廣東省東莞市糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)調(diào)查

張敏 崔穎 孟倩麗 劉清洋 張立新 郭?？?/p>

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是全世界范圍內(nèi)青壯年勞動力人群主要致盲原因之一［1-3］。近年來，我國糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率不斷增加，預(yù)計 DM患者將由2010年的4315.7 萬增加至 2030 年的 6225.3 萬［4］，特別是在包括珠江三角洲在內(nèi)的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，DM患病率已接近歐美發(fā)達(dá)國家水平。由于DM及DR的患病率高、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治療棘手、后果嚴(yán)重，給患者及家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，逐漸成為一項(xiàng)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，因此世界上諸多國家和地區(qū)都積極開展針對DM群體的流行病學(xué)研究工作，以了解DM和DR的發(fā)生率、分布特點(diǎn)及其相關(guān)危險因素。然而國內(nèi)DR的流行病學(xué)調(diào)查相對較少，特別是中國南方地區(qū)缺乏DR的有效數(shù)據(jù)［4］。改革開放三十余年，廣東珠江三角洲與國內(nèi)其他經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)類似，經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程加速，醫(yī)療衛(wèi)生條件改善，農(nóng)村工作和生活方式發(fā)生了巨大的變化，由此可以推測，廣東地區(qū)DM和DR的患病情況具有其獨(dú)特性和一定的代表性。為了更加全面地了解我國以及華南地區(qū)DR患病情況，我們在廣東省東莞市橫瀝鎮(zhèn)開展了DR的流行病學(xué)調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查地點(diǎn)、對象和調(diào)查成員 調(diào)查地點(diǎn)位于廣東省東莞市橫瀝鎮(zhèn)。廣東省位于中國華南地區(qū)，東莞市位于廣東省南部，是珠江三角洲的三個中心城市(廣州市、東莞市和深圳市)之一。橫瀝鎮(zhèn)位于東莞市東部，位于珠江三角洲中心區(qū)域。調(diào)查對象為東莞市橫瀝鎮(zhèn)全鎮(zhèn)16個自然村及1個社區(qū)范圍內(nèi)40歲及以上常住戶籍居民，研究對象均在橫瀝鎮(zhèn)居住3 a及以上。排除標(biāo)準(zhǔn):橫瀝鎮(zhèn)流動人口，橫瀝鎮(zhèn)戶籍非常住人口，因工作、生活等其他原因長期外出戶籍居民以及移民出橫瀝鎮(zhèn)戶籍的居民;嚴(yán)重疾病(惡性腫瘤或嚴(yán)重精神疾患)不能配合或參與調(diào)查以及電話調(diào)查無應(yīng)答的橫瀝鎮(zhèn)戶籍居民。電話調(diào)查無應(yīng)答是指一個星期內(nèi)不同日期不同時間點(diǎn)5次電話無人接聽，將電話調(diào)查無應(yīng)答對象列為非常住人口。調(diào)查工作主要由內(nèi)科隊(duì)和眼科隊(duì)組成。眼科隊(duì)由廣東省人民醫(yī)院眼科(廣東省眼病防治研究所)、東莞市人民醫(yī)院眼科和橫瀝醫(yī)院(中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院)眼科合作組成;內(nèi)科隊(duì)主要由橫瀝醫(yī)院醫(yī)師組成。

1.2 調(diào)查方法和流程 于2011年8月至2012年3月對廣東省東莞市橫瀝鎮(zhèn)40歲及以上村民進(jìn)行DM和DR普查，普查前進(jìn)行以下準(zhǔn)備工作:調(diào)查人群確定、調(diào)查表和調(diào)查問卷的設(shè)計、檢查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定、軟件開發(fā)、工作人員培訓(xùn)、宣傳和動員、預(yù)調(diào)查，最終確定流行病學(xué)調(diào)查流程。

以現(xiàn)場調(diào)查為主，采取集中調(diào)查的方式，包括居民基本信息登記、問卷調(diào)查、身體測量、實(shí)驗(yàn)室檢查和眼科專科檢查五部分內(nèi)容。

1.2.1 居民基本信息登記 主要包括姓名、性別、民族、出生年月、婚姻狀況、生育情況、在橫瀝鎮(zhèn)居住時間、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、煙酒嗜好、相關(guān)疾病家族史、既往史等。

1.2.2 問卷調(diào)查 包括 DM和高血壓危險因素問卷、眼病意識和治療意識問卷、生存質(zhì)量和視功能問卷等。問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以面對面詢問的方式進(jìn)行。

1.2.3 身體測量 包括體質(zhì)量、身高、腰圍、臀圍和坐位血壓測量(對高血壓或可疑患者不同時間3次進(jìn)行坐位、仰位和立位測量)。肥胖由全身性肥胖即體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和中心性肥胖即腰臀比(waist-to-hipratio，WHR)兩個方面反映。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2);WHR是腰圍和臀圍的比值。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 第一階段為初步篩查 DM患者:采集所有調(diào)查對象空腹靜脈血進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)包括空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HBA1c)、血脂四項(xiàng)(血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白)等。第二階段為進(jìn)一步篩查DM患者和檢測腎功能(血肌酐、尿素氮、尿酸):(1)無DM癥狀但在第一階段血糖檢測指標(biāo)達(dá)到DM診斷標(biāo)準(zhǔn)者再次采集調(diào)查對象空腹靜脈血，檢測 FPG和(或)HBA1c;(2)FPG 為6.1～ 7.0 mmol·L－1，HBA1c ＜6.5%;或 FPG ＜6.1 mmol·L－1，HBA1c 為 6.0%～6.5%者(不包括有DM史的患者)進(jìn)行葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT);(3)調(diào)查前已確診DM者僅作第一階段檢查及腎功能檢查。

1.2.5 眼科?？茩z查 所有受檢者均予以眼科專科檢查，包括:裸眼視力［裸眼視力低于0.8者行電腦驗(yàn)光檢查(日本 NIDEK公司，ARK-700A)］、最佳矯正視力、非接觸眼壓計(日本Topcon公司，AT80)測量、裂隙燈生物顯微鏡眼前段檢查、瞳孔對光反射、裂隙燈下前置鏡檢查，對于眼底窺不清或者最佳矯正視力＜0.7而又不能用角膜和晶狀體疾病解釋的患者，予復(fù)方托吡卡胺眼液散瞳行眼底檢查。對于診斷為DM的患者在橫瀝醫(yī)院行眼底照相(Zeiss VISCAMPRO NMTM免散瞳眼底照相系統(tǒng))，對于眼底模糊的患者亦散瞳行眼底照相。

1.2.6 電話調(diào)查和補(bǔ)漏 對于未進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查的村民，我們通過電話通知另外安排時間在東莞市人民醫(yī)院進(jìn)行一次全面補(bǔ)漏;對于3次通知仍未來現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查的村民，我們進(jìn)行DM和DR的電話調(diào)查。對于福利院和癱瘓?jiān)诩也荒軄碚{(diào)查現(xiàn)場者，采取入戶調(diào)查。

1.3 DM和DR診斷標(biāo)準(zhǔn) DM診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國2010年ADA標(biāo)準(zhǔn)［5］，DR的診斷和分期采用2002年悉尼國際眼科學(xué)會議制訂的新的DR國際分型標(biāo)準(zhǔn)［6］。由廣東省眼病防治研究所一名副研究員和一名主治醫(yī)師對眼底照相結(jié)果進(jìn)行判斷并進(jìn)行DR的診斷和分期。

1.4 資料處理和統(tǒng)計學(xué)處理方法 統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0和 SAS 9.1.3統(tǒng)計軟件進(jìn)行。定性指標(biāo)用頻數(shù)及百分率進(jìn)行統(tǒng)計描述，等級資料采用秩和檢驗(yàn);正態(tài)計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本率比較用χ2檢驗(yàn)。根據(jù)2010年第6次全國人口普查廣東省40歲及以上性別年齡構(gòu)成數(shù)據(jù)對DR患病率進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。

1.5 質(zhì)量控制 預(yù)調(diào)查中對眼科醫(yī)師和調(diào)查員進(jìn)行一致性檢查，對現(xiàn)場調(diào)查、問卷調(diào)查、資料整理和錄入各階段進(jìn)行質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)答率 排除調(diào)動、外出工作等未在橫瀝鎮(zhèn)長期居住，或由于嚴(yán)重疾病(惡性腫瘤或嚴(yán)重精神疾病)未參加本次調(diào)查以及電話調(diào)查無應(yīng)答的居民，最終確定應(yīng)參加普查的橫瀝鎮(zhèn)居民11 181(69.94%)人，實(shí)際參與調(diào)查者8952人，應(yīng)答率為80.06%。

2.2 人群特征 8952人均為漢族，其中男3594人(40.15%)，女 5358 人(59.85%);年齡(55.31±11.44)歲，90.23%受檢者為 40～69歲;48.41%為農(nóng)民，77.26%接受初中或小學(xué)教育;BMI為(24.61±3.87)kg·m－2，腰臀比為 0.88±0.23，體表面積為(1.70±0.18)m2，平均收縮壓和舒張壓分別為 133.38 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)和 76.18 mmHg，F(xiàn)PG 為(5.78±1.51)mmol·L－1，HBA1c 為(5.90±0.93)%，餐后 2 h 血糖為(7.49±3.46)mmol·L－1。

2.3 DM患病率及患者特征 通過詢問病史和實(shí)驗(yàn)室檢查共篩查出DM患者1508人，DM患病率為16.85%。1508例 DM 患者年齡(59.47±11.19)歲，男 619人(41.05%)，女 889 人(58.95%);1 型 DM 8人，2型 DM 1500人。738人(48.94%)為農(nóng)民，863人(57.23%)為文盲或接受小學(xué)以下教育者;BMI為(26.23±3.88)kg·m－2，腰臂比為 0.91±0.07，體表面積為(1.74±0.19)m2，平均收縮壓和舒張壓分別為 141.80 mmHg、78.54 mmHg，F(xiàn)PG 為(7.55± 2.87)mmol·L－1，HBA1c 為(7.05±1.67)%，餐后 2 h 血糖為(12.54±6.12)mmol·L－1。1508名 DM患者中新診斷 DM患者1072人(71.09%)，有DM病史者436人(28.91%)。

與參與普查的總?cè)巳合啾?，DM患者除血糖水平較高外，還具有年齡大、BMI較大、腰臀比較大、體表面積較大、收縮壓較高、血脂異常等特點(diǎn)(均為P＜0.05)。

2.4 DR患病率 1508例DM患者中1351人接受眼底照相，應(yīng)答率為 89.59%，可分析眼底圖像者1310人，共篩查出 DR患者239人，DR患病率為18.24%，根據(jù)2010年第6次全國人口普查廣東省40歲及以上性別年齡構(gòu)成數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，DR患病率為18.20%。新診斷DM患者935人(眼底照片可判讀)中篩查出DR 108名，患病率為11.55%，根據(jù)2010年第6次全國人口普查廣東省40歲及以上性別年齡構(gòu)成數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后為12.64%;有DM病史者375人(眼底照片可判讀)篩查出DR 127名，患病率為33.87%，標(biāo)準(zhǔn)化后為32.87%。DR患者中增生型 DR(proliferative diabetic retinopathy，PDR)12人，患病率為 0.92%，非增生型 DR(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)227 人，患病率為17.33%，其中輕度、中度和重度NPDR患者分別為138人、69人和20人，患病率分別為10.53%、5.27%和1.53%。

3 討論

本研究對中國華南地區(qū)廣東省東莞市橫瀝鎮(zhèn)40歲及以上常住戶籍居民進(jìn)行DM和DR篩查，結(jié)果顯示8952人參加現(xiàn)場調(diào)查，應(yīng)答率為80.06%，年齡(55.31±11.44)歲，全部為漢族。DM 患病率16.85%，DM中DR患病率為18.20%，其中PDR患病率為0.92%，NPDR患病率為17.33%。DR患者中NPDR占主要部分，即多數(shù)患者處于疾病的早期和中期階段，及時干預(yù)、定期檢查可以有效減少和避免DR盲的發(fā)生。

3.1 DR患病率與國內(nèi)外其他研究的比較 近年來國內(nèi)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，人口老齡化、城鎮(zhèn)化、飲食結(jié)構(gòu)的改變和體力活動的減少以及隨之而來的肥胖的流行，可能與中國人群DM患病率迅速增加有關(guān)［7-9］。不同國家和地區(qū)的研究報告指出，DR的患病率為17.6%～50.3%［10-21］。近年來我國基于人群流行病學(xué)的研究報道示 DR患病率為 16.0%～43.1%［18-20，22-23］。本研究 DR和 PDR患病率較白種人、非洲裔美國人和西班牙人種患病率低［3］，DR患病率較國內(nèi)北方地區(qū)(北京 37.1%和邯鄲43.1%)［19-20］低，與中國香港 (18.2%)［24］和南亞(19.12%)［3］DR患病率較為接近。分析原因如下:(1)種族差異:種族是DR的一項(xiàng)復(fù)雜的獨(dú)立危險因素［3，25］。不同區(qū)域和不同人種DR患病率不同，可能與不同人種對DM微血管并發(fā)癥危險因素的遺傳易感性不同、所能獲得的醫(yī)療條件以及環(huán)境差異有關(guān)［26-30］。眾多研究［3，25］表明，非洲裔和西班牙裔美國人具有較高的 DR患病率，亞洲人DR患病率最低。(2)不同研究DM篩查方法和標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究根據(jù)癥狀、FPG、HBA1c和OGTT指標(biāo)依據(jù)2010年美國ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)對DM進(jìn)行綜合診斷，DM漏診率低，因此，在較大基數(shù)DM的基礎(chǔ)上進(jìn)行DR患病率的計算，所得到的DR患病率偏低。(3)東莞市橫瀝鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，DM患者能夠支付基本醫(yī)療費(fèi)用，得到相應(yīng)的治療。

3.2 本研究特色和局限性 本研究的特色:第一，本研究是在以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)調(diào)查中篩查出DM患者的基礎(chǔ)上進(jìn)行DR篩查及危險因素分析的，結(jié)果較為客觀翔實(shí);第二，DM診斷采用2010年美國ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷指標(biāo)除 FPG和 OGTT外，加入HBA1c，可以更加準(zhǔn)確地評估DM患者血糖控制水平，分析血糖控制水平與 DR的關(guān)系;第三，研究地點(diǎn)位于中國華南地區(qū)，查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)華南地區(qū)人群DR患病率的相關(guān)研究較少;另外，調(diào)查地點(diǎn)位于農(nóng)村，多數(shù)研究對象也是農(nóng)民，然而，東莞市橫瀝鎮(zhèn)位于珠江三角洲經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，隨著近三十余年的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程，農(nóng)村居民從單一農(nóng)業(yè)勞動轉(zhuǎn)化為工業(yè)和服務(wù)業(yè)勞動，經(jīng)濟(jì)生活水平、生活方式和生活節(jié)奏以及飲食結(jié)構(gòu)的改變(高熱量、高脂肪和低纖維飲食)，體力活動的減少，可能都與 DM和DR患病率的增加有關(guān)［7］，橫瀝鎮(zhèn)的結(jié)果也可以反映我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)城鎮(zhèn)化的農(nóng)村的情況，因此可以對這些地區(qū)采取針對性的措施進(jìn)行DR的防治。在調(diào)查的同時，我們對所有受檢者進(jìn)行DR健康教育、發(fā)放宣傳手冊以及建立健康檔案，使患者進(jìn)行自我監(jiān)測以及合理治療，提高患者的健康意識和疾病治療意識，更加積極主動地配合醫(yī)師，做到嚴(yán)格控制血糖、定期眼科檢查，為DR早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供了必要條件。本研究的局限性在于多數(shù)患者DR評估采用免散瞳眼底照相系統(tǒng)在未散瞳狀態(tài)下進(jìn)行后極部的照相，與標(biāo)準(zhǔn)的散瞳7方位眼底照相結(jié)果相比可能會低估DR患病率。

綜上所述，通過本項(xiàng)目的開展，不僅有益于了解我省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)居民DM及DR的流行病學(xué)情況，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫和防治網(wǎng)絡(luò)，為政府制定DM及DR相關(guān)預(yù)防控制策略和措施提供科學(xué)依據(jù)，而且將極大地提高農(nóng)村居民的自我保健意識和社區(qū)基層醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平;不但為DM及常見致盲性眼病的發(fā)病機(jī)制、早期預(yù)防、個體化診斷和治療奠定理論基礎(chǔ)，而且為DM其他并發(fā)癥的社區(qū)綜合防治以及其他慢性疾病的群體研究提供重要的借鑒和依據(jù)，將為更加合理地配置現(xiàn)有的醫(yī)療資源提供重要的參考依據(jù)。

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