89例重度顱腦損傷的手術(shù)體會

袁 宇 河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河北省保定市 071000

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科發(fā)病率非常高的疾病，外力作用部位不同，受傷機(jī)制復(fù)雜，治療棘手，死亡率高，預(yù)后差。重度顱腦損傷的病理生理改變是顱內(nèi)高壓，所有治療的展開都圍繞著降低顱內(nèi)高壓進(jìn)行的，而對于改善重度顱腦損傷的高顱壓腦疝狀態(tài)，救治唯一有效的辦法就是開顱手術(shù)，內(nèi)外減壓?，F(xiàn)收集我院重度顱腦損傷手術(shù)患者89例，進(jìn)行病例總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院重度顱腦損傷患者89例，其中男70例，女19例；年齡18～71歲，平均年齡（36.2±2.7）歲。受傷原因：車禍傷52例，墜落傷16例，跌仆傷12例，鈍器傷7例，異物砍插傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）≤8分患者75例，收入院的14例GCS評分＞8分，但入院后患者病情加重，給予GCS評分≤8分。49例患者瞳孔出現(xiàn)異常變化，其中37例單側(cè)瞳孔增大，12例雙側(cè)瞳孔增大。呼吸基本正常69例，過度呼吸14例，潮式呼吸6例。34例出現(xiàn)偏癱，25例表現(xiàn)肌張力增高，10例表現(xiàn)為去腦強(qiáng)直。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 患者手術(shù)前行頭顱CT檢查，頭顱CT表現(xiàn)為彌漫性腦水腫的12例，大腦腦挫裂傷66例，腦內(nèi)血腫41例，硬膜外血腫29例，硬膜下血腫25例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血71例，丘腦下部損傷3例，腦干損傷2例。

2 治療方法

根據(jù)患者的病情及臨床表現(xiàn)，手術(shù)指征明確的患者立即行急診開顱手術(shù)，手術(shù)在全麻下進(jìn)行，手術(shù)切口起自耳前顴弓中點(diǎn)，向上向后經(jīng)顳部繞至頂結(jié)節(jié)，弧線向前，止于發(fā)際內(nèi)中線或跨過中線，根據(jù)患者受傷部位的不同，皮瓣呈“？”或“U”型。暴露顳窩及蝶骨平臺，電鉆銑刀開顱，向下咬除蝶骨嵴，骨窗盡量低可增強(qiáng)減壓效果。手術(shù)可清除額顳頂大多數(shù)部位的硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)的血腫。血腫清除后當(dāng)顱內(nèi)壓力較高時(shí)，可行切除額極顳極的內(nèi)減壓。硬腦膜行減張縫合，根據(jù)患者的顱內(nèi)壓情況，決定骨瓣的去留。手術(shù)后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者病情給予通暢氣道、吸氧、甘露醇和（或）速尿降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、止血、抑制胃酸、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等治療。

3 結(jié)果

隨訪患者6個月，根據(jù)Glasgow Outcome Scale格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）評價(jià)治療效果。本組患者中，良好5例，輕度殘疾14例，重度殘疾32例，植物生存17例，死亡21例。

4 討論

重度顱腦損傷需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房，24h不間斷地監(jiān)測患者的呼吸、心率、血壓脈搏及意識、瞳孔變化。注意患者意識障礙的嚴(yán)重程度、瞳孔大小及形狀的變化、顱內(nèi)出血量的多少、中線的偏移程度，綜合評定手術(shù)指征。

開顱減壓手術(shù)時(shí)應(yīng)遵循減壓骨窗盡量低，骨瓣盡量大，術(shù)中應(yīng)咬除蝶骨嵴，充分減壓，術(shù)中清除顱內(nèi)血腫及破碎的腦組織，術(shù)中充分止血，并行硬腦膜減張縫合，若腦張力較高，應(yīng)去除骨瓣。在本組病例中，處理比較棘手的是彌漫性腦腫脹的患者，其頭顱CT表現(xiàn)中線基本居中，腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫不明顯，僅表現(xiàn)為側(cè)腦室、第三腦室受壓變形，環(huán)池及四疊體池受壓變形，病情加重時(shí)患者瞳孔不變大甚至變小，為腦中心疝的表現(xiàn)，該類患者手術(shù)中極易出現(xiàn)急性腦膨出，應(yīng)用甘露醇－速尿－激素三聯(lián)藥物治療，強(qiáng)化脫水可以顯著延長間腦期所持續(xù)時(shí)間，為手術(shù)準(zhǔn)備提供寶貴的時(shí)間，若處理不恰當(dāng)，會危及患者生命［1］。在手術(shù)前應(yīng)充分評估，當(dāng)患者昏迷程度深、病情重，但患者顱內(nèi)出血量并不大，以腦腫脹為主應(yīng)高度考慮術(shù)中腦膨出的可能。處理此類患者要行雙側(cè)開顱平衡減壓緩解腦疝狀態(tài)，雙側(cè)平衡減壓可使顱內(nèi)壓力平衡釋放，同時(shí)減壓充分，避免單側(cè)減壓造成腦組織的嚴(yán)重移位而可能造成的再次腦損害。在術(shù)中骨窗形成滿意后，先行皮瓣預(yù)置縫合線，再行剪開硬腦膜，為可能到來的腦膨出做準(zhǔn)備。剪開硬腦膜時(shí)要注意保護(hù)側(cè)裂血管，要按顳額側(cè)裂順序逐步切開硬腦膜，使顱內(nèi)壓逐漸降低避免嚴(yán)重的腦膨出的發(fā)生［2］。如若先后兩次左右開顱，則浪費(fèi)寶貴的搶救時(shí)間及救治機(jī)會，有研究證實(shí)在腦中心疝的手術(shù)救治中，行一次雙側(cè)開顱減壓手術(shù)要比先后兩次手術(shù)術(shù)后的死亡率低。但畢竟雙側(cè)開顱清除血腫及減壓的創(chuàng)傷是巨大的，手術(shù)指征的選擇一定要明確，比如對于雙側(cè)額葉腦挫裂傷的患者，當(dāng)一側(cè)腦挫裂傷較嚴(yán)重，并且另一側(cè)較輕的腦挫裂傷位置靠近中線，那么可以從較嚴(yán)重的一側(cè)開顱清除同側(cè)的腦挫裂傷，切開大腦鐮后清除對側(cè)的腦挫裂傷。

在重度顱腦損傷的救治過程中，大骨瓣開顱行內(nèi)外減壓術(shù)無疑是最有效的手段之一，是從根本上降低顱內(nèi)壓的方式。明確的手術(shù)指征，恰當(dāng)?shù)男g(shù)中處理，結(jié)合圍手術(shù)期的病情監(jiān)測及積極的藥物治療是可以有效降低重度顱腦損傷患者的死亡率及致殘率的［3］。

［1］楊詠波，黃玉杰，游潮，等.額葉挫裂傷致腦中心疝31例臨床分析〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2007，22（4）：706－707.

［2］蒲建章，蘇群，李力，等.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的防治〔J〕.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（1）：15－17.

［3］張賽，涂悅，趙明亮，等.大骨瓣減壓術(shù)治療顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓 〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（2）：169－173.