雙側(cè)游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合同種異體鼻中隔四方軟骨修補(bǔ)鼻中隔穿孔的臨床研究

李 浩,汪 瓊,陳其國(guó)，李小虎，孫 群，李增麗，陳智慧

(深圳市石巖人民醫(yī)院耳鼻喉科，深圳，518108)

鼻中隔穿孔是各種原因引起的鼻骨或中隔軟骨缺損。臨床上報(bào)道的修補(bǔ)方法眾多，常見(jiàn)有顳筋膜、顱骨骨膜、乳突骨膜、闊筋膜甚至自體肋軟骨、同種異體肋軟骨、同種異體篩骨板作為移植材料行夾層法修補(bǔ)鼻中隔穿孔，還有單純用75%酒精處理后的鼻中隔軟骨行同種異體移植修補(bǔ)鼻中隔穿孔。臨床上有很多耳鼻喉醫(yī)師采取減張縫合法，游離中鼻甲黏骨膜片修補(bǔ)法等，但術(shù)后再穿孔率高，手術(shù)失敗者常有發(fā)生。我院使用鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合同種異體鼻中隔四方軟骨修補(bǔ)鼻中隔穿孔治療鼻中隔穿孔療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取自2008年12月至2013年6月在深圳市石巖人民醫(yī)院耳鼻喉科因鼻中隔穿孔治療的患者21例，男18例、女3例，年齡25～51歲，中位年齡32歲。穿孔原因:深圳市某同一工廠長(zhǎng)期接觸鉻酸，病程3個(gè)月至4年，導(dǎo)致穿孔7例，外院鼻中隔黏膜下矯正術(shù)后穿孔10例，不明原因4例。穿孔部位:鼻中隔前部17例，鼻中隔中部2例，鼻中隔后部2例。穿孔大小:5～18 mm，平均1.1 mm。穿孔形狀:圓形13例，橢圓形5例，不規(guī)則3例。主要臨床癥狀有吹哨音、鼻塞、鼻腔干燥、頭痛、反復(fù)鼻出血等。所有病例術(shù)前2周每日用0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔2次，鼻內(nèi)清理、復(fù)方薄荷石蠟油潤(rùn)滑鼻腔，術(shù)前常規(guī)檢查均正常，無(wú)鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)禁忌證。

1.2方法

1.2.1手術(shù)器械和設(shè)備 德國(guó)Storz公司鼻內(nèi)鏡、光源及成像系統(tǒng)，手術(shù)器械為常規(guī)的鼻中隔矯正器械及一把自制的下鼻甲黏膜刀(刀刃與刀柄成90度夾角)，一把鋼尺。

1.2.2移植材料 同種異體鼻中隔四方軟骨為本科鼻中隔矯正術(shù)時(shí)取下，長(zhǎng)×寬為:16～28 mm×14～24 mm。取下后生理鹽水沖洗干凈，浸泡于95%乙醇中，4 ℃冰箱中保存6個(gè)月以上備用。所用取下軟骨患者術(shù)前檢查均無(wú)等傳染性疾病。

1.2.3手術(shù)方法 ①患者取仰臥位，手術(shù)經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡在經(jīng)氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，雙側(cè)鼻腔充分收縮后，將消毒好的紙片放入左側(cè)鼻腔，在紙片上用沾有美藍(lán)的竹棒畫(huà)出鼻中隔穿孔的形狀，用鋼尺測(cè)量出穿孔上下徑大小。用10 mL生理鹽水稀釋2%利多卡因10 mL加適量0.1%腎上腺素于雙側(cè)下鼻甲黏骨膜下浸潤(rùn)麻醉滿(mǎn)意后，用自制的黏膜刀在左側(cè)下鼻甲前端及中后部作兩條平行橫行切口(切口的距離視穿孔前后徑而定)，然后在下鼻甲附著處上緣作一縱形切口將橫行切口連接，謹(jǐn)慎在骨膜下將黏膜往下鼻甲下緣剝離，估計(jì)比穿孔上下徑長(zhǎng)約2～5 mm后，用下鼻甲剪剪斷取出，同樣的方法取出右側(cè)黏膜瓣膜。②采用鼻中隔黏膜下矯正術(shù)的方法，在距鼻中隔左側(cè)穿孔前緣8～10 mm 處作一“L”形切口，鈍性與銳性相結(jié)合分離穿孔周?chē)酿ぼ浌悄ず?或)黏骨膜，防止形成新的穿孔。切除偏曲或殘余之四方軟骨、篩骨垂直板、犁骨及上頜骨鼻嵴，矯正鼻中隔。使穿孔周邊兩層黏軟骨膜和(或)黏骨膜間形成>8 mm“袋”狀移植床。③取同種異體鼻中隔四方軟骨按大于穿孔約8 mm修剪，用20 mL注射器針頭將異體軟骨戳成篩網(wǎng)狀，軟骨置于無(wú)菌生理鹽水備用。將取下鼻甲黏骨膜瓣根據(jù)穿孔大小修剪，確保游離的下鼻甲黏骨膜瓣大于穿孔邊緣2 mm，用生理鹽水反復(fù)沖洗并浸泡備用。④將同種異體鼻中隔四方軟骨置于“袋”狀移植床中，小心縫合固定。醫(yī)用膠將雙側(cè)游離下鼻甲黏骨膜瓣的上、下、前、后邊緣與鼻中隔穿孔黏膜對(duì)齊于四方軟骨表面固定良好無(wú)移位后，濕潤(rùn)燒傷膏覆蓋創(chuàng)面，雙側(cè)鼻腔填塞碘仿紗條，注射堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(珠海東大生物有限公司，15 mL裝)。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素1周預(yù)防感染，每天滴入注射堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2次，術(shù)后7 d抽出鼻內(nèi)碘仿紗條。為防止移植物表面干燥、結(jié)痂，術(shù)后6～12周鼻內(nèi)交替用堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和生理鹽水，每日4～6次，以保持鼻內(nèi)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子濃度及鼻黏膜濕潤(rùn)。

1.2.5術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪主要觀察鼻中隔是否還存在穿孔，穿孔的大小，切口的愈合情況，移植的鼻中隔四方軟骨是否移位或者脫位以及是否有排異反應(yīng)，術(shù)后是否存在鼻腔粘連等。其中術(shù)后創(chuàng)面愈合分為Ⅰ期愈合和Ⅱ期愈合，Ⅰ期愈合組織修復(fù)以原來(lái)的細(xì)胞為主，僅含少量的纖維組織，局部無(wú)感染、血腫或壞死組織，再生修復(fù)過(guò)程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好；Ⅱ期愈合以纖維組織修復(fù)為主，常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理[1]。

2 結(jié) 果

術(shù)后4～8周鼻腔黏膜上皮完全覆蓋穿孔，15例鼻中隔穿孔Ⅰ期愈合，其余6例Ⅱ期愈合，鼻中隔基本平直，移植的鼻中隔四方軟骨無(wú)移位或者脫位，無(wú)排異反應(yīng)，雙側(cè)鼻腔通氣良好。隨訪6～18個(gè)月，鼻中隔未見(jiàn)再穿孔。

3 討 論

單純黏膜減張移位對(duì)鼻中隔小穿孔的患者，可以取得良好的修復(fù)結(jié)果。對(duì)于比較大的穿孔，就無(wú)法用該手術(shù)方式進(jìn)行修補(bǔ)。然而常用的單層游離組織瓣，容易移位，液化壞死脫落。手術(shù)修補(bǔ)遵循的原則是：修復(fù)材料應(yīng)多層，最好在兩側(cè)黏膜中間置入一個(gè)結(jié)締組織膺復(fù)物形成無(wú)張力黏膜瓣封閉穿孔并固定[2]。本研究采取雙側(cè)游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合同種異體鼻中隔四方軟骨修補(bǔ)鼻中隔穿孔，效果顯著，手術(shù)成功率高。

目前修補(bǔ)鼻中隔穿孔的方法很多，如單純下鼻甲黏膜瓣修補(bǔ)法[3]、耳屏軟骨顳肌筋膜修補(bǔ)法[4]、帶蒂咽頰黏膜修補(bǔ)法[5]、同種異體肋軟骨修補(bǔ)法[6]、同種異體鼻中隔四方軟骨修補(bǔ)法[7]，減張縫合法，游離中鼻甲黏骨膜片修補(bǔ)法，鼻中隔軟骨翻瓣法加鼻甲黏膜修補(bǔ)鼻中隔穿孔[8]等。目前，作為移植的材料有自體的顳骨骨膜、耳屏軟骨、筋膜等，自體材料需要在身體某個(gè)部位另做切口，增加患者的心理負(fù)擔(dān)。人工材料如硅膠、鈦網(wǎng)等則需要增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而本研究采用的鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合同種異體鼻中隔四方軟骨修補(bǔ)鼻中隔穿孔。本組21例患者中，15例鼻中隔穿孔Ⅰ期愈合，其余6例Ⅱ期愈合，鼻中隔基本平直，雙側(cè)鼻腔通氣良好。該方法取得成功，其優(yōu)點(diǎn)如下：①既符合黏膜及膺復(fù)物的選擇，又與手術(shù)基本原則吻合。②取材方便，可根據(jù)穿孔大小，靈活自如選擇下鼻甲黏膜及同種異體鼻中隔四方軟骨大小。③同種異體鼻中隔四方軟骨材料來(lái)源廣、易獲取，移植物未見(jiàn)排異現(xiàn)象，而下鼻甲黏膜與鼻中隔黏膜結(jié)構(gòu)相似，功能相近，符合鼻腔的生理特點(diǎn)。④兩側(cè)下鼻甲黏膜生物膠固定在鼻中隔四方軟骨兩側(cè)，既有利于黏肌骨膜瓣的平鋪，又利于黏膜上皮生長(zhǎng)的“爬行”。⑤術(shù)后創(chuàng)面涂布濕潤(rùn)燒傷膏，可以防止創(chuàng)面干燥及防止細(xì)菌滋生[9]。⑥碘仿紗條主要成分由碘仿、甘油、醫(yī)用脫脂紗布組成，碘仿化學(xué)名為三碘甲烷，通過(guò)鹵化與氧化菌體原漿蛋白活化基因，發(fā)揮殺菌作用，具有防腐除臭功能[10]。⑦醫(yī)用膠固定下鼻甲黏骨膜瓣的方法不需縫合，操作簡(jiǎn)單易行；⑧堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子對(duì)術(shù)后局部創(chuàng)面修復(fù)有積極作用。通過(guò)對(duì)21例患者的手術(shù)實(shí)踐，筆者體會(huì)到鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合同種異體鼻中隔四方軟骨修補(bǔ)鼻中隔穿孔，取材方便、自如，無(wú)排異反應(yīng)；雙側(cè)游離下鼻甲黏骨膜瓣與中間的同種異體鼻中隔四方軟骨具有支撐作用，有利于穿孔周?chē)つど掀どL(zhǎng)爬行，易成活。雙側(cè)游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合同種異體鼻中隔四方軟骨修補(bǔ)鼻中隔穿孔作為一種方法，簡(jiǎn)單、安全、有效，可供臨床參考。

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