單側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折長期療效觀察

賈紅偉，馬文海，程增銀，李艷軍

(保定市第一中心醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

隨著我國老齡化社會結(jié)構(gòu)的改變，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折成為導(dǎo)致老年人傷殘的重要因素。骨折相關(guān)的急慢性疼痛、椎體破壞及隨之發(fā)展的后凸畸形影響著患者日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于治療疼痛性椎體壓縮性骨折的方法，并取得了良好的臨床療效。椎體后凸成形的穿刺方法有單側(cè)穿刺及雙側(cè)穿刺兩種。與雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)相比，單側(cè)穿刺減少了穿刺次數(shù)，治療時(shí)間，術(shù)者及患者X線暴露時(shí)間，降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究應(yīng)用單側(cè)椎弓根穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折40例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇保定市第一中心醫(yī)院骨科2005年9月至2010年7月收治骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者40例，其中男6例、女34例，年齡43～76(67.05±6.11)歲。所有患者均有疼痛癥狀且保守治療無效，因椎體腫瘤導(dǎo)致的病理骨折予以排除。椎體成形部位分布為第11胸椎(2例)，第12胸椎(5例)，第1腰椎(26例)，第2腰椎(5例)，第3腰椎(2例)。

1.2手術(shù)操作 椎體后凸成形手術(shù)器械及骨水泥分別為山東冠龍醫(yī)療用品有限公司、天津市合成材料產(chǎn)業(yè)研究所。局麻下手術(shù)操作胸椎、腰椎采取單側(cè)椎弓根穿刺。將穿刺針抵達(dá)椎體前1/3為理想位置，透視證實(shí)后沿通道放入球囊，于透視下擴(kuò)張球囊，使被壓縮的椎體逐漸回復(fù)，經(jīng)注入管由前往后逐步注入骨水泥填塞空腔。骨水泥注射量一般為2.0～3.5 mL,若注射過程中發(fā)現(xiàn)有骨水泥流向椎管、椎體旁或椎間孔時(shí)，應(yīng)立即停止注射。術(shù)后患者一般無需特殊處理，術(shù)后可應(yīng)用抗生素(頭孢呋辛鈉，2 g,術(shù)后應(yīng)用1次)預(yù)防感染，僅需臥床1～2 h即可下地行走，甚至回家休息。僅有少數(shù)患者由于疼痛緩解不理想，或有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，需繼續(xù)住院對癥治療。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后X線評估椎體高度，觀察骨水泥滲漏至椎間盤、椎體周圍組織的情況。對患者術(shù)后疼痛改善情況應(yīng)用疼痛模擬視覺評分(visual analog scale,VAS)，VAS 為0～10 分，0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛，患者一般可以忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，但疼痛尚可以忍受，此時(shí)需給予一定的止痛處理；7～10分：患者疼痛劇烈，難以忍受[1]。評估并對術(shù)后活動能力進(jìn)行評估，并對術(shù)后活動能力進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

所有患者椎體后凸成形術(shù)后疼痛均得到不同程度的緩解，1例患者因疼痛緩解不理想口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥后2周疼痛緩解，本組患者術(shù)后疼痛緩解率為97.5%(39/40)。40例患者術(shù)前VAS評分為(8±1)分，術(shù)后即刻VAS評分為(2±1)分，術(shù)后1個月VAS評分為(1±1)分，術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=185.706，P<0.01)。所有患者治療數(shù)小時(shí)后恢復(fù)日?；顒?，并在48 h內(nèi)出院。椎體高度術(shù)前平均為(20.5±3.0) mm，術(shù)后平均為(22.7±3.5) mm,治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.816，P<0.05)。術(shù)中及術(shù)后X線觀察骨水泥滲漏情況，1例患者出現(xiàn)椎體周圍滲漏，但無脊髓神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年患者常見的骨科疾患。椎體成形術(shù)可預(yù)防再骨折，并能迅速緩解疼痛。椎體成形術(shù)最早由Galibert等[1]在1987年報(bào)道治療椎體腫瘤，隨后用于治療椎體壓縮性骨折。椎體成形術(shù)能迅速緩解疼痛，60%～100%經(jīng)椎體成形術(shù)治療的患者的癥狀和功能在幾日內(nèi)得到明顯提高[2]。然而，較高壓力下注入骨水泥可出現(xiàn)骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，而且椎體成形術(shù)不能良好地恢復(fù)椎體高度及脊柱序列[5]，導(dǎo)致后凸畸形并增加鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響功能恢復(fù)。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)能克服椎體成形術(shù)的不足并得到廣泛應(yīng)用。相對于椎體成形術(shù)而言椎體后凸成形術(shù)能迅速緩解疼痛[6]。Lieberman等[7]報(bào)道治療的所有患者均能明顯解除疼痛。本組患者疼痛緩解率為97.5%，術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。疼痛緩解的具體機(jī)制不詳，可能與以下幾個因素有關(guān)；①骨水泥注入后，聚合時(shí)產(chǎn)熱使椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死；②截?cái)嗄[瘤供血，熱性損傷椎體腫瘤組織；③加強(qiáng)了椎體強(qiáng)度，增加了椎體微骨折的穩(wěn)定性；④單體的毒性作用，亦可能減輕疼痛。

Ryu等[8]通過體外生物力學(xué)研究表明，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺灌注骨水泥對骨質(zhì)疏松性椎體骨折標(biāo)本的強(qiáng)度、高度變化的影響相似，兩者之間手術(shù)效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均超過正常椎體。本研究行單側(cè)椎弓根穿刺，責(zé)任椎體選取癥狀重的一側(cè)或壓縮嚴(yán)重側(cè)行穿刺，在單側(cè)穿刺時(shí)為了保證球囊位置居中，應(yīng)盡量加大外展角，以使穿刺針接近椎體中線。這樣球囊擴(kuò)張后灌注骨水泥，可使骨水泥在椎體內(nèi)分布在比較理想的位置，更符合脊柱生物力學(xué)。隨訪結(jié)果可見，單側(cè)椎體后凸成形術(shù)可有效緩解患者腰背部疼痛，恢復(fù)傷椎高度，糾正后凸畸形，且操作步驟簡便、手術(shù)時(shí)間縮短。

椎體后凸成形術(shù)發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)相對較低。Lieberman等[7]報(bào)道骨水泥滲漏率為8.6%，Coumans等[9]骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)僅為2.7%。亦有報(bào)道椎體后凸成形術(shù)高達(dá)33%[10-11]。本組病例經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療中骨水泥很少滲漏至椎間盤、周圍軟組織。與以往文獻(xiàn)一致，椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏少的原因可能為骨水泥應(yīng)用量較少且椎體預(yù)先行球囊擴(kuò)張，骨水泥注入時(shí)壓力低。骨水泥滲漏至椎體周圍及靜脈內(nèi)通常無癥狀且無臨床意義。然而，骨水泥滲漏可導(dǎo)致加重椎管狹窄及肺栓塞的發(fā)生[3]。骨水泥滲漏至椎間盤的結(jié)局是有爭議的。有文獻(xiàn)報(bào)道椎間盤組織內(nèi)的骨水泥增加了鄰近節(jié)段骨折的風(fēng)險(xiǎn)[12]，可能與骨水泥滲漏量有關(guān)。本組患者骨水泥注入量為2.0～3.5 mL，隨訪中未發(fā)生鄰近節(jié)段骨折患者，可能與骨水泥注入量少有關(guān)，另外可能與術(shù)后定期檢測骨密度，口服藥物改善骨量有關(guān)。

單側(cè)椎體后凸成形術(shù)亦能恢復(fù)椎體高度并糾正后凸畸形[6-7]。以往研究中，Hiwatashi等[13]發(fā)現(xiàn)椎體后凸成形術(shù)在恢復(fù)椎體高度方面略優(yōu)于椎體成形術(shù)(各為93%及82%)。椎體后凸成形術(shù)能恢復(fù)椎體高度3～5 mm并減少后凸畸形3°～14°[11,14]。Lieberman等[7]報(bào)道，70%的治療節(jié)段中椎體高度能恢復(fù)47%。Berlemann等[15]報(bào)道，47.7%的患者出現(xiàn)后凸畸形，他們同樣觀察了術(shù)前后凸畸形程度及椎體高度恢復(fù)情況，認(rèn)為嚴(yán)重的后凸畸形的患者椎體后凸成形術(shù)后更能良好的恢復(fù)椎體高度。本組患者椎體高度恢復(fù)理想，無嚴(yán)重后凸畸形的發(fā)生。

以往文獻(xiàn)未能證實(shí)椎體高度恢復(fù)與疼痛緩解之間的相關(guān)性[16-17]。McKiernan等[16]報(bào)道椎體成形術(shù)時(shí)的椎體高度恢復(fù)不能相應(yīng)提高疼痛緩解程度及改善生活質(zhì)量。Feltes等[17]報(bào)道椎體后凸成形術(shù)后椎體高度無恢復(fù)時(shí)疼痛也能得到良好的緩解。本研究中所有患者均能在治療數(shù)小時(shí)后恢復(fù)日常活動。隨訪期間功能恢復(fù)良好，由此表明骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)椎體后凸成形術(shù)治療后椎體高度恢復(fù)滿意，也能獲得理想的功能恢復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用單側(cè)穿刺椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折能較快緩解疼痛，并迅速恢復(fù)日?；顒?，治療相關(guān)并發(fā)癥較少。然而，大樣本，長期、前瞻性臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)需要進(jìn)一步驗(yàn)證此項(xiàng)治療的安全性及有效性。

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