可脫性球囊栓塞治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺

鐘 偉，肖紹文

0 引 言

外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(traumatic carotid cavernous fistula，TCCF)是一種少見的以眼部癥狀為突出表現(xiàn)的顱內(nèi)血管病變，由于解剖結(jié)構(gòu)上的特殊，自然愈合的概率很低，臨床治療尤為重要。本研究回顧性分析37例TCCF的臨床相關(guān)資料，以探討可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療TCCF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2005年2月至2011年12月收治的37例TCCF患者資料，其中男24例，女13例，年齡17～59歲;外傷至入院的時間為30 d～5年，外傷后出現(xiàn)臨床癥狀的時間為2 d～22個月。37例患者外傷原因包括車禍傷27例，鈍器打擊傷4例，高處墜落傷6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 37例患者均出現(xiàn)不同程度搏動性突眼、眼瞼水腫外翻及顱內(nèi)血管雜音，其中3例于傷后即出現(xiàn)患眼失明，17例伴視物模糊，14例伴患側(cè)眼球運動障礙，5例伴頭昏、頭痛，5例伴復(fù)視。

1.3 腦血管造影檢查 37例患者均經(jīng)股動脈行全腦血管造影檢查，37例患者中左側(cè)TCCF 16例，右側(cè)TCCF 21例。37例患者共有瘺口38個，1個瘺口36例，2個瘺口1例。11個瘺口位于C3-C4交界處(頸內(nèi)動脈海綿竇段的前升段)，24個瘺口位于C4水平(頸內(nèi)動脈海綿竇段的水平段)，3個瘺口位于C4-C5交界處(頸內(nèi)動脈海綿竇段的后升段)。靜脈引流方向:單純眼上靜脈引流20例，混合引流17例，其中眼上靜脈+巖上、下竇14例，眼上靜脈+皮層靜脈+巖上、下竇3例。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 Matas試驗:本組病例術(shù)前均能耐受Matas試驗(即壓迫患側(cè)頸總動脈2次/d，每次30 min，均未出現(xiàn)意識障礙、肢體麻木無力、抽搐等癥狀。)

1.4.2 麻醉及路徑 本組病例均采用神經(jīng)安定加穿刺部位侵潤麻醉。路徑采用Seldinger法，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，在數(shù)字減影(DSA)監(jiān)視下，施行可脫性球囊栓塞治療。

1.4.3 治療材料 2009年以前材料選用法國Balt公司生產(chǎn)的可脫性乳膠球囊及Magic球囊微導(dǎo)管，使用8F動脈鞘及導(dǎo)引管。2009年以后改用法國Balt公司生產(chǎn)的可脫性硅膠球囊“金球囊”(Goldballoon)及Magic球囊微導(dǎo)管，使用6F動脈鞘及導(dǎo)引管。

1.4.4 術(shù)后處理 ①嚴(yán)密觀察病情變化，尤其注意患者神志、語言功能、肢體運動、是否能聽到顱內(nèi)轟鳴音、患側(cè)眼眶雜音是否再現(xiàn)。②對發(fā)生過度灌注綜合征者，給予控制性低血壓。③3d內(nèi)盡量不要活動，防止球囊移位，瘺再通。

2 結(jié) 果

37例TCCF患者共行39次血管內(nèi)栓塞治療。30例患者在成功地閉塞了瘺口的同時保持了頸內(nèi)動脈的通暢，30例術(shù)中使用可脫性球囊1個19例、2個7例、3個1例、4個2例、5個1例;1次栓塞成功29例，2次栓塞成功1例，2次栓塞成功的患者行第1次栓塞時，成功地閉塞了瘺口，同時保持了頸內(nèi)動脈的通暢，于術(shù)后第2天出現(xiàn)顱內(nèi)血管雜音復(fù)發(fā)，復(fù)查發(fā)現(xiàn)球囊塌癟，瘺口部分再通，予壓頸實驗1周，癥狀未緩解，行第2次栓塞，成功閉塞了瘺口，同時頸內(nèi)動脈保持通暢，術(shù)后顱內(nèi)血管雜音消失，臨床癥狀緩解。37例患者中7例患者閉塞了瘺口的同時閉塞了頸內(nèi)動脈，有3例每例均使用了3個球囊，其中1例第1次栓塞成功地閉塞了瘺口，頸內(nèi)動脈保持通暢，顱內(nèi)血管雜音消失，于術(shù)后第2天顱內(nèi)血管雜音復(fù)發(fā)，復(fù)查發(fā)現(xiàn)球囊移位，瘺口部分再通，再次行栓塞治療，但球囊進入困難，建議患者改行彈簧圈或生物膠填塞治療，但患者無法承擔(dān)高額費用，選擇閉塞頸內(nèi)動脈;有4例每例均使用了2個球囊，其中1例有2個瘺口。7例閉塞了頸內(nèi)動脈的患者或因瘺口過大無法完全閉塞瘺口，或因瘺口過小球囊無法進入瘺口海綿竇腔內(nèi)，同時又因經(jīng)濟原因而選擇了閉塞頸內(nèi)動脈。

37例患者中，頸內(nèi)動脈通暢率81%，術(shù)后2例患者出現(xiàn)頭昏、頭痛加重、血壓升高，出現(xiàn)腦水腫過度灌注綜合征表現(xiàn)，予控制性低血壓等對癥處理后，癥狀緩解。治療后所有患者的顱內(nèi)血管雜音均消失，眼球突出、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、眼球運動障礙、頭昏、頭痛等臨床癥狀均不同程度緩解。3例患者傷后即出現(xiàn)患眼失明，經(jīng)治療視力未能恢復(fù)，其余患者的視力均不同程度好轉(zhuǎn)。

術(shù)后隨訪21例患者，其中閉塞頸內(nèi)動脈者4例，因患者原因，未能再次入院復(fù)查DSA，無法獲得相關(guān)影像學(xué)資料。21例患者均采用電話形式隨訪，隨訪時間為術(shù)后3個月至2年。栓塞后，所有患者顱內(nèi)血管雜音于術(shù)后當(dāng)即消失;眼瞼水腫外翻于術(shù)后2～3周消失;突眼于術(shù)后3～6月消失;視物模糊于術(shù)后2～3個月好轉(zhuǎn);眼球運動障礙于術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)。至隨訪日患者均無顱內(nèi)轟鳴感、突眼、視物模糊、眼球運動障礙、頭昏、頭痛等障礙，4例閉塞頸內(nèi)動脈者中亦無失語、偏癱等腦梗死表現(xiàn)。

3 討 論

TCCF是指顱腦外傷引起的動脈與海綿竇之間的異常動靜脈直接溝通。外傷原因主要有車禍傷、打擊傷、墜落傷等。據(jù)上海華山醫(yī)院冷冰等［1］報道，TCCF可分為三型:Ⅰ型為僅有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血，而無頸外動脈系統(tǒng)供血;Ⅱ型為除頸內(nèi)動脈及其分支有供血外，還有同側(cè)或?qū)?cè)頸外動脈的分支供血;Ⅲ型為雙側(cè)獨立的由頸內(nèi)動脈主干供血的TCCF。本組病例均屬于I型。

由于解剖結(jié)構(gòu)上的特殊，TCCF是一種少見的以眼部癥狀為突出表現(xiàn)的顱內(nèi)血管病變，自然愈合的概率很低，如任其自然發(fā)展，TCCF會導(dǎo)致功能障礙，例如失明及偏癱，部分病例進展迅速，短期內(nèi)導(dǎo)致神經(jīng)功能的不可逆損害，甚至在短時間內(nèi)死亡［2］。因此，TCCF的臨床治療尤為重要。TCCF治療的目的在于閉塞瘺口，消除顱內(nèi)雜音，改善腦部血供，使眼球回縮，保護視力。其理想的治療方法是可靠地封閉瘺口，同時保持頸內(nèi)動脈通暢［3］。目前，經(jīng)股動脈途徑可脫性球囊栓塞技術(shù)是治療TCCF的首選方法［4-5］。

在行血管內(nèi)栓塞治療前，須行全腦血管造影，它可以提供供血動脈的來源、瘺口的位置和大小、靜脈引流方向及腦動脈盜血情況和對側(cè)腦動脈代償情況，指導(dǎo)介入治療，為介入栓塞提供定位依據(jù)［6］。判斷瘺口位置可采取下列方法［7］:①壓迫患側(cè)頸動脈，經(jīng)椎動脈造影，可見對比劑經(jīng)后交通動脈逆行充盈瘺口。②壓迫患側(cè)頸動脈，經(jīng)健側(cè)頸內(nèi)動脈造影，對比劑經(jīng)前交通動脈逆行充盈瘺口。借此以了解前后交通動脈側(cè)支循環(huán)及瘺口位置。術(shù)中根據(jù)瘺口大小、開口方向選擇合適的球囊進行栓塞。球囊內(nèi)充盈等滲非離子對比劑，其濃度為200 mgI/mL，該濃度與血漿等滲，保持球囊呈充盈狀態(tài)3周。在此期間海綿竇內(nèi)血栓逐漸形成，并將球囊包裹在內(nèi)，即使3周后球囊萎縮亦無球囊移位導(dǎo)致瘺口再通。

本組37例患者頸內(nèi)動脈通暢率81%，臨床治愈率100%。栓塞成功的標(biāo)準(zhǔn)為:①球囊位于海綿竇內(nèi)、頸內(nèi)動脈腔外;②海綿竇不再顯影;③頸內(nèi)動脈血流通暢;④血管雜音消失。

本組病例中2例均于術(shù)后第2天出現(xiàn)球囊塌癟或移位，由于術(shù)后時間較短，海綿竇內(nèi)血栓尚未充分形成致使瘺口再通。對于這種情況，可先行壓頸處理，在此期間，血流阻斷，有利于血栓的形成，部分患者通過壓頸處理后可達到治愈，也有部分患者須再次栓塞。本組2例復(fù)發(fā)者中其中1例經(jīng)再次栓塞治愈，同時保持頸內(nèi)動脈通暢。術(shù)后2例患者出現(xiàn)腦水腫過度灌注綜合征表現(xiàn)，考慮患者于栓塞術(shù)前長時間處于全盜血狀態(tài)，當(dāng)球囊閉塞瘺口并保持頸內(nèi)動脈通暢時，患側(cè)大腦半球血流量驟增，導(dǎo)致顱內(nèi)血流動力學(xué)急劇變化，腦血管自動調(diào)節(jié)功能失調(diào)，不能適應(yīng)顱內(nèi)血流動力學(xué)的急劇變化而導(dǎo)致的腦水腫、腦腫脹甚至腦出血。經(jīng)對癥處理癥狀大多于24 h后逐漸消失。

在必須閉塞頸內(nèi)動脈時，一定要耐受術(shù)前Matas試驗及術(shù)中頸內(nèi)動脈暫時閉塞實驗達30 min，方法是將患者平均動脈壓下降10～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后，在患側(cè)頸內(nèi)動脈瘺口處放置一枚球囊連同瘺口與頸內(nèi)動脈一同閉塞，持續(xù)30 min，觀察患者語言、定向力、計算力、肢體肌力情況;同時行對側(cè)頸內(nèi)動脈及椎動脈造影，觀察前后交通代償情況。左右兩側(cè)大腦中動脈區(qū)動脈達峰時間差＜1 s，作為代償充分的指征。對于不能耐受閉塞實驗者，絕不能閉塞頸內(nèi)動脈;只有同時耐受術(shù)前Matas試驗及術(shù)中頸內(nèi)動脈閉塞實驗才能閉塞頸內(nèi)動脈。經(jīng)隨訪，本組7例閉塞了頸內(nèi)動脈的患者無并發(fā)癥發(fā)生。但亦有報道稱即使是代償良好的，TCCF在閉塞頸內(nèi)動脈后仍可出現(xiàn)腦缺血性并發(fā)癥，如面癱、偏癱、失語等［8］，因此，犧牲頸內(nèi)動脈必須非常慎重。

因可脫性球囊栓塞技術(shù)栓塞成功率高，且操作簡單、經(jīng)濟、療效可靠，是治療TCCF首選方法。同時可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療TCCF也有一定的局限性:①有一定的頸內(nèi)動脈閉塞率，Higashida等［9］報道的234例患者，12%的患者無法保持頸內(nèi)動脈的通暢;②球囊早泄、破裂導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā);③球囊脫落誤栓塞頸內(nèi)動脈末端或大腦中動脈主干;④球囊壓迫海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀。因此，對于一些復(fù)雜病例，可根據(jù)具體情況選擇合適的技術(shù)方法和栓塞材料。

［1］ 冷 冰，宋冬雷，周良輔，等.外傷性頸動脈海綿竇瘺影像學(xué)分型的探討［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2001，9(3):252-255.

［2］ Hayashi K，Suyama K，Nagata I.Traumatic carotid cavernous fistula complicated with intracerebral hemorrhage:case report［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2011，51(3):214-216.

［3］ Wang W，Li YD，Li MH，et al.Endovascular treatment of posttraumatic direct carotid-cavernous fistulas:A single-center experience［J］.J Clin Neurosci，2011，18(1):24-28.

［4］ Teng MM，Chang CY，Chiang JH，et al.Double-balloon technique for embolization of carotid cavernous fistulas［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(9):1753-1756.

［5］ Annesley-Williams DJ，Goddard AJ，Brennan RP，et al.Endovascular approach to treatment of indirect carotico-cavernous fistulae［J］.Br J Neurosurg，2001，15(3):228-233.

［6］ 姚瑞紅，趙 衛(wèi)，易根發(fā).頸動脈海綿竇瘺血管內(nèi)栓塞治療的研究進展［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18(3):237-240.

［7］ 肖紹文，張超元，楊雷霆，等.可脫性球囊栓塞治療外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺［J］.臨床放射學(xué)雜志，2000，19(10):648-649.

［8］ Debrun GM，Vi?uela F，F(xiàn)ox AJ，et al.Indications for treatment and classification of 132 carotid-cavernous fistulas［J］.Neurosurgery，1988，22(2):285-289.

［9］ Higashida RT，Halbach VV，Tsai FY，et al.Interventional neurovascular treatment of traumatic carotid and vertebral artery lesions:results in 234 cases［J］.AJR Am J Roentgenol，1989，153(3):577-582.