經(jīng)陰道彩超介入治療未破裂型輸卵管妊娠26例分析

吳艾軍 河南省焦作市第五人民醫(yī)院 454150

異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，發(fā)病率約為1%，其治療方法有期待治療、藥物保守治療、手術(shù)治療、介入性超聲治療等［1］。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%［2］。近年來其發(fā)生率逐年上升，且有年輕化趨勢。傳統(tǒng)的手術(shù)治療費(fèi)用高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，住院周期長。藥物保守治療療程長，療效不穩(wěn)。近年來，介入性超聲在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用日趨普及，經(jīng)陰道超聲（TVS）檢查診斷輸卵管妊娠具有很高的可行性和臨床價值［3］。在彩超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺注入甲氨蝶呤（MTX），對未破裂型輸卵管妊娠患者的治療提供了一種新方法。我院自2008年9月－2010年3月間采用經(jīng)陰道彩超介入治療未破裂型輸卵管妊娠患者26例，取得了滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，年齡20～42歲，平均年齡28.6歲。停經(jīng)時間45～76d。其中未婚4例，已婚未育6例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。18例有不規(guī)則陰道流血，6例有輕微腹痛。尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽性，血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）2 500～52 000IU／L（正常值10IU／L），尿 HCG陽性或弱陽性。TVS檢查宮內(nèi)未見妊娠囊，其中病灶位于右側(cè)輸卵管者16例，左側(cè)10例。輸卵管包塊直徑＞23～62mm，平均39mm，均可見孕囊及胎芽，有胎心搏動者15例。3例伴盆腔出血，厚度≤2.2cm。26例患者均生命體征平穩(wěn)，無貧血征象，腹部移動性濁音呈陰性，附件區(qū)有輕度壓痛。

1.2 治療方法 使用ATL公司所產(chǎn)生的超9HDI和Medison公司生產(chǎn)的SA8000Live型超聲儀，陰道探頭頻率9～5MHz，專用穿刺導(dǎo)向器，國標(biāo)21G穿刺針。經(jīng)陰道彩超檢查明確血腫位置、大小，術(shù)前查血常規(guī)及出、凝血時間、肝腎功能、輸血前九項(xiàng)、血HCG等，治療前囑患者排空膀胱，取截石位，陰道探頭全面掃查，確定囊腫的部位、穿刺點(diǎn)、穿刺深度，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾，探頭消毒后置入陰道穹窿部，并將孕囊置于穿刺針導(dǎo)線中心位置。盡可能刺入胚芽或胎心搏動部位，進(jìn)針至孕囊中，抽出囊液或羊水，取生理鹽水1～2ml稀釋MTX 20mg后緩慢注入，套上針芯后快速退出穿刺針，觀察穿刺部位有無出血。

1.3 術(shù)后觀察及處理 術(shù)后囑患者臥床休息，予抗生素預(yù)防感染，觀察患者生命體征，有無腹痛、陰道出血情況。術(shù)后第4天起，每隔3d復(fù)查血HCG，每天復(fù)查尿HCG，直至正常水平，1周復(fù)查彩超了解附件包塊及盆腔出血情況。尿HCG轉(zhuǎn)陰，血HCG降至正常，附件包塊縮小或消失，臨床癥狀消失，為治愈。若血HCG持續(xù)不降，附件包塊無縮小，或腹腔進(jìn)行性出血，則為治療無效，改手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組26例患者中1例放棄治療改服中藥，1例無效改手術(shù)治療，其余24例均一次穿刺成功，成功率92.3%，治愈率100%。在有胎心的15例患者中，9例注藥后胎心消失，6例注藥后15min內(nèi)消失。術(shù)后患者均無不適。術(shù)后1周彩超復(fù)查顯示輸卵管包塊均不同程度縮小，血HCG分別于1～3周內(nèi)恢復(fù)正常。隨訪發(fā)現(xiàn)包塊于0.5～4個月內(nèi)逐漸消失。26例患者住院時間10～30d，平均19.5d。所有患者當(dāng)日即可下床活動，生活均能自理。治療成功的病例2個月后月經(jīng)均恢復(fù)正常。

3 討論

3.1 經(jīng)陰道彩超診斷價值 近年來，隨著多普勒技術(shù)在臨床上的廣泛使用，其在異位妊娠的診斷中得到廣泛應(yīng)用。與以往的腹部多普勒超聲相比較，輸卵管妊娠診斷方面，經(jīng)陰道超聲檢查比經(jīng)腹部超聲檢查更敏感，腹部超聲對孕囊較大或已破裂型宮外孕顯示清晰，但對較小的孕囊由于探頭的頻率低，距離病變位置遠(yuǎn)，成像質(zhì)量差，在臨床操作中不易探明，誤診漏診情況較嚴(yán)重，不易顯示。陰道超聲可直接置入宮腔，有效分辨孕囊與內(nèi)膜厚度，并查看包塊的有無、位置、大小等情況，排除腸道氣體干擾，且探頭頻率高，成像質(zhì)量好，在顯示宮外較小妊娠囊方面更有優(yōu)勢［4］。同時血 HCG的檢驗(yàn)也可使患者在破裂前作出診斷，及早治療，避免盆腔粘連，甚至破裂出血危及生命。

3.2 經(jīng)陰道彩超引導(dǎo)穿刺的臨床價值 輸卵管妊娠是婦科常見病之一，若發(fā)生破裂，可致嚴(yán)重出血，危急患者生命。MTX是葉酸類抗代謝藥，通過抑制二氫葉酸還原酶而影響四氫葉酸的生成，抑制DNA的合成，從而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖并致其死亡。殺胚迅速可靠，不破壞輸卵管管壁組織和干擾管壁的修復(fù)［5］。與以往藥物保守及手術(shù)治療方法不同，經(jīng)陰道內(nèi)彩超引導(dǎo)下注射MTX治療未破裂型輸卵管妊娠由于其穿刺精確度高、操作簡便，孕囊內(nèi)注入MTX局部藥物濃度高，殺死胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞快而徹底，同時亦減少了全身用藥的不良反應(yīng)［6］。且損傷小、病程短、花費(fèi)低，并能保留患者生育功能，更好地為患者所接受。為未破裂型輸卵管妊娠患者的治療提供了一條新的治療途徑。

3.3 適應(yīng)證 輸卵管妊娠未破裂型是采用超聲介入治療的最佳適應(yīng)證［7］。本組26例患者中一次穿刺成功率92.3%，治愈率100%，與文獻(xiàn)報道一致［8］。嚴(yán)格掌握超聲介入治療的適應(yīng)證以及適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?、濃度和介入技巧，是取得治療成功的關(guān)鍵。本組資料提示治療參考指征：（1）對未生產(chǎn)過的患者、多次腹部手術(shù)患者；（2）可探及孕囊者（附件區(qū)包塊直徑＜4cm，盆腔無明顯積液或積液深度＜2cm，無明顯腹痛）；（3）患者生命體征平穩(wěn)，肝、腎功能及血常規(guī)、凝血功能正常；（4）自愿采用介入性超聲治療并簽字；（5）無甲氨蝶呤禁忌證者進(jìn)行局部介入治療效果最好。如附件區(qū)包塊直徑＞5cm，盆腔積液深度＞2cm，出現(xiàn)下腹痛時最好不要采用介入治療，應(yīng)采用腹腔鏡手術(shù)治療。

3.4 注意事項(xiàng) 穿刺時因盆腔臟器活動度大，因此應(yīng)準(zhǔn)確地刺入孕囊。操作時要注意：選擇距孕囊最近且垂直于孕囊的穿刺途徑；探頭適當(dāng)加壓以避開腸區(qū)，緊貼包塊；注入的藥液量應(yīng)少于抽出的囊液量；穿刺針在孕囊內(nèi)反復(fù)多方向負(fù)壓抽吸囊液，既有利于絨毛的吸收，又有利于MTX注藥后藥物的滲透［9］；因操作范圍小，操作時要注意避開血管和周圍臟器，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 遠(yuǎn)期影響 治療后要定期隨訪。經(jīng)彩超介入治療未破裂型輸卵管妊娠在臨床上有較好的近期效果，對于輸卵管的通暢性及是否繼發(fā)不孕癥等遠(yuǎn)期影響有待進(jìn)一步觀察。另外隨訪期間還要關(guān)注是否存在持續(xù)性異位妊娠。保守治療持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率為5%～10%［10］，表現(xiàn)為血HCG水平持續(xù)上升或持平。另有報道經(jīng)MTX治療后，最初幾天會有血HCG值升高，但對于血HCG值持續(xù)不降反而上升者，應(yīng)警惕破裂的危險［11］。

［1］李南欣.異位妊娠藥物保守治療的療效觀察〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（29）：23－24.

［2］顏珠苗.異位妊娠發(fā)病相關(guān)因素臨床分析〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2010，21（2）：99－100.

［3］顧凌.經(jīng)陰道超聲檢查用于異位妊娠診斷價值分析〔J〕.中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（25）：59－60.

［4］陳光艷，梁小紅.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查對異位妊娠的診斷價值〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（33）：75－76.

［5］王東，朱任堅(jiān)，史紀(jì)芳.陰道超聲介入治療輸卵管妊娠的臨床觀察〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（12）：1763－1764.

［6］單瑩，范光開，金力.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22：131.

［7］郝敏，楊燕生.超聲引導(dǎo)下治療多種婦科疾病〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16：718.

［8］李煒，金柯，岑本蓮，等 .經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)快速彈擊法穿刺治療未破裂型輸卵管妊娠〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（6）：564－566.

［9］李大兵，馮玉華.陰道超聲引導(dǎo)下注射治療輸卵管妊娠12例分析〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2002，28（11）：829.

［10］季麗妙，陳黎，趙波.陰道超聲介入治療輸卵管妊娠療效觀察〔J〕.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，14（12）：758－759.

［11］李麗，陳芳，胡玉美.經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)介入治療輸卵管妊娠30例分析〔J〕.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，18（3）：237.