胎兒宮內(nèi)窘迫的監(jiān)測及超聲應(yīng)用

時冬冬(綜述)，周毓青(審校)

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200011)

胎兒宮內(nèi)窘迫可分為急性胎兒宮內(nèi)窘迫和慢性胎兒宮內(nèi)窘迫，急性胎兒宮內(nèi)窘迫常發(fā)生在分娩期，慢性胎兒宮內(nèi)窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，但可延續(xù)至分娩期并加重。胎兒宮內(nèi)窘迫嚴重影響胎兒預(yù)后，是導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、新生兒窒息和圍生兒死亡的主要原因之一。存活的窒息兒常因缺氧導(dǎo)致腦癱或智力發(fā)育不良等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。在產(chǎn)前預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫、及早發(fā)現(xiàn)異常、及時干預(yù)，對降低圍生兒病死率、提高圍生醫(yī)學(xué)質(zhì)量及優(yōu)生具有重大意義。胎兒宮內(nèi)窘迫檢測手段包括生物化學(xué)監(jiān)測和生物物理檢測兩方面，生物化學(xué)檢測方法包括胎盤功能測定、胎兒頭皮血pH測定、乳酸測定以及組織連續(xù)pH測定，但由于國內(nèi)條件及個體差異，或?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查而受限制，故在此僅針對胎兒慢性缺氧的產(chǎn)前生物物理檢測進行討論。

1 胎兒電子監(jiān)護

胎兒電子監(jiān)護是通過連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化，估計胎兒宮內(nèi)安危情況。臨床上常用無應(yīng)激實驗(non-stress test，NST)來預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力。NST具有操作簡便、價格低廉、對母胎無創(chuàng)傷、重復(fù)性強等優(yōu)點，可作為產(chǎn)前了解胎兒宮內(nèi)安危的首選監(jiān)護方法。有反應(yīng)型NST：孕周>32周時，20 min內(nèi)至少2次加速，加速幅度至少15次/min，持續(xù)時間至少15 s；但孕周≤32周時，加速幅度達到10次/min，持續(xù)時間至少10 s即可[1]。NST為反應(yīng)型時，表明胎兒儲備能力良好，1周內(nèi)圍生兒死亡的陰性預(yù)測值>90%。NST有反應(yīng)型時安全期一般為1周，而有高危因素情況下，如妊娠期高血壓、HELLP綜合征、糖尿病等，需增加至每周2次[2]。

NST檢測結(jié)果易受母體合并癥、孕婦體位、藥物及胎兒本身睡眠周期影響，故無反應(yīng)型NST的陽性預(yù)測值較低，對預(yù)測圍生期胎兒發(fā)病率的特異度<50%[3]。臨床上當(dāng)NST為無反應(yīng)型時常采用人工刺激法作為激發(fā)胎心及加速的手段，但對此應(yīng)用各研究意見仍不統(tǒng)一。2001年，Tan等[4]通過系統(tǒng)評價，認為人工刺激并不能減少NST無反應(yīng)型的發(fā)生率，且這種形式預(yù)測的可靠性和安全性還不清楚，不推薦應(yīng)用；Xi等[5]和Hasanpour等[6]認為人工刺激是一種簡便、快速、安全的方法，可減少NST無反應(yīng)型的假陽性率，并有較高的陰性預(yù)測值。

2 羊水量檢測

妊娠晚期胎盤功能不良或慢性胎兒宮內(nèi)缺氧時，血液重新分布導(dǎo)致腎血管收縮，胎兒尿液形成減少，使羊水減少。羊水過少的臨床表現(xiàn)多不典型，B型超聲檢查是最主要的輔助診斷方法。妊娠晚期(孕周≥37周)時羊水指數(shù)(amniotic fluid index，AFI)≤5 cm或最大羊水池深度≤2 cm，可診斷為羊水過少。羊水過少是胎兒危險的重要信號，圍生兒發(fā)病率和病死率顯著增高。Chauhan等[7]對18篇關(guān)于產(chǎn)前及產(chǎn)時羊水過少與圍生兒不良預(yù)后關(guān)系的研究做了Meta分析，認為產(chǎn)前及產(chǎn)時AFI<5 cm增加了胎兒窘迫導(dǎo)致的急性剖宮產(chǎn)率，相對危險度(relative risk，RR)分別為2.2(95%可信區(qū)間為1.5～3.4)和1.7(95%可信區(qū)間為1.1～2.6)，顯著高于AFI>5 cm者，且新生兒5 min阿普加評分也較低。因為最大羊水池深度不適用于胎位不對稱的孕婦，AFI更能反映羊水量的全面變化，因此臨床醫(yī)師更傾向于選擇AFI。2008年，Nabhan等[8]做的一項系統(tǒng)評價中提出與最大羊水池深度相比，AFI增加了干預(yù)的頻率但沒有改善圍生結(jié)局。胎兒泌尿道畸形、孕婦血容量不足、孕婦服用一些藥物(吲哚美辛、利尿劑等)均可引起羊水過少，故在某些病例中AFI診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的價值有限。

3 胎兒生物物理評分

胎兒生物物理評分(biophysical profile，BPP)通過胎兒心率電子監(jiān)護及超聲觀察胎兒多種生物物理活動包括胎兒胎動、胎兒呼吸樣運動、胎兒肌張力、AFI，并通過評分法進行綜和評分，以判斷胎兒預(yù)后。使用多項指標檢查、綜合評分，可以降低單項檢查的假陽性率，提高診斷的準確性。

BPP總分10分為正常；4～7分為胎兒可疑缺氧；≤3分提示胎兒宮內(nèi)窘迫。胎兒宮內(nèi)缺氧時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，表現(xiàn)出各項指標異常。研究表明，低BPP與胎兒酸中毒、圍生兒發(fā)病率和病死率增加以及腦癱的發(fā)生率增加呈正相關(guān)，且BPP能顯著降低NST的假陽性率和假陰性率[9]。

BPP中的指標,如胎兒呼吸樣運動、胎兒胎動、胎兒肌張力容易受生物鐘、飲食、藥物等多種因素的影響而出現(xiàn)假象，且BPP中多項檢查較耗費時間。2008年，Lalor等[10]的Cochrane系統(tǒng)分析指出，在高危孕婦中比較BPP和胎心監(jiān)護等其他傳統(tǒng)監(jiān)護手段，發(fā)現(xiàn)圍生兒病死率(RR1.33，95%CI為0.60～2.98)和5 min阿普加評分<7(RR1.27，95%CI為0.85～1.92)，兩項指標在兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而BPP組剖宮產(chǎn)率顯著增加(RR1.60，95%CI為1.05～2.44)，因此目前還沒有足夠的隨機對照研究的證據(jù)支持將BPP作為在高危孕婦中監(jiān)測胎兒安危的手段，該領(lǐng)域還需要更多深入的研究。

一些學(xué)者提出了將改良的BPP作為產(chǎn)前監(jiān)護的初步篩選，改良的胎兒生物物理評分(modified biophysical profile，MBP)形式多樣，國內(nèi)外常用的MBP僅包括NST和AFI，如果任一指標有問題，則進行全面的BPP，即可以節(jié)約時間，又不影響結(jié)果的判定，MBP在預(yù)測非確定性胎兒狀態(tài)[胎兒存在心動過緩和(或)頻發(fā)晚期減速]，靈敏度顯著高于臍動脈和子宮動脈血流[11]。MBP在診斷胎兒窘迫中的靈敏度為73.68%，顯著高于NST和AFI(42.11%、57.89%)[12]。

4 血流動力學(xué)檢測

運用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測胎兒血管的血流動力學(xué)，可了解胎兒宮內(nèi)血供情況預(yù)測胎兒缺氧及妊娠的可能結(jié)局。國內(nèi)外研究表明胎兒腦、臍、腎、主動脈血流阻力的變化可反映胎兒宮內(nèi)供氧情況，現(xiàn)對臍動脈、大腦中動脈的研究比較多而且較成熟。

4.1臍動脈血流檢測 正常臍動脈在妊娠12～14周時可出現(xiàn)舒張末期血流，隨妊娠的進展，胎盤逐漸成熟，絨毛血管增多增粗，胎盤血管阻力下降，血流量增多，以保證胎兒正常發(fā)育的血液供應(yīng)。臍動脈血流指數(shù)主要包括：阻力指數(shù)=(收縮期峰值流速-舒張末期流速)/收縮峰值流速；波動指數(shù)=(收縮期峰值流速-舒張末期流速)/時間平均流速；收縮期、舒張期比值(systolic-diastolic ratio，S/D)=收縮期峰值流速/舒張末期流速，其中以S/D比值最為廣泛應(yīng)用。

臨床上綜合孕周、年齡、體質(zhì)量等因素以后，多以妊娠28周以后S/D比值>3.0或S/D值高于相應(yīng)孕周95%百分位為異常。在高危妊娠中，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎兒宮內(nèi)生長受限等，常伴有胎盤功能低下及胎盤血管痙攣、梗死、水腫，使宮腔狹窄,造成胎兒-胎盤循環(huán)阻力增加，使臍動脈血流量減少，血流阻力增大，供血不足而導(dǎo)致胎兒缺血、缺氧，發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，表現(xiàn)為臍動脈血流指數(shù)的升高，彩色多普勒超聲檢查明顯有助于減少圍生期病死率，改善胎兒預(yù)后[13-14]；當(dāng)臍動脈舒張末期血流缺失、反流，常提示胎兒處于嚴重的缺血缺氧和酸中毒狀態(tài)，嚴重影響胎兒預(yù)后[15]。Alfirevic等[16]的Meta分析表明，臍動脈血流測定可以明確地幫助減少圍生兒病死率,其優(yōu)勢比值為0.71。這是唯一由隨機對照試驗證實的可以改善圍生期病死率的胎兒監(jiān)護措施。臍動脈血流測定方法簡便、易行、且無損傷，并可進行重復(fù)動態(tài)測量，為臨床上常用指標，但是由于臨床上胎動、母兒心率及母體體溫等變化，均能影響到臍動脈血流指標的測量，從而影響其對胎兒宮內(nèi)缺氧評估的準確性和可靠性。2010年，Alfirevic等[17]通過對涉及14 185例孕婦的5項研究進行系統(tǒng)綜述認為，現(xiàn)有資料不能提供結(jié)論性的證據(jù)，認為臍動脈血流檢測在普通低危人群中對母兒有利。

4.2大腦中動脈血流檢測

4.2.1阻力指數(shù)和波動指數(shù) 妊娠期內(nèi)大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA) 波動指數(shù)、阻力指數(shù)值基本恒定不變，直至32周后隨妊娠進展，胎兒腦血管逐漸發(fā)育，腦血管管徑增粗，阻力減少，腦血流增加，波動指數(shù)、阻力指數(shù)逐漸下降。當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧時，機體為保證心、腦等重要臟器供血，血流重新分布，使腹部器官、周圍血管處于收縮狀態(tài)，而腦血管阻力下降，形成窒息早期高灌注，腦血流量代償性增加，即所謂胎兒自身“腦保護效應(yīng)”。腦保護效應(yīng)出現(xiàn)早于臍血流改變和晚期減速前2～3周，故胎兒MCA血流指數(shù)變化在胎兒宮內(nèi)缺氧時出現(xiàn)的更早、更敏感。臨床上可通過檢測胎兒MCA指標如波動指數(shù)、阻力指數(shù)的變化來預(yù)測胎兒有無宮內(nèi)缺氧[18]。MCA指標下降只限于缺氧的早期，一旦缺氧進一步加重，腦血管失代償，胎兒出現(xiàn)腦水腫，腦保護效應(yīng)則消失，因此出現(xiàn)MCA波動指數(shù)正常而圍生期胎兒死亡的矛盾現(xiàn)象。彩色多普勒超聲在識別急性胎兒窘迫中價值不大[19]。2012年，Morris等[20]對35項研究共4025個嬰兒的情況運用Meta分析結(jié)果顯示，MCA預(yù)測胎兒不良結(jié)局及新生兒死亡的陽性預(yù)測值分別是2.77和1.36，陰性預(yù)測值為0.58和0.51，故認為大腦中動脈異常對胎兒安危的預(yù)測價值有限，需與其他測量方法結(jié)合以提高準確率，如可聯(lián)合臍動脈、子宮動脈血流指標來提高診斷的準確率。腦保護效應(yīng)在過去被認為是一種保護機制，而現(xiàn)在這種理論受到了挑戰(zhàn)，許多研究表明腦保護效應(yīng)可能與多種神經(jīng)系統(tǒng)損傷有關(guān)，是早期神經(jīng)系統(tǒng)受損的先兆[21]。

4.2.2大腦中動脈收縮期峰值流速 臨床上多采用多普勒超聲檢測胎兒大腦中動脈收縮期峰值流速(middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV)來協(xié)助診斷各種類型的胎兒貧血，而對胎兒宮內(nèi)窘迫診斷意義不大，此處一并簡單綜述以助臨床參考。胎兒貧血時，因血容量不足，機體通過血流加速提高攜氧量代償，胎兒處于高動力循環(huán)狀態(tài)，胎心則處于高動力狀態(tài)，紅細胞比容降低，血液黏稠度降低，因而MCA-PSV升高。多普勒超聲檢測1.29MoM1.55MoM為重度貧血，故胎兒MCA-PSV<1.5MoM常無貧血或懷疑有輕度貧血。因臨床上常不對輕度貧血實施干預(yù)，而中、重度貧血常需在超聲引導(dǎo)下行胎兒宮內(nèi)穿刺輸血，故MCA-PSV對及時診斷胎兒貧血并進行輕中重度的分級具有非常重要的臨床意義。Mari等[22]等研究發(fā)現(xiàn)MCA-PSV對中、重度貧血診斷的靈敏度為100%。MCA-PSV對胎兒貧血的診斷價值與臍帶穿刺及羊水穿刺等方法相比較而言，MCA-PSV更簡便、無創(chuàng)、有效。Pretlove等[23]對25項研究進行Mate分析后得出結(jié)論，認為MCA-PSV的檢測是無創(chuàng)性、對胎兒危害性最小的一種理想方法，對此絕大多數(shù)學(xué)者達成了一致，認為MCA-PSV的變化是診斷胎兒貧血的金標準[24]。

5 小 結(jié)

在各項胎兒監(jiān)測手段中，目前并沒有一種方法是公認判斷胎兒宮內(nèi)窘迫的金標準，每種監(jiān)測方法都有其臨床適用性及局限性。胎心監(jiān)護作為一種傳統(tǒng)監(jiān)測方法，具有操作簡單、安全、易行等優(yōu)點，對估計胎兒儲備能力、反應(yīng)胎兒缺氧狀況有一定的可靠性；BBP聯(lián)合多項指標檢查、綜合評分，提高了診斷的準確率；臍動脈血流指數(shù)在了解胎盤功能、預(yù)測胎兒預(yù)后方面是一個敏感指標；大腦中動脈波動指數(shù)、阻力指數(shù)的變化在胎兒宮內(nèi)缺氧時出現(xiàn)更早、更敏感。而在實際的臨床工作中，需合理聯(lián)合應(yīng)用某些監(jiān)測手段：如對普通人群可通過NST進行篩查；對于NST異常的患者可進一步行羊水量的測量或行BPP檢查；對于高危人群，可定期行臍動脈血流監(jiān)測或大腦中動脈血流波動指數(shù)、阻力指數(shù)監(jiān)測，如有異?？筛鶕?jù)具體情況選擇聯(lián)合測量或終止妊娠。其他監(jiān)測方法(如胎兒主動脈峽部血流多普勒指標)，能對血流方向及各項指標參數(shù)進行量化，但其評價胎兒宮內(nèi)缺氧的臨床價值有待于進一步研究。

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