腹膜后纖維化的診斷與治療進展

高建軍(綜述)，韓瑞發(fā)(審校)

(1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科 天津市泌尿外科研究所，天津 300211； 2.天津市靜?？h醫(yī)院泌尿外科,天津 301600)

腹膜后纖維化是一種發(fā)病原因尚不明確的膠原血管病，臨床較少見。其特征是腹膜后組織出現(xiàn)慢性非特異性炎癥引起纖維組織增生，導(dǎo)致纖維組織包繞壓迫腹膜后臟器,如輸尿管、主動脈等，從而引起臨床一系列壓迫癥狀，因以輸尿管周圍組織纖維化致輸尿管受壓并引起上尿路積水最常見，該病臨床也稱為輸尿管周圍炎。1905年Albarran首次描述了腹膜后纖維化的病例，1948年Ormond報道了2例后腹膜纖維化病例，并進一步闡明該病的特點，故腹膜后纖維化又稱Ormond病[1]。

1 流行病學(xué)

腹膜后纖維化為少見疾病，確切發(fā)病率尚不明確，國外報道平均每年發(fā)病1/20萬～1/50萬[2]，因該病國內(nèi)文獻報道較少，目前尚無有關(guān)發(fā)病率的統(tǒng)計資料。綜合目前關(guān)于腹膜后纖維化的文獻報道，普遍認(rèn)為該病好發(fā)于40～60歲的成年人，但老年人及兒童也可以患此病。腹膜后纖維化好發(fā)于男性，男女發(fā)病比例為2～3∶1[3]。

2 發(fā)病原因及機制

依據(jù)引起腹膜后纖維化的病因是否明確，可以將腹膜后纖維化分為兩類：一類是有明確誘因引起的腹膜后纖維化，稱為繼發(fā)性腹膜后纖維化；另一類是沒有明確誘因引起的腹膜后纖維化，稱為特發(fā)性腹膜后纖維化。臨床上近70%的腹膜后纖維化患者屬于特發(fā)性腹膜后纖維化。

特發(fā)性腹膜后纖維化的發(fā)病原因尚不明確，Khosroshahi等[4]對23例腹膜后纖維化患者的研究認(rèn)為，該病的發(fā)生與IgG4密切相關(guān)。Surabhi等[5]總結(jié)了13例特發(fā)性腹膜后纖維化的病例，發(fā)現(xiàn)其中7例男性患者在過去的工作中曾經(jīng)接觸過石棉，指出從事與石棉相關(guān)的工作可能是引起腹膜后纖維化的重要因素。錢家鳴等[3]認(rèn)為,該病是自身免疫所致炎性反應(yīng)的結(jié)果。常見的引起繼發(fā)性腹膜后纖維化的誘因有以下幾種。①惡性腫瘤：淋巴瘤[6]、多發(fā)性骨髓瘤、前列腺癌、胰腺癌、后腹膜肉瘤[7]等；②藥物：麥角生物堿類、β腎上腺受體阻滯劑、解熱鎮(zhèn)痛藥等；③感染：結(jié)核、放線菌感染、淋病、血吸蟲感染等[8]；④腫瘤放療：放療是引起腹膜后纖維化的重要誘因[9]，楊清浩等[10]總結(jié)36例腹膜后纖維化的病例中，放療引起腹膜后纖維化的病例占38%。

3 臨床表現(xiàn)

腹膜后纖維化缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床癥狀的產(chǎn)生與纖維化組織包繞腹膜后臟器并使之受壓有關(guān)。輸尿管是最早和最常受侵的臟器，輸尿管由于受到不同程度的纖維組織包繞，上尿路積水和繼發(fā)腎功能不全也是出現(xiàn)的最主要臨床表現(xiàn)[7]。

3.1疼痛 約90%的患者出現(xiàn)疼痛，疼痛多表現(xiàn)為隱匿性、持續(xù)性鈍痛，疼痛不劇烈，開始發(fā)生在兩側(cè)下腹部和腰骶部，可放射到會陰部，疼痛不因變換體位而改變性質(zhì)，偶有疼痛非常劇烈，口服解熱鎮(zhèn)痛藥物可以緩解[6]。

3.2壓迫梗阻癥狀 腹膜后纖維組織收縮，可壓迫腹膜后臟器，引起梗阻癥狀，輸尿管受壓梗阻最常見。長時間輸尿管梗阻可引起腎功能受損導(dǎo)致腎功能不全。

3.3全身癥狀 患者可出現(xiàn)體質(zhì)量下降、體溫升高、全身乏力、食欲缺乏、惡心、嘔吐，這些癥狀多與慢性炎癥刺激有關(guān)[11]。

3.4腹膜后血管受累 腹膜后纖維組織壓迫腎靜脈可引起高血壓及肉眼血尿；壓迫下腔靜脈及髂靜脈，可出現(xiàn)下肢水腫；壓迫腹主動脈及髂動脈，可引起栓塞性脈管炎，出現(xiàn)間歇性跛行、勃起功能障礙等[12]。

3.5腸管受累 腹膜后纖維化若累及小腸、結(jié)腸、腸系膜，可造成腸梗阻、大便習(xí)慣改變等。

4 實驗室檢查

腹膜后纖維化無特異性實驗室指標(biāo)。血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計數(shù)升高、血紅蛋白降低；尿常規(guī)檢查多無異常，少數(shù)患者出現(xiàn)鏡下血尿；腎功能檢查早期無明顯異常，病變后期由于腎臟積水導(dǎo)致腎功能受損，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、血肌酐升高；肝功能檢查提示白蛋白和球蛋白比例倒置、α和γ球蛋白增高。

5 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查包括超聲、尿路造影、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像(positron emission tomography/Computed Tomography，PET/CT)等，對腹膜后纖維化的診斷尤為重要。

5.1超聲檢查 超聲檢查可見邊界清晰、光滑的團塊位于腹膜后主動脈周圍，團塊呈均質(zhì)型的低回聲，包繞腹主動脈、下腔靜脈，并延伸至雙側(cè)輸尿管周圍，同時B超還可發(fā)現(xiàn)病變是否引起上尿路積水及輸尿管擴張情況。

5.2靜脈腎盂造影 靜脈腎盂造影檢查是對腹膜后纖維化患者最有診斷意義的輔助檢查。對于腎功能正常的患者建議行該檢查。靜脈腎盂造影典型的表現(xiàn)為：①輸尿管在梗阻水平位置管腔變細(xì)，管腔內(nèi)光滑，無充盈缺損；②近段和中段輸尿管向中線移位；③腎臟積水，多為雙側(cè)腎積水，但也有引起單側(cè)腎積水的報道，其中單側(cè)腎積水約占20%、雙側(cè)腎積水約占68%[12]。

5.3逆行尿路造影 通常用于腎功能不全的患者或靜脈腎盂造影顯影不清時，其陽性率為84.2%[13]。逆行尿路造影的影像學(xué)表現(xiàn)與排泄性尿路造影相似，盡管有廣泛的狹窄，但逆行造影檢查時輸尿管導(dǎo)管仍可通過。

5.4CT和MRI CT是診斷腹膜后纖維化的最重要方法，檢出率可達88.9%[14]，CT和MRI檢查不但可以判斷病變范圍，還可以了解腹膜后臟器受壓的情況。CT典型表現(xiàn)為上尿路積水合并主動脈周圍軟組織團塊厚度不等，包繞主動脈和下腔靜脈，并逐漸延伸包繞輸尿管。CT能夠提供器官疏松的橫切面圖象，筋膜平面和后腹膜腔，是一種理想的評估后腹膜疾病的手段，能發(fā)現(xiàn)小的腹膜后纖維化病灶以及確定是否有腹膜后腫瘤。Ghanaati等[15]認(rèn)為64排CT及采取CT三維重建技術(shù)可以了解腹膜后軟組織影與受累血管之間的毗鄰關(guān)系，可以提高腹膜后纖維化診斷的準(zhǔn)確率。因為腹膜后纖維化病變處CT值與肌肉及實質(zhì)性臟器密度近似，故在CT上與腫大的淋巴結(jié)與新生物不易鑒別，因而無法根據(jù)CT值和對比增強區(qū)分腫塊的良惡性。MRI圖像更好地適合后腹膜空間并優(yōu)于CT圖像，且不受碘過敏及腎功能不全影響，故MRI更適合于后腹膜纖維化的診斷，通過多平面圖像能完整確定病變形態(tài)，通過流空效應(yīng)可確定病變與血管的關(guān)系。T1和T2加權(quán)相表現(xiàn)為中到低信號，增強檢查呈不均勻強化，如T2加權(quán)信號高于T1加權(quán)信號，常提示惡性的可能[16]。近年來隨著PET-CT的應(yīng)用，為臨床疾病確診及鑒別病變的良惡性提供了一定幫助[14-16]。

6 病理表現(xiàn)

腹膜后纖維化大體病理表現(xiàn)為主動脈分支處以下光滑、扁平、灰白色、無包膜的纖維包塊，纖維包塊質(zhì)地堅硬，包繞于腹膜后正中結(jié)構(gòu)的表面，厚度一般為數(shù)厘米。隨著疾病進展，纖維包塊逐漸包裹主動脈和下腔靜脈，然后沿后腹膜血管分布經(jīng)主動脈分叉至髂血管，輸尿管被纖維化包塊包裹及繼發(fā)上尿路積水為該病的主要特征[17]。腹膜后纖維化包塊有明顯的邊緣，一般局限于第三腰椎和骶骨岬之間，兩側(cè)一般不超過輸尿管徑路外側(cè)2 cm，病變嚴(yán)重者可累及整個后腹膜，可壓迫膽總管和胰腺，甚至延伸至腸系膜根部[18]。

腹膜后纖維化早期組織學(xué)表現(xiàn)為活躍的亞急性、非特異性炎癥反應(yīng)，鏡下可見病變組織主要由膠原纖維束構(gòu)成，并可見大量成纖維細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤及毛細(xì)血管增生；免疫組織化學(xué)顯示大量組織細(xì)胞及漿細(xì)胞，并有較明顯的多克隆免疫球蛋白。疾病晚期，病變組織內(nèi)炎細(xì)胞減少，主要為淋巴單核細(xì)胞，膠原纖維增多，可見纖維組織玻璃樣變，一般纖維斑塊中心部較邊緣部成熟，邊緣部組織較稀疏，而中心部位為無明顯炎癥的致密的膠原纖維組織[8]。

7 治 療

腹膜后纖維化治療目的包括明確診斷，除感染、惡性腫瘤外，及時解除輸尿管受壓梗阻，恢復(fù)腎功能，預(yù)防纖維化進一步發(fā)展[19]。

腹膜后纖維化治療分為手術(shù)和藥物治療兩方面，治療方案的選擇主要取決于患者上尿路積水的程度。藥物治療適用于早期病情較輕或者晚期不能手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)者，藥物治療腹膜后纖維化的機制目前尚不清楚，認(rèn)為可能是通過抑制炎性反應(yīng)達到纖維組織增生的目的，從而緩解臨床癥狀。對于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全的患者，往往需要手術(shù)治療以解除輸尿管梗阻，但由于手術(shù)不能阻止疾病進展，藥物治療對于控制該病顯得更加重要[20]。

7.1藥物治療

7.1.1糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是目前認(rèn)為治療特發(fā)性腹膜后纖維化最有效的藥物之一，它能較好地抑制腹膜后纖維化早期的炎性反應(yīng)。由于該病發(fā)病率較低，糖皮質(zhì)激素治療效果缺乏大宗報道，有報道140例特發(fā)性腹膜后纖維化患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后，大約80%患者出現(xiàn)癥狀改善。一般給予潑尼松口服，也可用大劑量甲潑尼龍沖擊療法，療程在6個月以上，也有報道療程在2年以上[19]。Bjorndalen等[20]有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素成功治療腹膜后纖維化的病例報道。

7.1.2免疫抑制劑 除了糖皮質(zhì)激素治療外，一些免疫抑制劑也被用于特發(fā)性腹膜后纖維化的治療。其中包括硫唑嘌呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、麥考酚酸莫酯等[21]。免疫抑制劑對特發(fā)性腹膜后纖維化的作用機制目前尚不清楚，認(rèn)為可能是通過抑制炎性反應(yīng)，進而抑制纖維組織的增生，最終達到緩解臨床癥狀的目的。Park等[22]、Scheel等[23]應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑對腹膜后纖維化患者治療均取得良好效果。

7.1.3他莫昔芬 他莫昔芬在多篇文獻報道中均對特發(fā)性腹膜后纖維化有效。他莫昔芬通過作用于生長因子的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)而使上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及其間質(zhì)的增生受到抑制，從而達到抑制纖維組織增生的目的[24]。目前國外報道已有20余例用他莫昔芬治療腹膜后纖維化成功案例，男女比例無明顯差異，治療中除性欲下降外，未發(fā)現(xiàn)有其他不良反應(yīng)，療程一般為6個月至3年[24]。

7.2手術(shù) 手術(shù)不僅有助于明確腹膜后纖維化的診斷，還可有效緩解腹膜后臟器受壓、梗阻癥狀。手術(shù)治療包括輸尿管松解術(shù)、輸尿管狹窄段切除術(shù)、輸尿管內(nèi)雙J管置入術(shù)等[25]。開放的輸尿管松解術(shù)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療腹膜后纖維化引起的輸尿管梗阻的方法。輸尿管松解術(shù)有兩種術(shù)式：一種是游離輸尿管并置于腹腔內(nèi)，使輸尿管腹腔化；另一種是將輸尿管向側(cè)方移位，在輸尿管和纖維組織間填塞腹膜后脂肪或大網(wǎng)膜組織。Barbalias等[26]比較這兩種發(fā)法治療效果無明顯差異。對于輸尿管受累長度<4 cm者，可施行輸尿管狹窄段切除及端端吻合術(shù)治療。對于廣泛的腹膜后纖維化，無法實施手術(shù)，可考慮輸尿管內(nèi)雙J管置入術(shù)治療。對于腎功能嚴(yán)重受損者，可實施腎移植術(shù)。

8 小 結(jié)

腹膜后纖維化是一種非特異性炎性膠原血管病,雖然并不是臨床上的常見疾病，但其對于腎功能的威脅應(yīng)引起泌尿外科醫(yī)師的高度重視，早期診斷、動態(tài)觀察腎積水及腎功能的進展是十分必要的，糖皮質(zhì)激素、他莫昔芬以及免疫抑制劑等藥物對于緩解病情都有一定效果。對于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重梗阻性腎病而導(dǎo)致腎衰竭的患者，及時、合理的外科治療能夠有效地挽救和保護患者的腎臟功能。

[1] Akhan SE，Dogan Y，Akhan S，etal.Pelvic actinomycosis mimicking ovarian malignancy：three cases[J].Eur J Gynaecol Oncol，2008，29(3)：294-297.

[2] Kotani S，Wakamatsu R，Itoh A，etal.Proteinase 3 anti-neutrophil cytoplasmic antibody(PR3-ANCA) positive IgG4-related retroperitoneal fibrosis：utility of PET-CT with18F-fluorodeoxy glucose(FDG)[J].Intern Med，2012，51(7)：755-758.

[3] 錢家鳴，王瑞勤，魯重美.腹膜后纖維化三例及三十余年國內(nèi)文獻分析[J].中華內(nèi)科雜志，1998，34(6)：384-386.

[4] Khosroshahi A，Carruthers MN，Stone JH，etal.Rethinking Ormond′s disease："Idiopathic"retroperitoneal fibrosis in the era of IgG4-related disease[J].Medicine(Baltimore)，2013，92(2)：82-91.

[5] Surabhi VR，Menias C，Prasad SR，etal.Neoplastic and non-neoplastic proliferative disorders of the perirenal space：cross-sectional imaging findings[J].Radiographics，2008，28(4)：1005-1017.

[6] Hatsuse M，F(xiàn)uchida S，Okano A，etal.Primary retroperitoneal diffuse large B cell lymphoma with sclerosis mimicking idiopathic retroperitoneal fibrosis[J].Rinsho Ketsueki，2012，53(12)：2018-2020.

[7] Pipitone N，Vaglio A，Salvarani C.Retroperitoneal fibrosis[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2012，26(4)：439-448.

[8] 薛靜，田軍偉，張文，等.原發(fā)性腹膜后纖維化9例臨床分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8(7)：415-417.

[9] Thariat J，Vendrely B，Roca S，etal.Renal involvement in cancer and renal paraneoplastic syndromes[J].Bull Cancer,2012，99(3)：263-275.

[10] 楊清浩，甘立志，張艮甫.腹膜后纖維化的臨床診治分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，27(6)：564.

[11] 蔣明，David YU，林孝義，等.中華風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：華夏出版社，2004：1585-1590.

[12] Kashyap R，Mittal BR，Kumari S，etal.Retroperitoneal Fibrosis Masquerading as Para-aortic Lymphadenopathy on F-18 FDG PET/CT in a Patient with Carcinoma Cervix[J].World J Nucl Med，2011，10(1)：23-24.

[13] Masterson TA，Shayegan B，Carver BS，etal.Clinical impact of residual extraretroperitoneal masses in patients with advanced nonseminomatous germ cell testicular cancer[J].Urology，2012，9(1)：156-159.

[14] Vaglio A，Buzio C.Chronic periaortitis：a spectrum of disease[J].Curr Opin Rheumatol,2005，17(1)：34-40.

[15] Ghanaati H，Mohammadifar M，Ghajarzadeh M，etal.The Role of Multidetector CT in the Diagnosis of Retroperitoneal Fibrosis:Report of a Case[J].Iran J Radiol,2012,9(1):28-31.

[16] Yilmaz S，Tan YZ，Ozhan M，etal.FDG PET/CT in monitoring treatment of retroperitoneal fibrosis[J].Rev Esp Med Nucl Imagen Mol,2012，31(6)：338-339.

[17] 周瑞錦，宋少康，姬彤宇，等.腹膜后纖維化的診斷與治療[J].醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(20)：11-12.

[18] Tarantino L，Giprgio A，Stefano G，etal.Idiopathic retroperitonealfibrosis diagnosed with echography and ultrasound-guided fineneedle biopsy：a case report[J].Radiol Med,2000，100(5)：387-389.

[19] Khezri A，Berman HL，Rosenstein ED，etal.Spontaneous resolution of apparent radiation associated retroperitoneal fibrosis[J].J Clin Rheumatol,2011，17(8)：436-438.

[20] Bjorndalen H，Hastings RA.Ureteric obstruction secondary to retroperitoneal fibrosis leading to acute kidney injury[J].BMJ Case Rep,2013，2013.

[21] Choi SK，Lee S，Kim S，etal.A rare case of upper ureter rupture：ureteral perforation caused by urinary retention[J].Korean J Urol,2012，53(2)：131-133.

[22] Park SH，Im CH，Yang DH，etal.A case of chronic periaortitis with retroperitoneal fibrosis[J].Korean Circ J,2012，42(12)：857-860.

[23] Scheel PJ Jr，Sozio SM，F(xiàn)eeley N.Medical management of retroperitoneal fibrosis[J].Trans Am Clin Climatol Assoc,2012，123：283-290.

[24] Takuma K，Kamisawa T，Gopalakrishna R，etal.Strategy to differentiate autoimmune pancreatitis from pancreas cancer[J].World J Gastroenterol,2012，18(10)：1015-1020.

[25] Heidenreich A，Derakhashani P，Neubauer S，etal.Treatmentoutcomes in primary and secondary retroperitoneal fibrosis[J].Urologe A，2000，39(2):141-148.

[26] Barbalias GA，Liatsikos EN.Idiopathic retroperitoneal fibrosis revisited[J].Int Urol Nephrol,1999，31(4)：423-429.