1例重型開放粉碎性骨折感染患者的會診與用藥分析

郭小蘭，劉湘，李偉

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院藥劑科，湘潭 411100)

1例重型開放粉碎性骨折感染患者的會診與用藥分析

郭小蘭，劉湘，李偉

(湖南省湘潭市中心醫(yī)院藥劑科，湘潭 411100)

通過對1例重型開放粉碎性骨折感染患者的多次會診及用藥方案進(jìn)行分析,總結(jié)臨床藥師在參與患者藥物治療過程中的切入點(diǎn)。對于重型開放粉碎性骨折感染患者,在無臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等感染證據(jù)不足的情況下,應(yīng)進(jìn)一步探討抗菌藥物使用療程,以避免病情延誤,縮短治療時間。通過醫(yī)生和藥師的相互配合,可保證患者安全、有效用藥。

骨折,粉碎性,開放性,重型；感染；會診；合理用藥

重型開放粉碎性骨折繼發(fā)組織壞死、感染是創(chuàng)傷骨科中經(jīng)常遇到的一個難題,創(chuàng)口遷延不愈,有的發(fā)展為慢性骨髓炎。臨床藥師通過對1例重型開放粉碎性骨折感染患者的多次會診及用藥方案進(jìn)行分析,總結(jié)藥師在參與藥物治療過程中的切入點(diǎn),并探討在無臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室等感染證據(jù)不足的情況下抗菌藥物使用療程。

1 臨床資料

患者,女,15歲,身高162 cm,體質(zhì)量52 kg,2011年9月26日因“車禍外傷2 h”入院。既往體健,無食物及藥物過敏史。入院檢查:體溫36.4℃,脈搏106次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓:130/92 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。輔助檢查:X線片提示,右側(cè)股骨下段粉碎性骨折。入院診斷:①右股骨下段重型開放粉碎骨折并骨缺損；②右膝關(guān)節(jié)開放性損傷；③右側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)長程重型挫傷、斷裂并部分缺損；④右腘窩后側(cè)肌群廣泛斷裂傷并壞死；⑤右側(cè)腘動脈損傷。2011年9月26日患者急診行右大腿清創(chuàng)血管神經(jīng)肌肉探查,腘窩后側(cè)肌群修復(fù),股骨粉碎骨折復(fù)位克氏針交叉固定+石膏固定術(shù)；2011年10月11日行右側(cè)股骨清創(chuàng)、克什針取出、骨折復(fù)位外固定架固定術(shù),封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流覆蓋術(shù),均予以阿莫西林克拉維酸鉀(1.2 g,靜脈滴注,q8 h)+甲硝唑(0.5 g,靜脈滴注,q8 h)抗感染；2011年10月21日行右側(cè)腘窩清創(chuàng)、封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流負(fù)創(chuàng)材料覆蓋、取左大腿游離植皮術(shù),改注射用頭孢呋辛(2 g,靜脈滴注,q8 h)抗感染。手術(shù)后病情基本穩(wěn)定,無發(fā)熱,傷口敷料干燥。2011年11月1日拆除封閉創(chuàng)傷負(fù)壓引流裝置,見植皮85%成活。查血常規(guī)、肝腎功能等基本正常。11月4日患者腘窩處見少量淺綠色膿性分泌物,11月8日分泌物培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌+肺炎克雷白桿菌,改氨曲南(2 g,靜脈滴注,q8 h)抗感染?；颊邽镚ustiloⅢ型開放骨折,根據(jù)《骨折治療的AO原則》［1］,應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療,后根據(jù)藥物抗菌譜和藥敏結(jié)果改氨曲南為目標(biāo)治療。

2 會診方案分析

2011年11月22日分析結(jié)果:11月17日起患者出現(xiàn)午后發(fā)熱,體溫約38℃,未作處理可自行恢復(fù),2011年11月21日停用氨曲南后體溫正常,是否為藥物熱醫(yī)生請臨床藥師會診。體檢見患者右下肢敷料稍滲濕,換藥見腘窩處可流出淺綠色炎性分泌物,植皮85%成活。檢查:2011年11月11日血常規(guī)白細(xì)胞8.6×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.604,嗜酸粒細(xì)胞比例0.052；血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)3.9 mg·L-1。2011年11月12日血沉49 mm·h-1。2011年11月14日白細(xì)胞7.5×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.637,嗜酸粒細(xì)胞比例0.076；CRP 5.44 mg·L-1。2011年11月21日CRP 12.3mg·L-1；肝腎功能(-)；X線較前無變化。2011年11月8日、2011年11月14日分泌物培養(yǎng)均示銅綠假單胞菌陽性,對亞胺培南、左氧氟沙星、頭孢哌酮、頭孢吡肟、妥布霉素等藥物敏感。患者發(fā)熱,臨床藥師認(rèn)為:①不排除藥物熱［2］。排查使用的藥物,氨曲南可引起藥物熱,患者使用氨曲南9 d出現(xiàn)發(fā)熱,符合一般藥物熱發(fā)生的時間［3］,且停用后患者未再發(fā)熱；此次住院患者有輸氨基酸、輸血出現(xiàn)不適現(xiàn)象,血常規(guī)提示嗜酸粒細(xì)胞增高,分析患者可能為過敏體質(zhì)。②感染。CRP、血沉等感染性指標(biāo)升高,需考慮耐藥菌或骨傷科常見的金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌,氨曲南僅對革蘭陰性菌有效。故建議停用氨曲南,繼續(xù)分泌物培養(yǎng),換用對多數(shù)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等具有較強(qiáng)抗菌活性且藥敏結(jié)果提示對銅綠假單胞菌敏感的頭孢吡肟［3］(2 g,靜脈滴注,q12 h)繼續(xù)治療,同時加強(qiáng)傷口局部處理,用阿米卡星洗劑噴洗患處,聯(lián)合用藥以減少耐藥菌,提高藥物療效。

2011年11月23日:患者未再發(fā)熱,考慮藥物熱可能性大。

2011年11月29日:分泌物培養(yǎng)結(jié)果示鮑曼不動桿菌陽性,因兩次培養(yǎng)細(xì)菌不一致,且第2次培養(yǎng)結(jié)果為泛耐藥的鮑曼不動桿菌,醫(yī)生再次請臨床藥師會診。體檢見患者右下肢敷料稍滲濕,傷口分泌物較前明顯減少,換藥見腘窩處仍可引流出淺綠色炎性分泌物。2011年11月22日檢查血沉32 mm·h-1。臨床藥師分析認(rèn)為:①患者傷口分泌物減少,治療有效；②分泌物仍為淺綠色,符合銅綠假單胞菌的生物學(xué)特性；③鮑曼不動桿菌在我院骨科環(huán)境中廣泛存在,不排除為污染菌。故建議:繼續(xù)原抗感染方案；復(fù)查分泌物培養(yǎng),必要時再根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果并結(jié)合臨床等行藥物調(diào)整；加強(qiáng)傷口局部處理,注意對泛濫藥的鮑曼不動桿菌的防控隔離。

2012年1月3日:復(fù)查結(jié)果仍為銅綠假單胞菌,氨曲南耐藥,頭孢吡肟、阿米卡星敏感,考慮鮑曼不動桿菌污染菌可能性大。

2012年1月6日:因患者血常規(guī)提示白細(xì)胞減少,醫(yī)生請臨床藥師第3次會診。體檢見患者傷口敷料稍滲濕,腘窩創(chuàng)面愈合,植皮成活,無疼痛、發(fā)熱等,但患者近段時間出現(xiàn)頭痛、咽痛、鼻塞、咳嗽等不適現(xiàn)象。檢查:2012年1月5日血常規(guī)白細(xì)胞1.7×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.172,淋巴細(xì)胞比例0.690；CRP 20 mg·L-1,血沉31 mm·h-1。2012年1月6日白細(xì)胞1.1×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例0.243,淋巴細(xì)胞比例0.598。2012年1月5日X線檢查較2011年12月30日無變化。臨床藥師會診意見:①患者創(chuàng)傷性感染,多次分泌物培養(yǎng)均示銅綠假單胞菌,不排除感染所致血常規(guī)降低,建議注意傷口情況；②要注意藥物對血常規(guī)的影響。藥品說明書提示頭孢吡肟有使白細(xì)胞減少的不良反應(yīng),該藥已使用6周,建議暫停頭孢吡肟,予聚維酮碘、阿米卡星洗劑清洗創(chuàng)面；③患者近段時間出現(xiàn)頭痛、咽痛、鼻塞、咳嗽等癥狀,血常規(guī)降低不排除病毒感染引起；④注意隔離,防止交叉感染；⑤可請血液科會診。

2012年1月9日:血清病毒4項(xiàng)示風(fēng)疹病毒IgG (+)、巨細(xì)胞病毒IgG(+),結(jié)合血液科與臨床藥師會診意見,醫(yī)生予以完善相關(guān)檢查、抗病毒、升白細(xì)胞等處理,患者血常規(guī)恢復(fù)正常。白細(xì)胞降低為病毒感染可能性大,同時藥物引起亦不排除。

2012年1月21日:復(fù)查患者血常規(guī)恢復(fù)正常,是否需繼續(xù)使用抗感染藥物？醫(yī)生請臨床藥師第4次會診。體檢見患者傷口敷料干燥,無明顯紅腫熱痛,創(chuàng)面愈合,植皮成活。檢查:2012年1月19日血常規(guī)白細(xì)胞8.4×109·L-1,中性粒細(xì)胞0.715。臨床藥師認(rèn)為目前患者已停用頭孢吡肟17 d,傷口無特殊變化,建議治療同前,繼續(xù)觀察傷口情況,復(fù)查相關(guān)檢查,再酌情考慮是否需全身用藥。

2012年1月30日:患者一般情況可,訴傷口疼痛減輕,無發(fā)熱。右下肢敷料干燥,換藥見患肢腘窩處創(chuàng)面愈合,植皮成活。2012年2月5日患者右下肢敷料稍滲濕,醫(yī)生換藥探查見一竇道,給予哌拉西林他唑巴坦鈉(3.375 g,靜脈滴注,q8 h)抗感染。

2012年2月25日:患者股骨下端粉碎性骨折手術(shù)后骨折延遲愈合及竇道形成,多次傷口分泌物培養(yǎng)均示銅綠假單胞菌,予抗感染治療后,竇道未見愈合,因患者2 d后再次手術(shù),且現(xiàn)輸液后感頭暈不適,醫(yī)生第5次請臨床藥師會診?；颊咴V傷口仍有分泌物流出,午后感頭暈不適,既往一種藥物輸注一段時間后均有頭暈現(xiàn)象,但未予重視。2012年2月14日復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能基本無異常；X線:右股骨下段骨折延遲愈合并發(fā)感染,疑死骨形成；CT:右股骨下段骨折延遲愈合并發(fā)感染。臨床藥師認(rèn)為:①哌拉西林/他唑巴坦鈉可引起頭痛、頭暈等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)［4］,該藥已使用20 d,昨日停用患者未再頭暈,結(jié)合問診情況,不排除藥物引起；②患者長期臥床,依從性差,心理因素、體位改變等也可能引起頭暈?；颊呓?jīng)多次清創(chuàng)手術(shù)、抗感染等治療后,現(xiàn)竇道未見閉合,多次分泌物培養(yǎng)均示銅綠假單胞菌感染。藥物體外實(shí)驗(yàn)良好,感染卻控制欠佳,可能與多種因素有關(guān),患者2 d后需再次手術(shù),建議繼續(xù)細(xì)菌培養(yǎng),治療上可予磷霉素加頭孢哌酮/舒巴坦鈉(采用時間差攻擊療法［5］:磷霉素4 g加5%葡萄糖注射液100 m L靜脈滴注完畢后60 min立即給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉4 g加0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注,2次·d-1),兩藥聯(lián)用可抑制銅綠假單胞菌生物膜的形成和抵抗耐藥菌,同時注意監(jiān)測肝腎功能。

2012年2月28日:分泌物培養(yǎng)陰性,可能與抗感染藥物的使用、取樣等有關(guān)?；颊?月28日行右股骨下段骨髓炎病灶清除術(shù)加萬古霉素和慶大霉素復(fù)合骨水泥填塞術(shù),繼續(xù)磷霉素加頭孢哌酮/舒巴坦鈉抗感染,2個月后慢性骨髓炎控制良好繼續(xù)后續(xù)治療。

3 討論

該患者多次會診,意見均被采納。整個會診過程,臨床藥師以專業(yè)特長及與患者的溝通作為工作的切入點(diǎn),協(xié)助醫(yī)生解決了患者在治療過程中出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞降低、頭昏等問題?；颊咦罱K發(fā)展為慢性骨髓炎,主要可能與本身疾病有關(guān):①傷口創(chuàng)傷大,污染嚴(yán)重,傷口常有暴露,是條件致病菌感染的有利因素；②可能與銅綠假單胞菌的生物學(xué)特性及骨傷科臨床特點(diǎn)［6］、生物膜形成有關(guān)；③傷口存在壞死和缺血組織時,細(xì)菌易聚集、隱藏以躲避免疫系統(tǒng)的攻擊,有時單獨(dú)使用抗菌藥物而不結(jié)合手術(shù)往往無法有效控制感染。臨床藥師未?？苹?、藥學(xué)長程監(jiān)護(hù)不夠、藥師對疾病的評估和臨床思維能力有待加強(qiáng)等也反映出臨床藥師工作中存在的一些問題。本病例需進(jìn)一步探討的是:在第3和第4次會診時,臨床藥師認(rèn)為頭孢吡肟已使用6周,滿足一般骨髓炎的療程,加之在患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室等感染證據(jù)不足的情況下,建議加強(qiáng)局部處理停用了全身抗感染藥物,方案是否正確？患者病情的發(fā)展是必然還是被低估了？此時全身用藥意義究竟有多大？如果臨床藥師有較強(qiáng)的臨床思維與經(jīng)驗(yàn),建議醫(yī)生多綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室、組織病理、微生物和影像學(xué)的表現(xiàn)進(jìn)行正確診斷,及早進(jìn)行處理,患者的轉(zhuǎn)歸是否更滿意？雖多次培養(yǎng)結(jié)果未檢出金黃色葡萄球菌等骨髓炎常見的細(xì)菌,臨床藥師在會診過程中也考慮并選用了對金黃色葡萄球菌有作用的第4代頭孢菌素、阿米卡星,但療效欠佳,考慮可能還存在耐藥金黃色葡萄球菌。

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DOI 10.3870/yydb.2014.01.036

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R969.3;R683

A

1004-0781(2014)01-0119-03

2012-10-08

2013-01-28

郭小蘭(1971-),女,湖南湘潭人,副主任藥師,學(xué)士,從事臨床藥學(xué)工作。電話：0731-58214813,E-mail：xiaoguolan7182@sina.com。