃P＜0.01。

組 別差異來源hs－CRP／（mg／L）TNF－α／（pg／ml）IL－18／（pg／ml）4.93±1.57 20.75±2.49 149.36±21.31（n＝30）療后3.49±1.26＊＊20.39±2.21 128.72±14.07＊＊差值1.43±1.01 0.37±1.20 20.65±18.89治 療療前4.84±1.78 21.56±2.87 156.87±21.83（n＝30）療后2.51±0.93＊＊17.07±2.61＊＊123.00±13.62＊＊差值2.32±1.36＃＃4.49±1.35＃＃33.87±14.71對 照療前＃＃

3.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 兩組中醫(yī)證候療效比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

3.3 兩組患者安全性指標觀察 治療組1例有胃部不適感；對照組1例有腹脹，1例有低血糖反應。兩組患者心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、腎功能均無異常改變。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較

4 討論

NAFLD的發(fā)病機制至今尚未完全明確，目前占主流地位的是“二次打擊假說”，最早由Day在1998年提出。該學說認為胰島素抵抗會導致肝臟脂肪沉積，成為NAFLD發(fā)病過程中的一次打擊；而在肝臟脂肪沉積基礎(chǔ)上所發(fā)生的氧化應激和脂質(zhì)過氧化，則形成二次打擊并最終導致NAFLD的發(fā)生［1］。第二次打擊涉及氧化應激，而氧化應激參與糖脂代謝、胰島素敏感性及炎性反應等多個病理過程。近年來流行病學調(diào)查與實驗研究證實，炎癥與胰島素抵抗之間存在著相關(guān)性。炎癥是機體對感染、外來損傷的一種反應，炎性遞質(zhì)與炎性細胞的相互作用構(gòu)成炎性反應。持續(xù)升高的炎性因子、炎性反應物質(zhì)和炎性細胞浸潤導致組織損傷。涉及的炎性因子包括CRP、TNF－α、IL－6、IL－1β、IL－18、脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素、纖溶酶原激活抑制物以及細胞間黏附分子等。CRP是機體受到各種損傷或炎性刺激后由肝臟產(chǎn)生的一種急性蛋白，是機體非特異性炎性反應的敏感標志物之一，CRP水平與NAFLD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，CRP不僅與NAFLD密切關(guān)聯(lián)而且是NAFLD獨立危險因素，其可能機制是NAFLD患者的脂肪細胞分泌過多TNF－α、IL－6，后者刺激肝細胞合成和分泌CRP，并促進胰島素抵抗［2］。TNF－α是一種非糖基化蛋白，TNF－α降低胰島素受體酪氨酸激酶的活性，從而加重胰島素抵抗，與NAFLD的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。研究［3］表明，NAFLD患者TNF－α與脂聯(lián)素、胰島素敏感性指數(shù)呈顯著負相關(guān)，與胰島素抵抗顯著正相關(guān)；高TNF－α是NAFLD的獨立危險因素，與壞死性炎癥和纖維化成正相關(guān)，TNF－α作為損害性因子在NAFLD的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。IL－18是一種具有多種生物活性的細胞因子，主要由活化的巨噬細胞和肝Kupffer細胞產(chǎn)生，是內(nèi)毒素誘發(fā)肝損害的關(guān)鍵因子，在肝臟炎性損傷過程中的作用日益引起重視。研究［4］表明，NAFLD患者與正常個體比較，血漿IL－18水平均有升高，同時IL－18與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、三酰甘油、BMI及腹圍均呈正相關(guān)關(guān)系，這就提示IL－18可能直接或間接參與了脂肪肝的發(fā)病過程，且IL－18的水平與脂肪肝肝損傷的嚴重程度呈正相關(guān)關(guān)系。

我科陳曉雯教授通過長期的臨床和證候?qū)W研究認為，NAFLD病機是本虛標實，本虛乃氣陰兩虛，標實乃痰瘀互阻，痰濁、瘀血貫徹疾病始終，病位涉及肝、脾、腎、膽、胃諸臟腑。其基于此理論并總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，采用益氣養(yǎng)陰、化濁通絡(luò)法組方研制出“復方健胰膠囊”，用于干預NAFLD證屬氣陰兩虛兼痰瘀阻絡(luò)患者，取得較滿意療效。方中黃芪補脾肺之氣，止渴生津；山藥平補肺、脾、腎三臟氣陰，兩藥相合，共為君藥。半夏燥濕化痰，痰去正安；丹參活血化瘀，通利血脈；苦丁茶清熱生津、活血通絡(luò)。三藥合用，共奏化濁通絡(luò)之功，共為臣藥。葛根生津止渴、解肌清熱，并能促進脾胃功能恢復而為佐藥。現(xiàn)代研究表明，方中黃芪、葛根、山藥、丹參均具有抗炎作用。黃芪注射液可以明顯降低血漿hs－CRP、TNF－α水平，抑制炎性反應和細胞凋亡、保護血管內(nèi)皮功能［8］。葛根素具有較好的抗炎、抗氧化應激及抗衰老作用。葛根素能顯著下調(diào)促炎因子TNF－α和IL－6的表達，上調(diào)抗炎因子IL－10的表達，進而抑制炎性反應的發(fā)生［9－10］。魏群等［11］通過研究葛根素對兔動脈粥樣硬化炎性因子的影響，發(fā)現(xiàn)葛根素組血清CRP明顯降低，說明葛根素有抑制動脈粥樣硬化過程中的炎性反應的作用。山藥多糖可通過降低丙二醛、一氧化氮和TNF－α的含量而發(fā)揮對肝損傷的保護作用［12］。丹參可顯著降低TNF－α活性，這可能由于巨噬細胞減少TNF－α的分泌，降低TNF－α的毒性，說明丹參參與免疫應答的調(diào)節(jié)以及抗肝細胞炎性損傷［13］。本研究結(jié)果顯示，復方健胰膠囊能有效地降低hs－CRP、IL－18、TNF－α水平，表明復方健胰膠囊治療NAFLD的作用機制可能是通過抗炎、調(diào)節(jié)細胞炎性因子表達的途徑。在對NAFLD患者進行基礎(chǔ)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用復方健胰膠囊進行干預，既可以取西藥降糖、降壓、調(diào)脂的作用，又可以充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、辨證論治的優(yōu)勢。本研究尚存在觀察時間短、樣本量小、檢測指標不夠全面等不足，在后續(xù)研究中，應探索特異性高、靈敏度強的指標，多方面、深層次、系統(tǒng)客觀地闡釋復方健胰膠囊治療NAFLD的作用機制。

［1］李瑩，顧長好，張瑋.非酒精性脂肪肝發(fā)病機制的研究進展［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2009，10（12）：1648－1650.

［2］魯雪華.非酒精性脂肪肝病患者血清降鈣素原、CRP水平及意義的研究［J］.醫(yī)學信息，2010，23（8）：2591－2592.

［3］潘莉.脂肪細胞因子在非酒精性脂肪肝發(fā)病機制中的作用［J］.實用肝臟病雜志，2010，13（2）：151－153.

［4］李明娟，楊耀嫻，張旭璞，等.血清IL－18與脂肪肝的相關(guān)性研究［J］.放射免疫學雜志，2010，23（3）：332－334.

［5］中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.胃腸病學，2010，15（11）：676－680.

［6］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233－238.

［7］賀玉川，郝加虎，呂樺，等.五種最小不平衡指數(shù)法的平衡能力比較［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2007，24（1）：25－32.

［8］劉衛(wèi)民，徐杰，林麗，等.黃芪注射液對不穩(wěn)定型心絞痛hs－CRP、TNF－α及sFas的影響［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2011，14（5）：631－633.

［9］孫琦，湯仁仙，范興麗.葛根素對炎癥反應綜合征大鼠的治療作用［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2008，17（2）：158－161.

［10］Chang Y，Hsieh CY，Peng ZA，et al.Neuroprotective mechanisms of puerarin in middle cerebral artery occlusion－induced brain infarction in rats［J］.J Biomed Sci，2009，16（1）：9.

［11］魏群，陳芳，沈曉君，等.葛根素對兔動脈粥樣硬化炎癥因子的影響［J］.中國老年學雜志，2011，31（18）：3541－3543.

［12］孫設(shè)宗，趙杰，管守濤，等.山藥多糖對CCl4肝損傷小鼠自由基、TNF－α含量的影響［J］.山西醫(yī)科大學學報，2011，42（6）：452－454.

［13］朱建紅，廖芃芃，朱麗佳.丹參對內(nèi)毒素性肝損傷及肝臟微循環(huán)障礙大鼠的防護機制研究［J］.循環(huán)雜志，2008，18（4）：14－15，18.

Effects of Compound Jianyi Capsule on Serum Levels of High－Sensitivity C－Reactive Protein，Tumor Necrosis Factor－α，and Interleukin－18in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease

ZHANG Jin－jun，CHEN Xiao－wen，LI Ju－yi，LIU Huai－zhen，QIAN Li－wei，CHEN Ji－lian（Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Anhui Hefei 230031，China）

Objective To observe the effects of Compound Jianyi Capsule on serum levels of inflammatory cytokines in patients with non－alcoholic fatty liver disease（NAFLD）and to investigate the action mechanism of Compound Jianyi Capsule.Methods Sixty NAFLD patients were divided into control group（n＝30）and treatment group（n＝30）.Both groups received conventional treatment，and the treatment group received Compound Jianyi Capsule as an addition.The course of treatment was one month in the two groups.After treatment，the traditional Chinese medicine（TCM）syndrome outcomes and changes in serum levels of high－sensitivity C－reactive protein（hs－CRP），tumor necrosis factor－α（TNF－α），and interleukin－18（IL－18）were evaluated.Results After treatment，the treatment group had a significantly better TCM syndrome outcome than the control group（P＜0.01）.In addition，the control group had significantly decreased hs－CRP and IL－18levels after treatment（P＜0.01），and the treatment group had significantly decreased hs－CRP，TNF－α，and IL－18levels（P＜0.01）；the treatment group had significantly higher decreases in hs－CRP，TNF－α，and IL－18levels than the control group（P＜0.01）.Conclusion The action mechanism of Compound Jianyi Capsule in treating NAFLD may be related to its anti－inflammatory and inflammatory cytokine－regulating effects.

non－alcoholic fatty liver disease；compound Jianyi Capsule；high－sensitivity C－reactive protein；tumor necrosis factor－α；interleukin－18

R575

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.010

2013－07－23）

安徽中醫(yī)學院青年科學基金項目（2012qn038）

張進軍（1978－），男，碩士，主治醫(yī)師