急性上消化道穿孔68例臨床治療體會

任明杰 河南省滎陽市第二人民醫(yī)院普外科 450100

急性上消化道穿孔是外科最常見急腹癥之一，多由胃潰瘍引起，少數(shù)因癌性穿孔，該疾病起病急、疼痛劇烈、病情重、易傳變，嚴重者可致死亡［1］。急性上消化道穿孔臨床上需緊急處理，內(nèi)科保守治療療效欠佳，相反，手術治療是根治該疾病療效確切的方法，安全可靠。筆者選擇自2008年1月－2013年12月間我院普外科收治的急性上消化道穿孔患者68例，其中手術治療64例，取得了良好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2008年1月－2013年12月間我院普外科收治的急性上消化道穿孔患者68例，其中男62例，女6例；年齡18～75歲，平均年齡48.6歲；就診最短時間為2h，最長時間74h，平均38.4h；其中餐后穿孔30例，空腹穿孔38例；十二指腸球部潰瘍穿孔40例，胃竇潰瘍穿孔24例，癌性穿孔4例；合并高血壓冠心病10例，糖尿病4例，風濕病患者2例，入院前均明確胃病史，平均16.4年。

1.2 臨床特點 急性上消化道穿孔后，首先出現(xiàn)突發(fā)上腹痛，如刀割樣，數(shù)小時后波及全腹，伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱，出汗，面色蒼白；查體患者不能平臥，腹肌緊張，板狀腹，壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音消失；輔助檢查腹部立位X線平片可見膈下游離氣體，腹部B超可見腹腔積液，而長期服用非甾體類藥物或止痛藥物可發(fā)生藥物性穿孔［2］。

1.3 治療方法 68例急性上消化道穿孔患者，其中58例為潰瘍穿孔，行急診穿孔修補術，以7號絲線間斷縫合，大網(wǎng)膜覆蓋，對十二指腸球部穿孔修補應順腸管走形方向進針，橫向間斷縫合；52例行開腹修補，12例行腹腔鏡下修補，4例保守治療。

2 結(jié)果

68例急性上消化道穿孔患者，手術方式選擇中行穿孔修補術58例，行胃大部切除術或根治性切除6例，內(nèi)科保守治療4例；其中65例上消化道穿孔患者痊愈出院，其中行胃大部切除或根治性切除患者均一期愈合，余患者出現(xiàn)切口感染2例，多次換藥后二期縫合治愈，3例死亡，其中1例癌性穿孔經(jīng)保守治療無效死亡，1例肺心病患者經(jīng)穿孔修補術后6h死于呼衰，1例因術后肺栓塞死亡。

3 討論

急性上消化道穿孔臨床診斷并不困難，一般根據(jù)患者病史、體征，輔助檢查即可明確診斷，臨床醫(yī)生多依據(jù)X線示膈下游離氣體明確診斷，這種觀念是片面的，應該注意一些穿孔時間短的患者，氣體露出少，或者后壁穿孔常常沒有膈下游離氣體，所以急性上消化道穿孔不一定有膈下游離氣體。對于老年急性上消化道穿孔患者，其疼痛閾值升高，痛覺反應遲鈍，就診較晚，X線可見膈下游離氣體，腹腔內(nèi)可漏入消化液，增加了腹膜炎的發(fā)生率，進而繼發(fā)細菌性腹膜炎［3］。

本文65例上消化道穿孔患者痊愈出院，其中行胃大部切除或根治性切除患者均一期愈合，出現(xiàn)切口感染2例，多次換藥后二期縫合治愈。內(nèi)科保守治療主要是減緩胃腸道運動，減少胃酸分泌，促進潰瘍愈合，減輕惡心、嘔吐癥狀，不管是否決定手術，第一時間給予有效的胃腸減壓，對于年齡小、空腹穿孔的患者，內(nèi)科保守治療無效可行手術治療［4］。惡病質(zhì)穿孔各項指標均符合，可根治性切除，其中惡病質(zhì)穿孔時間大于8h者，腹腔污染嚴重，并有大量膿性積液，或體質(zhì)差而不能承受長時間手術者，或合并嚴重基礎病或惡性潰瘍者，需行穿孔修補手術［5］；對于惡病質(zhì)穿孔時間在8h以內(nèi)，腹腔污染不嚴重者，或慢性潰瘍內(nèi)科治療期間穿孔者，或十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔，或穿孔患者能耐受根治性切除手術者，均進行根治手術［6］。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡行穿孔修補手術越來越受到人們的重視，該手術方式不僅創(chuàng)傷小、恢復快，而且具有縮短住院天數(shù)、減輕住院費用等優(yōu)勢，但該手術需要有嫻熟的鏡下縫合打結(jié)技術，才能安全、有效的完成手術。

綜上所述，急性上消化道穿孔起病急、疼痛劇烈、病情重、易傳變，而手術治療是根治該疾病療效確切的方法，在手術方式中主要以修補為主，大部切除或根治性切除視術中情況而定，確保手術徹底完成，而且手術還具有安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。

［1］盧文新，陳鴻昌，范東.老年胃十二指腸潰瘍急性穿孔78例外科治療體會〔J〕.中國醫(yī)師進修雜志，2008，29（6）：45.

［2］趙建國，蔡兵，吳鳴宇，等.老年上消化道穿孔的臨床特點和外科治療〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20（1）：120.

［3］王功英，徐慧榮.上消化道急性穿孔治療及手術方式的探討〔J〕.中華急診醫(yī)學雜志，2010，1（2）：229－230.

［4］劉寶存.手術治療急性上消化道穿孔72例臨床體會〔J〕.中國實用醫(yī)刊，2011，32（10）：105－106.

［5］楊曉英，韓世波.急性上消化道出血40例臨床治療體會〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，14（9）：32－33.

［6］黃曉琴，舒建昌，葉國榮.老年上消化道出血患者216例臨床特點分析〔J〕.中國實用醫(yī)刊，2008，10（3）：139－140.