雷珠單抗輔助23 G玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變

章暉 葉波 邱新文 蘭麗霞 任旋 劉偉

雷珠單抗輔助23 G玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變

章暉 葉波 邱新文 蘭麗霞 任旋 劉偉

［Rec Adv Ophthalmol，2014，34(10):975-977］

雷珠單抗;增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變;23 G玻璃體切割術(shù)

目的探討23 G玻璃體切割術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗(Ranibizumab，Lucentis)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)難度的改善、手術(shù)并發(fā)癥及療效情況。方法回顧性分析我院2012年1月至2013年12月收治的174例(176眼)23 G玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，其中2012年1月至12月92例(92眼)患者術(shù)前未進行玻璃體腔注射雷珠單抗作為非注射組(A組)、2013年1月至12月82例(84眼)患者術(shù)前先行玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 mL作為注射組(B組)。比較2組患者所需手術(shù)時間、術(shù)中出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥、視力。結(jié)果A組的手術(shù)時間為(116.22±17.46) min，B組為(80.49±18.11)min，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)中A組較大量出血20眼，占21.7%，B組較大量出血4眼，占4.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.563，P＜0.05);A組醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔24眼(26.1%)，B組醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔4眼(4.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.704，P＜0.05)。術(shù)后隨訪期內(nèi)，A組再出血8眼，其中4眼出現(xiàn)再增殖合并局限性牽拉性視網(wǎng)膜脫離需要再手術(shù)，B組未見再出血及再增殖的病例，視網(wǎng)膜均平伏。術(shù)后視力:A組為手動～0.3，B組為手動～0.5，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但2組術(shù)前、術(shù)后視力組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)。結(jié)論23 G玻璃體切割術(shù)前注射雷珠單抗可以縮短手術(shù)時間，減少增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、術(shù)中出血和術(shù)后出血發(fā)生率，并且術(shù)后沒有明顯的并發(fā)癥。

［眼科新進展，2014，34(10):975-977］

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是以血管新生為主體的增殖性眼底病變，可分為非增生性和增生性，其中增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者致盲的首要原因［1］，其治療一直以來都比較棘手，目前多采用玻璃體切除(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)治療，但在PDR手術(shù)中，特別是晚期PDR病例，剝離視網(wǎng)膜前的新生血管膜時的出血或滲血會嚴重影響術(shù)野的清晰，反復(fù)止血既延長了手術(shù)的時間，也增加了術(shù)中手術(shù)器械進出玻璃體腔的頻數(shù)，大大增加了潛在的并發(fā)癥發(fā)生的機會［2］。近年來，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)過度釋放在眾多視網(wǎng)膜血管疾病中所起的重要作用已經(jīng)得到國內(nèi)外的一致確認［3-5］，而玻璃體腔注射抗VEGF藥物雷珠單抗(Ranibizumab，Lucentis)能使視網(wǎng)膜新生血管迅速消退、血管滲漏明顯減輕也已得到多數(shù)學者的認同［6-9］。因此我們將玻璃體腔注射雷珠單抗應(yīng)用于PDR的手術(shù)中，以探討玻璃體腔注射雷珠單抗對PDR玻璃體手術(shù)難度的改善、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及療效情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者入選標準為有玻璃體積血的DR患者，行B超檢查提示玻璃體積血、機化膜形成，和(或)合并局限性牽拉性視網(wǎng)膜脫離(traction retinal detachment，TRD)。2012年1月至12月符合入選標準的患者92例(92眼)術(shù)前未進行玻璃體腔注射雷珠單抗作為非注射組(A組)，其中男42例(42眼)，女50例(50眼);年齡41～74(59.6±6.5)歲;術(shù)前視力光感～0.06。2013年1月至12月符合入選標準的患者82例(84眼)術(shù)前先行玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 mL作為注射組(B組)，其中男40例(40眼)，女42例(44眼);年齡34～71(55.8±5.8)歲;術(shù)前視力光感～0.04。

1.2 方法B組患者均行玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 mL(0.5 mg);注射前3 d，左氧氟沙星眼液滴患眼，每天4次;手術(shù)室內(nèi)按內(nèi)眼手術(shù)要求常規(guī)消毒鋪巾，表面麻醉下沖洗結(jié)膜囊，在患眼距角鞏膜緣3.5 mm處睫狀體平坦部穿刺注入玻璃體腔，術(shù)后常規(guī)抗生素眼液滴眼，觀察眼部情況，注射操作均由同一術(shù)者完成。除2例分別為注藥后第4天及第15天進行玻璃體切割術(shù)外，其余病例均于注藥后7～10 d內(nèi)手術(shù)。A組患者直接行玻璃體切割術(shù)。兩組病例均由同一術(shù)者用愛爾康Constellation高速玻切機實施標準的23 G鞏膜三通道玻璃體切割術(shù)，常規(guī)切除玻璃體，剝除較大的增殖膜，解除牽拉，眼內(nèi)激光光凝。出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜水腫不能行視網(wǎng)膜激光光凝的，根據(jù)患眼情況選擇C3F8氣體或硅油填充。

1.3 觀察指標術(shù)后隨訪1～12個月，對比2組患者所需手術(shù)時間、術(shù)中較大出血發(fā)生率［10］、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后患者視力。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)采用±s表示，2組間比較采用配對t檢驗、χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果B組患者玻璃體切割術(shù)前觀察，虹膜新生血管明顯減輕或者消退，玻璃體積血大部分減輕;術(shù)中見視網(wǎng)膜新生血管部分已封閉，新生血管膜纖維化、萎縮。

2.2 手術(shù)時間比較A組手術(shù)時間為(116.22± 17.46)min，B組為(80.49±18.11)min，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.925，P＜0.05)。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥比較術(shù)中A組較大量出血20眼，占21.7%，B組較大量出血4眼，占4.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.563，P＜0.05);A組醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔24眼，占26.1%，B組醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔4眼，占4.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.704，P＜0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較A組術(shù)后再出血8眼，其中4眼出現(xiàn)再增殖合并局限性牽拉性視網(wǎng)膜脫離需要再手術(shù)，B組未見再出血及再增殖的病例，視網(wǎng)膜均平伏。

2.5 術(shù)后視力比較術(shù)后末次隨訪最佳矯正視力，A組為手動～0.3，B組為手動～0.5，2組間差異無統(tǒng)計學意義(u=1.556，P＞0.05)，但兩組術(shù)前術(shù)后組內(nèi)視力比較差異均有統(tǒng)計學意義(uA=3.702，uB=2.916，均為P＜0.05)。

3 討論

PDR患者出現(xiàn)玻璃體積血、纖維膜增生甚至TRD，玻璃體手術(shù)是目前唯一可行的治療方法。手術(shù)的關(guān)鍵是要剝離視網(wǎng)膜前新生血管膜，解除牽引，并避免視網(wǎng)膜的機械損傷。但由于新生血管纖維化增殖牽拉引起的嚴重出血及剝離增殖性纖維血管膜時造成的出血，影響手術(shù)視野，容易導致醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，增加手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率，并最終導致手術(shù)的失?。?，10］。

自2005年起抗VEGF藥物應(yīng)用于脈絡(luò)膜新生血管相關(guān)疾病的治療，到目前為止，抗VEGF藥物已在眼科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。近幾年，國內(nèi)外學者將貝伐單抗(Bevacizumab，Avastin)用于PDR玻璃體切割術(shù)中，發(fā)現(xiàn)其能有效消退新生血管，減少術(shù)中出血，手術(shù)更容易操作，縮短了手術(shù)時間，并有效降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［2，10-13］。雷珠單抗是抗VEGF單克隆抗體——貝伐單抗一個經(jīng)少許修飾的片段，亦是抗VEGF抗體中經(jīng)過競爭性優(yōu)選和親和力成熟的較小的抗原結(jié)合片段，為目前應(yīng)用最廣、循證醫(yī)學證據(jù)較為完善的藥物［14-15］，比貝伐單抗更易穿透視網(wǎng)膜全層，到達靶組織起效，它的親和力比貝伐單抗提高了5～20倍［16］。2012年6月18日，雷珠單抗于我國正式獲準上市，我院即開展相關(guān)臨床應(yīng)用。而國外已有文獻報道雷珠單抗應(yīng)用于糖尿病性黃斑水腫療效顯著［17-18］。

本研究中的B組病例手術(shù)時間較A組患者縮短，B組病例術(shù)中見視網(wǎng)膜新生血管部分已封閉，新生血管膜纖維化、萎縮，在玻璃體切除聯(lián)合剝膜術(shù)的過程中出血明顯減少，較大量出血對手術(shù)的影響機會大大降低，盡可能地避免了術(shù)中使用眼內(nèi)電凝止血操作，縮短了因止血、恢復(fù)術(shù)野而浪費的時間，從而節(jié)約了手術(shù)時間。而且，由于新生血管的消退，剝除增殖膜更容易，膜殘留更少，使玻璃體切除更徹底。A組病例需要使用銳性器械解除牽拉，手術(shù)效率低，耗時較長。手術(shù)中眼內(nèi)器械的使用次數(shù)減少及增殖膜可以較完整地剝離從另一個角度降低了對視網(wǎng)膜的誤傷幾率，間接降低了醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生幾率，而完整去除增殖膜也可以更好避免術(shù)后的再出血和再增殖。另外，我們使用23 G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)與傳統(tǒng)的20 G玻璃體手術(shù)相比，有操作更簡便、手術(shù)時間縮短、并發(fā)癥少等優(yōu)點［19-20］。

本研究B組中2例較大出血并出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的病例，在剝離增殖膜時仍有較多出血，且不易剝除，與A組病例手術(shù)區(qū)別不明顯，而其他B組病例手術(shù)中剝膜較輕松，幾乎沒有明顯的出血或滲血，偶然的小出血在暫停手術(shù)操作數(shù)秒后就可自凝，并僅形成很小的凝血塊，不影響手術(shù)的進程。我們考慮這可能和雷珠單抗的起效時間和持續(xù)時間有關(guān)［8］，但本研究的樣本數(shù)較少，為了不加重PDR患者的身心痛苦和經(jīng)濟困難故而觀察時間不夠充分，因此眼內(nèi)注射和玻璃體切割術(shù)之間較為理想的間隔時間尚有待于進一步加大樣本量且作長期療效的追蹤觀察。有研究報道玻璃體腔注射抗VEGF藥物后可能會引起眼部不適、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜色素上皮撕裂等并發(fā)癥發(fā)生［15-16，21-23］。但本研究中，僅出現(xiàn)1例球結(jié)膜下出血及1例角膜上皮脫落病例，其余患者均未出現(xiàn)全身或其他眼部并發(fā)癥。術(shù)后隨訪2組病例視力均有提高，B組較A組提高更為明顯。

因此，在PDR玻璃體手術(shù)前玻璃體腔注射雷珠單抗可以簡化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、術(shù)中出血和術(shù)后出血發(fā)生率，并且術(shù)后沒有明顯的并發(fā)癥。但本研究為一回顧性研究，樣本量較小，隨訪時間較短，我們?nèi)孕枰L期、大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步證實。

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Ranibizumab assisted 23G vitrectomyfor proliferative diabetic retinopathy

ZHANG Hui，YE Bo，QIU Xin-Wen，LAN Li-Xia，REN Xuan，LIU Wei

ranibizumab;proliferative diabetic retinopathy;23G vitrectomy

ObjectiveTo investigate the efficacy of 23G vitrectomy assisted with preoperative intravitreal injection of ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy.MethodsA retrospective analysis of 87 cases(89 eyes)with proliferative diabetic retinopathy treated by 23G vitrectomy from January 2012 to December 2013 was performed.From January 2012 to December 2012，92 cases(92 eyes)with proliferative diabetic retinopathy treated only by 23G vitrectomy as non-injected group(group A)，and from January 2013 to December 2013，82 cases(86 eyes) with proliferative diabetic retinopathy treated by 23G vitrectomy assisted with preoperative intravitreal injection of ranibizumab as injected group(group B).The operative time，hemorrhage during the operation，incidence of iatrogenic retinal hole，postoperative complications and postoperative visual acuity between the two groups were compared.ResultsThe operation time in group A was(116.22±17.46)minutes，group B was(80.49±18.11)minutes，the difference was statistically significant(P＜0.05).Hemorrhage during the operation were observed in 20 eyes in group A(21.7%)and 4 eyes in group B(4.6%)(χ2=5.563，P＜0.05).The risk of iatrogenic retinal hole of group A and group B were 24 eyes(26.1%)and 4 eyes(4.7%)，respectively(χ2=7.704，P＜0.05).In postoperative follow-up period，there was no cases re-bleeding in the group B，but there were 4 eyes in the group A，and needed vitrectomy once more.The visual acuity in group A was HM-0.3 and group B was HM-0.5，the difference was not statistically significant(P＞0.05)，but there were statistical differences in preoperative and postoperative visual acuity between two groups(all P＜0.05).Conclusion23G vitrectomy assisted with preoperative intravitreal injection of ranibizumab can decrease the operation time，reduce the incidence of intraoperative(iatrogenic retinal hole，bleeding)and postoperative complications in the treatment of proliferative diabetic retinopathy.

date:Jan 17，2014

date:Mar 17，2014

Responsible author:YE Bo，E-mail: yebo814@126.com

章暉，葉波，邱新文，蘭麗霞，任旋，劉偉.雷珠單抗輔助23 G玻璃體切割術(shù)治療增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變［J］.眼科新進展，2014，34(10):975-977.

10.13389/j.cnki.rao.2014.0270

章暉，男，1984年6月出生，江西撫州人，在讀碩士研究生。聯(lián)系電話:18079140085;E-mail:hahashine@163.com

About ZHANG Hui:Male，born in June，1984.Postgraduate student.Tel: 18079140085;E-mail:hahashine@ 163.com

2014-01-17

2014-03-17

本文編輯:方紅玲

330000江西省南昌市，南昌大學研究生院醫(yī)學部(章暉); 330000江西省南昌市，南昌愛爾眼科醫(yī)院(章暉，葉波，邱新文，蘭麗霞，任旋，劉偉)

葉波，E-mail:yebo814@ 126.com

From the Graduate School of Medicine ofNanchangUniversity(ZHANG Hui)，Nanchang330000，Jiangxi Province，China;Nanchang Aier Eye Hospital(ZHANG Hui，YE Bo，QIU Xin-Wen，LAN Li-Xia，REN Xuan，LIU Wei)，Nanchang 330000，Jiangxi Province，China

【文獻綜述】