等級(jí)評審中的醫(yī)院病案管理工作

章 丹，張曙光，陳皇宇，魯春瑾

0 引 言

醫(yī)院評審是評價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措。為推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、規(guī)范醫(yī)療行為，2011年衛(wèi)生部醫(yī)管司在全國重新啟動(dòng)醫(yī)院等級(jí)評審工作，并且陸續(xù)印發(fā)了二級(jí)(2012年版)、三級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則(2011年版)和8個(gè)?？茦?biāo)準(zhǔn)(2011年版)［1］。為積極適應(yīng)國家醫(yī)改新形勢，進(jìn)一步促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，按照全面建設(shè)現(xiàn)代化后勤的總體要求，解放軍總后勤部衛(wèi)生部于2011年11月制定并下發(fā)了《軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》)，并決定參加國家衛(wèi)生部評選“百優(yōu)醫(yī)院”和“三好一滿意”活動(dòng)，由此啟動(dòng)了軍隊(duì)醫(yī)院新一輪等級(jí)醫(yī)院評審工作。

1 軍隊(duì)等級(jí)醫(yī)院評審中的病案管理工作

《標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》是一個(gè)全方位、多角度、涵蓋各層次的系統(tǒng)評價(jià)體系，其醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)部分專設(shè)病歷(案)管理與持續(xù)改進(jìn)考核項(xiàng)(20分)，明確了評審病案業(yè)務(wù)和工作人員的7個(gè)項(xiàng)目、20條檢查內(nèi)容。歸納起來可分為以下幾個(gè)方面:

1.1 制度建設(shè) 病歷(案)管理符合國家和軍隊(duì)法規(guī)要求，符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》;醫(yī)院設(shè)有病案管理專業(yè)委員，有明確的職責(zé)和制度規(guī)范;醫(yī)院病案三級(jí)質(zhì)量管理體系完善，有健全的病歷質(zhì)量評估機(jī)制;病案室有完善的管理規(guī)章制度(病案歸檔、借閱、復(fù)印、保管)。

1.2 病歷內(nèi)涵 無論是門診、急診、搶救、留觀還是住院患者的病歷書寫均需符合《病歷書寫基本規(guī)范》，均落實(shí)了核心醫(yī)療制度、均合理檢查治療;有相應(yīng)的病歷書寫質(zhì)量評估機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》，并定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。

1.3 人員配制 醫(yī)院設(shè)有專門的病案管理機(jī)構(gòu)，病案管理團(tuán)隊(duì)架構(gòu)合理、人員分工合理職責(zé)明確;病案室有軍人專職負(fù)責(zé)，人員設(shè)置滿足功能任務(wù)要求，非相關(guān)專業(yè)人員不超過50%，配制至少2名有資質(zhì)的專職編碼人員。

1.4 硬件配備 能確保病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改，其存放環(huán)境具備消防、通風(fēng)、防潮、防霉、防蛀、防鼠等設(shè)施;推行病案數(shù)字化管理，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

1.5 業(yè)務(wù)能力 病案管理流程通暢，病歷內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管到位，病案工作流程規(guī)范，并且各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)信息管理體系健全;能采用國際疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，首頁主要診斷及主要操作編碼的準(zhǔn)確率≥90%。

2 做 法

病案管理是醫(yī)院等級(jí)評審的重要考核項(xiàng)目之一，其業(yè)務(wù)的好壞、水平的高低與評審成績直接相關(guān)。為順利高分通過評審，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不能出錯(cuò)，以保證任何一個(gè)考核點(diǎn)不被扣分。

2.1 健全規(guī)章制度 掌握與病案相關(guān)的國家、軍隊(duì)以及醫(yī)院的法律法規(guī)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合實(shí)際進(jìn)一步完善現(xiàn)有的病案管理規(guī)章制度。目前，與之直接相關(guān)的法律法規(guī)操作規(guī)范主要有《檔案法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子病歷管理辦法》、《軍隊(duì)病歷書寫與管理規(guī)范》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)(第四版)》、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》(2010年)等。

結(jié)合我院目前病案管理的現(xiàn)狀，我們在原有規(guī)章制度的基礎(chǔ)上進(jìn)一步充實(shí)了業(yè)務(wù)章程，明確了操作規(guī)范，重新補(bǔ)充修訂了醫(yī)院病案管理委員會(huì)的職責(zé)、明確了委員會(huì)活動(dòng)的章程;完善了病歷書寫質(zhì)量評估機(jī)制，明確評估結(jié)果作為對醫(yī)師資格、能力評價(jià)的規(guī)定;新增了病歷復(fù)印、縮微數(shù)碼影像病案閱覽管理等病案室業(yè)務(wù)管理方面的內(nèi)容，相關(guān)規(guī)章制度重新裝訂成冊。

2.2 完善病歷內(nèi)涵質(zhì)量 病歷質(zhì)量檢查貫穿整個(gè)現(xiàn)場評審，也是整個(gè)評審中耗時(shí)較長、涉及科室較多的檢查項(xiàng)目。為確保檢查順利過關(guān)，醫(yī)院嚴(yán)格按照中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》(2010年)，精心組織了科室自查，查看病歷有無重大缺陷、是否嚴(yán)格落實(shí)了核心醫(yī)療制度、是否合理檢查治療。

此外，醫(yī)院還組織質(zhì)量管理科、病案室以及相關(guān)科室進(jìn)行抽查，如藥品科檢查歸檔病歷中的用藥是否合理、輸血科檢查用血患者手續(xù)是否齊備、麻醉科檢查手術(shù)麻醉患者安全落實(shí)是否到位、感染控制科檢查Ⅰ類切口手術(shù)有無感染等。做到有問題及時(shí)反饋、有缺陷限時(shí)彌補(bǔ)。

2.3 疏理病案管理流程 《標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》對病案管理的業(yè)務(wù)流程有明確的考核標(biāo)準(zhǔn)，對病案信息的管理亦有明確的要求。對此，我們從醫(yī)院病案管理委員會(huì)大框架入手，分病案室管理、病歷質(zhì)控管理2個(gè)大模塊，自上而下一一疏理。

按照醫(yī)院病案三級(jí)質(zhì)量管理體系，從醫(yī)院整體控制到科室質(zhì)控個(gè)人，再次明確職責(zé)、任務(wù)落實(shí)到個(gè)人。匯總了定期上報(bào)、分析的質(zhì)控結(jié)果，撰寫了病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方案，完善了重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)控指標(biāo)，重新修訂病歷評估機(jī)制，新增了病歷書寫質(zhì)量與醫(yī)師進(jìn)職進(jìn)級(jí)掛鉤的條款。

按照病案室的工作流程從病案的簽收歸檔、整理質(zhì)檢、編碼錄入、裝訂上架到檢索借閱、對外復(fù)印等，逐個(gè)環(huán)節(jié)疏理、逐一查擺問題。以迎評為契機(jī)，升級(jí)了病案示蹤系統(tǒng)，將出院病歷歸檔簽收嵌入示蹤系統(tǒng)，將原先的手工登記簽收歸檔病案改為直接在網(wǎng)上使用示蹤系統(tǒng)歸檔;優(yōu)化了借閱模塊，設(shè)專人負(fù)責(zé)核對借閱信息、催交部分外借未歸還的病歷。

2.4 理清人員配制 理清醫(yī)院病案管理體系，明確病案質(zhì)量管理委員會(huì)的人員構(gòu)成、職責(zé)與分工;弄清醫(yī)院病歷質(zhì)量控制團(tuán)隊(duì)架構(gòu)，明確三級(jí)質(zhì)量控制人員的分布、職能與要求;分清病案室的業(yè)務(wù)功能，明確病案室工作人員的設(shè)置。如《標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》要查職能部門對科室質(zhì)控團(tuán)隊(duì)人員組成的掌握情況(拿一份到科室時(shí)對照是否一致);《標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》要查病案室的人員設(shè)置是否滿足功能任務(wù)要求，若非相關(guān)專業(yè)人員超50%扣1分。明確至少有2名以上專職編碼人員，編碼人員少于2人的扣1分，1人無資質(zhì)扣0.5分，最多扣1分;并且編碼人員須有培訓(xùn)證書，1名未取得培訓(xùn)證書扣0.5分。最多扣1分。

我院病案管理體系健全，質(zhì)量控制隊(duì)伍架構(gòu)完善，病案室的人員和專業(yè)設(shè)置也均能滿足要求，但4名專職編碼人員中只有1人參加了編碼人員培訓(xùn)并取得了相應(yīng)的資質(zhì)證書。為確保病案管理環(huán)節(jié)不扣分，在迎評前期，醫(yī)院同時(shí)派出2人參加了中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)開辦的培訓(xùn)班，2人均高分通過考核并取得編碼資質(zhì)證書。

2.5 核對首頁編碼 編碼準(zhǔn)確率是病案管理考核內(nèi)容之一。《標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》中明確“查50份出院病案(2010和2011年各25份)，查首頁主要診斷及主要操作編碼的正確率。準(zhǔn)確率不得低于90%，每低于一個(gè)百分點(diǎn)，扣0.1分，最多扣1分。”為此，科室專門編寫了核對編碼準(zhǔn)確性的小程序，提取了近4年出院病案首頁的診斷及操作編碼與相應(yīng)的疾病、手術(shù)操作分類字典一一比對。病案室抽調(diào)有編碼資質(zhì)證的專職編碼員負(fù)責(zé)核對，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋修改，期間核對各類編碼100余萬條。

2.6 合理統(tǒng)籌分工 在迎評自查期間，許多科室要抽調(diào)大量的出院病案自查，如有查合理用藥的、有查合理用血的、還有查軍隊(duì)傷病員特殊診療項(xiàng)目的、有查臨床路徑的、查臨床藥理實(shí)驗(yàn)的以及三級(jí)以上手術(shù)對應(yīng)授權(quán)的等等。還有科室要檢索歷年的病案信息統(tǒng)計(jì)自身臨床技術(shù)開展項(xiàng)目數(shù)。

面對繁重的任務(wù)，我們合理分工、統(tǒng)籌安排，將病案室工作人員分為日常工作、迎評病案抽調(diào)、迎評資料準(zhǔn)備(兼病案信息檢索)、迎評編碼核查4組，每組既獨(dú)立工作又相互兼顧，在確保病案室自身迎評準(zhǔn)備以及日常作正常開展的同時(shí)，順利地完成了為科室抽調(diào)大量出院病案、檢索病案信息的任務(wù)。

2.7 硬件環(huán)境補(bǔ)缺 《標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》對病案管理的硬件條件有明確的要求，如“查病案存放環(huán)境具備消防、通風(fēng)、防潮、防霉、防蛀、防鼠等設(shè)施。病案室條件不具備上述條件之一扣0.5分。最多扣1.5分。查病案閱覽環(huán)境，無閱覽專用場所或私密性差扣0.5 分”等。

結(jié)合檢查要求，以迎評為契機(jī)，病案室增添了部分庫房硬件，檢查更換了病案庫房以及縮微膠片庫房的消防、防潮、防霉、防蛀、防鼠等設(shè)施;改造了復(fù)印環(huán)境，將原先在走廊上復(fù)印改為在專門的復(fù)印室對外復(fù)印病歷，并配置了專門的休息等候區(qū);開設(shè)了專門的電子閱覽室，美化了閱覽環(huán)境。

2.8 匯總基本資料 資料準(zhǔn)備是迎評的一項(xiàng)重要內(nèi)容，為確保資料完整有序，派專人負(fù)責(zé)病案管理相關(guān)評審資料的收集整理，由等級(jí)評審辦公室按統(tǒng)一格式制作資料盒標(biāo)簽、目錄，并設(shè)專柜存放。

根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》，病案管理相關(guān)資料主要需匯總以下5個(gè)方面:①病案管理的規(guī)章制度;②人員基本情況材料，包括人員的基本信息、分工職責(zé)、參加的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、所取得的資質(zhì)等;③基本業(yè)務(wù)登記本，包括終未與環(huán)節(jié)質(zhì)控登記本、病案借閱、復(fù)印的登記本、查號(hào)本等;④病案相關(guān)業(yè)務(wù)授課培訓(xùn)的材料，包括授課內(nèi)容以及聽課人員情況;⑤病案管理考核材料，包括病歷評估與分析報(bào)告、病案與統(tǒng)計(jì)月達(dá)標(biāo)考核、病案歸檔考核材料等。

3 體 會(huì)

3.1 要熟悉評審內(nèi)容，做好評審熱身 等級(jí)醫(yī)院評審是個(gè)龐大的系統(tǒng)工程，它涉及醫(yī)院的方方面面，關(guān)系到醫(yī)院的每一個(gè)工作人員。全面、準(zhǔn)確地解讀評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，是等級(jí)醫(yī)院評審工作的首要任務(wù)，是后續(xù)評審準(zhǔn)備工作的基礎(chǔ)，也貫穿于整個(gè)等級(jí)評審準(zhǔn)備工作。只有全程參與，才能了解評審概況;只有全面準(zhǔn)備，才能知道評審的目的與方法;只有全力以赴，才能掌握評審的重點(diǎn)和要點(diǎn)，才能熟知指標(biāo)評價(jià);只有主動(dòng)作為，才能把握等級(jí)評審中醫(yī)院病案工作檢查的要點(diǎn)和范圍;只有積極應(yīng)對，才能認(rèn)清病案管理人員的職責(zé)和要求［2］。

3.2 要疏理評審項(xiàng)目，做好評審準(zhǔn)備 病案工作不能拖醫(yī)院的后腿，應(yīng)主動(dòng)對照《標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》反復(fù)疏理，掌握評審核查的內(nèi)容，包括可以獨(dú)立完成的和要機(jī)關(guān)協(xié)調(diào)需要其他相關(guān)科室配合的，以及協(xié)調(diào)配合也無法完成的。對于可以獨(dú)立完成內(nèi)容，要查找差距，精心準(zhǔn)備;對于需要協(xié)調(diào)配合的內(nèi)容，要積極主動(dòng)協(xié)調(diào)尋求解決方法，采取得力措施，限期完成;對于無法完成的硬傷，要及時(shí)如實(shí)上報(bào)，嚴(yán)格把關(guān)，提出合理化的建議［3］。

3.3 要正視評審結(jié)果，做好評建并舉 等級(jí)醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)水平等整體水平的大檢驗(yàn)，也是對醫(yī)院病案管理工作的一次大檢查。評審?fù)伙@了病案工作的重要性，同時(shí)也暴露了工作中存在的不足。當(dāng)前，醫(yī)院病案工作應(yīng)以等級(jí)評審為抓手和契機(jī)，不能把迎接等級(jí)醫(yī)院評審當(dāng)成一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)成一項(xiàng)短期任務(wù)，而是要轉(zhuǎn)變觀念，熟悉、掌握等級(jí)醫(yī)院評審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及方法，將其運(yùn)用到醫(yī)院的日常工作中［2］。

首先，要建立健全病案管理體系。醫(yī)院病案管理委員會(huì)下設(shè)病案質(zhì)量評審專家組、科室質(zhì)控小組和病案室。從小處著手，真正做到病案管理團(tuán)隊(duì)架構(gòu)健全、人員培訓(xùn)到位、實(shí)施監(jiān)管得力、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，有效發(fā)揮職能［4］。其次，要推進(jìn)病案管理規(guī)范化。規(guī)范化是病案管理工作的核心，其關(guān)鍵是抓好病案管理的制度建設(shè)和制度落實(shí)，逐步建立一套符合病案信息工作需要的制度體系，形成一個(gè)病案信息管理和利用的良好工作秩序［5］。做到管理梯隊(duì)結(jié)構(gòu)化、歸檔制度化、操作規(guī)范化、編目標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)控崗位責(zé)任化，建立健全保護(hù)病案信息安全的相關(guān)制度，形成相應(yīng)的處置措施和應(yīng)急預(yù)案。第三，要加快電子病案與傳統(tǒng)病案的融合步伐。當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院已開展病案數(shù)字化的實(shí)踐，有的將紙質(zhì)病案縮微，有的將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為數(shù)碼影像［6］，有的直接將電子病歷在系統(tǒng)中歸檔保存等。他們均打破了傳統(tǒng)的病案管理模式，初步具備了真正數(shù)字化醫(yī)院中病室的雛形。但病案數(shù)字化水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，電子病案與傳統(tǒng)病案的融合程度還不高，絕大多數(shù)的醫(yī)院還是無法擺脫管理大量紙質(zhì)病案的現(xiàn)狀，無法跨躍電子病案法律憑證有效性的約束，這也是許多醫(yī)院在未來需直接面對的挑戰(zhàn)。第四，要提高病案信息服務(wù)水平。病案信息的深度挖掘正成為病案利用的熱點(diǎn)，把看似互相沒有聯(lián)系的或靜態(tài)的信息進(jìn)行深層次的處理，以更好地服務(wù)于臨床。如運(yùn)用自然語言處理等數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)記錄、跟蹤、分析臨床報(bào)告，提供決策支持，以提高臨床診斷和治療水平;運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘算法識(shí)別大量臨床數(shù)據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性，判斷藥物臨床使用的準(zhǔn)確性以及實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果之間存在的關(guān)聯(lián)性等［7］。在提高病案信息內(nèi)部質(zhì)量的同時(shí)，病案工作人員應(yīng)徹底改變過去“坐堂待客”式的被動(dòng)服務(wù)，變“要我做”為“我要做”，培養(yǎng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高主動(dòng)服務(wù)能力，注重語言溝通，進(jìn)一步提高病案信息服務(wù)的外部水平。第五，要開展經(jīng)常性病案管理工作評價(jià)。病案管理水平如何在一定程度上也代表了整個(gè)醫(yī)院的管理水平，而現(xiàn)有的評價(jià)考核模式多針對全院或臨床科室，建議形成病案管理工作評價(jià)的長效機(jī)制，評建并舉，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院病案工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化，更好地開展病案信息服務(wù)。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知［Z］，2012.

［2］ 吳 凡，韓宇平，李運(yùn)明，等.淺談軍隊(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院迎接等級(jí)評審工作的組織與管理［J］.西南國防醫(yī)藥，2013，23(4):435-436.

［3］ 楊國斌.軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評審迎評工作中應(yīng)把握的幾個(gè)問題［J］.東南國防醫(yī)藥，2013，15(2):187-189.

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