糖尿病患者燒傷后綜合治療的研究進展

李 林(綜述)，馮世海(審校)

(天津市第四醫(yī)院燒傷整形科，天津 300222)

近年糖尿病作為一種全身慢性代謝性疾病逐漸被人們所熟知，其發(fā)病率更是隨著人們生活水平的提高而迅速增加[1]。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計，2000年全球有糖尿病患者1.51億，2010年全球有糖尿病患者2.85億，按這個增長速度，估計到2030年可能會達到4.39億[2]。資料顯示，中國糖尿病患者數(shù)量占據(jù)全球的1/3[3]。由于糖尿病可引起身體代謝紊亂，還可伴有感染、神經(jīng)及皮膚的病變，因此糖尿病患者燒傷后治療難度較大[4]。有研究發(fā)現(xiàn)晚期糖基化終末產(chǎn)物與創(chuàng)面愈合中的多個環(huán)節(jié)密切相關，是糖尿病患者創(chuàng)面難以愈合的重要因素[5]。現(xiàn)對近年來糖尿病患者燒傷后綜合治療的一些方法或理念進行介紹。

1 綜合治療控制血糖水平

現(xiàn)在糖尿病的控制已不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理。對于糖尿病患者燒傷后的綜合治療，最重要的一步就是對患者血糖的控制，一個平穩(wěn)良好的血糖是患者創(chuàng)面盡快愈合的基礎。糖尿病患者的血糖控制強調(diào)安全平穩(wěn)、科學可行，所以同時也要控制如血壓、血脂、體質(zhì)量以及促凝狀態(tài)等多方面因素[6]。

1.1血糖監(jiān)測

1.1.1末梢血糖監(jiān)測 研究表明在糖尿病患者中，血糖波動顯著者血管相關并發(fā)癥的發(fā)生率顯著升高[7]。所以監(jiān)測不同時段血糖的水平，及時控制血糖波動是非常重要的。而血糖監(jiān)測是指導血糖控制達標的重要措施。目前指尖毛細血管血糖檢測是最理想的方法[8]。監(jiān)測首選空腹血糖及三餐后2 h血糖，必要時加測睡前血糖。待患者血糖控制平穩(wěn)后可減少每日監(jiān)測次數(shù)。

1.1.2尿糖監(jiān)測 如果因某些因素限制無法進行血糖監(jiān)測時，也可以采用尿糖測定來進行監(jiān)測，但是應注意到的是在尿糖監(jiān)測過程中，因腎糖閾差異性的存在，導致尿糖在一定范圍內(nèi)只能起到定性的作用，而無法準確對血糖進行定量檢測，同時也無法發(fā)現(xiàn)低血糖。故尿糖監(jiān)測應作為血糖監(jiān)測過程中的補充方法，而不能作為監(jiān)測血糖的主要手段。

1.1.3定期檢查糖化血紅蛋白 近年來糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)作為評價血糖控制的金標準已逐漸被廣泛的應用到臨床，成為指導臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一[9]，是反應一段時間內(nèi)血糖波動情況的重要指標。2010年美國糖尿病學會已把≥6.5%作為糖尿病的首要診斷標準[10]，WHO也建議在條件成熟的地區(qū)采用HbA1c作為診斷糖尿病的工具，并建議將HbA1c≥6.5%作為診斷糖尿病的切點[11]。但是，由于臨床上諸多因素對HbA1c測定的存在影響，故其應是血糖控制過程中對治療效果的評估手段，而不應作為調(diào)整藥物用量的直接依據(jù)。

1.2血糖控制目標 末梢血糖空腹3.9～7.2 mmol/L、非空腹≤10.0 mmol/L；HbA1c<7.0%；血壓<130/80 mm Hg；三酰甘油<1.7 mmol/L；低密度脂蛋白<2.6 mmol/L[12]。

1.3胰島素的應用 對于燒傷后的糖尿病患者，無論哪一種類型糖尿病，也無論原來使用哪一類藥物，均應按實際情況需要應用胰島素治療以度過急性應激期[13]。在應用胰島素控制血糖期間應密切觀察患者血糖變化防止出現(xiàn)低血糖。臨床上對于接受藥物治療的患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就屬于低血糖。低血糖發(fā)生時患者可出現(xiàn)心悸、焦慮、出汗、饑餓感，嚴重時甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷等。應囑患者常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便發(fā)生低血糖時及時食用，嚴重地需給予相應的治療和監(jiān)護。

1.4營養(yǎng)支持治療 患者飲食以粗糧、高纖維、高維生素、低糖低脂飲食為主[14]。但在臨床工作中應考慮到燒傷患者創(chuàng)面修復的特殊性，對不同患者進行個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療[15]，必須嚴格控制能量的攝入總量，合理、均衡地分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。對于能量攝入的標準，在成人以能夠達到或維持理想體質(zhì)量為標準，兒童青少年則以保持正常生長發(fā)育為標準。

1.5其他方面的綜合治療 包括糖尿病患者健康教育、自我管理血糖監(jiān)測、心理支持、飲食控制、合理運動、降壓、調(diào)脂、抗凝、并發(fā)癥的早診斷早治療等措施[9]。

2 燒傷創(chuàng)面的綜合治療

糖尿病合并燒傷治療困難的原因：由于機體持續(xù)處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài),脂代謝紊亂，血液的高黏稠、高凝狀態(tài)等諸多因素使糖尿病患者微血管和微循環(huán)發(fā)生不同程度的障礙，同時糖尿病性神經(jīng)病變則會導致肢體末梢的保護性感覺減弱或喪失及足部生物力學的改變等，使機體缺乏對足部的保護措施，易引起機械的或溫度的損傷，一旦受損后，上述的病理生理改變又使病變不易修復，感染難以控制[16]。

2.1改善創(chuàng)面局部循環(huán) 糖尿病患者心腦以外的血管病變多見于下肢動脈，下肢的外周動脈病會發(fā)展為動脈閉塞、足部潰瘍甚至壞疽等嚴重糖尿病并發(fā)癥。由于糖尿病患者新陳代謝改變、氧化應激及內(nèi)皮功能紊亂導致血小板功能出現(xiàn)異常，使血小板對正常環(huán)境下存在的激動劑敏感性增加[17]。在糖尿病燒傷患者中肢體燒傷為大多數(shù)，燒傷治療要求患者抬高患肢，尤其是下肢燒傷患者，需要減少肢體下垂及下地活動，甚至需要嚴格臥床，這些均會增加患者并發(fā)下肢靜脈血栓和心腦血管疾病的風險。所以，通過給予抗血小板藥物以改善局部循環(huán)，降低并發(fā)癥風險，利于下肢功能的改善和肢體的保存[18]。相對于非糖尿病患者對抗血小板藥物的反應，糖尿病患者的反應則更加多變[19]。很多臨床研究對阿司匹林在糖尿病患者的一級預防作用進行了評估，大部分研究提示阿司匹林的治療是有效的[20]。阿司匹林單用或和潘生丁合用可有效減少患者某些二級終點事件(如小中風)發(fā)生的風險。但是，也有研究持不同甚至相反觀點，如日本的一項阿司匹林對糖尿病動脈粥樣硬化一級預防的研究發(fā)現(xiàn)低劑量阿司匹林并沒有在一級預防中減低心血管事件的風險[21]。而在針對4000例糖尿病患者一級預防的薈萃分析中，低劑量阿司匹林的作用仍然是模糊的[22]。在應用過程中應考慮到患者的依從性差以及藥物之間相互影響等因素，同時目前仍不能確定改善血糖控制是否會增加阿司匹林的作用效果[20]。故在應用過程中要隨時注意創(chuàng)面是否存在出血傾向。有研究表明，阿司匹林的使用日劑量為80～325 mg，更大的劑量會顯著增加胃腸道不良事件的發(fā)生率[23]。相對來說，阿司匹林長期使用時最佳劑量為75～100 mg/d。對阿司匹林過敏的患者，可使用氯吡格雷(75 mg/d)作為替代治療[24]。

2.2控制感染 由于糖尿病患者本身原有血管神經(jīng)損害導致的局部血液循環(huán)障礙、引流不暢，極易導致細菌感染[25]。而燒傷創(chuàng)面局部高糖缺氧、動(靜)脈痙攣淤滯、血液黏稠度增高等因素，使得創(chuàng)面一旦發(fā)生感染，則感染不易控制[26]。故對于已經(jīng)感染的創(chuàng)面要在細菌培養(yǎng)支持下選用敏感有效抗生素治療，同時應積極加強創(chuàng)面處理，引流壞死物，改善創(chuàng)面局部環(huán)境，定期對創(chuàng)面進行清洗，減輕創(chuàng)面感染程度。

2.3創(chuàng)面局部處理

2.3.1局部換藥 對于一部分可以自愈的燒傷創(chuàng)面換藥治療是主要手段，而對于糖尿病患者來說，防止創(chuàng)面加深與促創(chuàng)面愈合是局部換藥的重點。有研究表明，糖尿病燒傷創(chuàng)面局部應用胰島素能促進創(chuàng)面愈合，減少傷口閉合時間[27]。同時吳瑜娟[28]研究表明，胰島素與山莨菪堿聯(lián)合應用對創(chuàng)面愈合有促進作用。而且創(chuàng)面除了常規(guī)的清洗換藥，可外用表皮生長因子促創(chuàng)面愈合[1]。

2.3.2手術封閉創(chuàng)面 大多數(shù)臨床醫(yī)師認為手術是封閉燒傷創(chuàng)面的一種行之有效的治療手段，但對于糖尿病患者，其本身傷后網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能低下,組織愈合能力差,抵抗力弱[29]。同時會合并有糖尿病并發(fā)癥及全身性疾患，患者整體或局部存在一定程度的營養(yǎng)不良，使得患者對手術刺激的耐受性降低，手術風險增大，這些均使手術治療受到了極大的限制[30]。但是同時應明確，糖尿病是臨床手術的相對禁忌證而不是絕對禁忌證，在血糖控制平穩(wěn)的條件下，通過手術的方法，快速有效地封閉糖尿病患者的燒傷創(chuàng)面，仍然是一個不錯選擇。

3 關注隱性糖尿病患者的處理

臨床工作中經(jīng)常會遇到部分患者，無糖尿病病史，而入院檢查(傷后72 h內(nèi))出現(xiàn)的高血糖也會因為傷后應激狀態(tài)的存在而被忽略，同時一些燒傷面積較大的患者，由于體液滲出導致脫水使得患者本身存在口渴及多飲，同時又由于患者分解代謝加速，內(nèi)生水增多，回吸收增加等引起多尿，使得典型的“三多”癥狀也被忽略，故在臨床工作中應積極對入院高血糖患者進行排查，與應激性高血糖進行鑒別。隱性糖尿病患者的血糖增高、尿糖陽性持續(xù)時間相對較長，一般均在2周左右，且極難控制?；颊咭赘腥?，多易并發(fā)肝腎以及其他器官并發(fā)癥，治愈率低，預后較差[31]。故此類患者及早發(fā)現(xiàn)，積極控制血糖是治療的關鍵。

4 結 語

糖尿病患者在燒傷后高血糖與感染互為因果，互相影響。同時，由于血管神經(jīng)病變的存在使得燒傷創(chuàng)面局部微循環(huán)障礙，創(chuàng)面抗感染能力及自我修復能力差，使得創(chuàng)面遷延不愈。故糖尿病患者燒傷后治療的關鍵是控制血糖及有效的創(chuàng)面處理，通過多元化的血糖監(jiān)測及時調(diào)整胰島素用量，獲得一個相對穩(wěn)定的血糖環(huán)境；在細菌培養(yǎng)支持下應用敏感有效抗生素治療,積極控制創(chuàng)面感染；局部應用阿司匹林類藥物、胰島素及表皮生長因子類藥物改善創(chuàng)面局部循環(huán)狀態(tài),防止創(chuàng)面加深，同時減少并發(fā)癥的出現(xiàn)促創(chuàng)面愈合。對于血糖及感染控制良好患者，應積極進行手術封閉創(chuàng)面，最終達到縮小或完全封閉創(chuàng)面的目的。

[1] 歐邦軍，梁自乾.胰島素聯(lián)合表皮生長因子治療糖尿病性燒傷創(chuàng)面的研究進展[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26(8)：1448-1450.

[2] Pollreisz A,Schmidt-Erfurth U.Diabetic cataract-pathogenesis,epidemiology and treatment[J].Ophthalmology,2010,2010:1-8.

[3] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.2010年版中國2型糖尿病防治指南[J].中國糖尿病雜志，2012，20(1):s1-s36.

[4] 曾勇,張磊,于新國,等.43例糖尿病合并燒傷患者的臨床救治[J].中華實用診斷與治療雜志，2009，23(6)：612-614.

[5] 陸樹良.燒傷創(chuàng)面愈合機制與新技術[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：135-150.

[6] 曹明明,童南偉.中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識解讀[J].中國實用內(nèi)科雜志,2011,31(2):113-115.

[7] 鄭煒,龍艷,蘇珂.血糖波動與糖尿病微血管病變的研究進展[J].山東醫(yī)藥,2011,51(28):113-114.

[8] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南(2011年版)[J].中華糖尿病雜志，2011，3(1):13-21.

[9] 吳玉章.2型糖尿病的綜合治療進展[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2012,26(12):32-35.

[10] American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes-2010[J].Diabetes Care,2010，33(Suppl 1):S11-S61.

[11] WHO咨詢報告.用糖化血紅蛋白診斷糖尿病[J].中國糖尿病雜志，2011，19(1)：1-9.

[12] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J/CD].中國醫(yī)學前沿雜志:電子版，2011,3(6):54-96.

[13] 葉任高.內(nèi)科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：798-820.

[14] 黃淑馨.應用臨床護理路徑對老年性白內(nèi)障病人的健康教育[J].實用護理雜志，2012，18(12)：42-43.

[15] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會.中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南(2010年版)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：8-29.

[16] 張荔群,張鳴青.糖尿病足的發(fā)病機制與治療[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(4)：461-463.

[17] Colwell JA,Nesto RW.The platelet in diabetes:focus onprevention of ischemic events[J].Diabetes Care，2003，26(7)：2181-2188.

[18] Lee G，Dennis A.Cecil Medicine[M].23th ed.Philadel-phia:Saunders Elsevier,2007:561.

[19] Angiolillo DJ.Antiplatelet therapy in diabetes:efficacy andlimitations of current treatment strategies and future directions[J].Diabetes Care,2009,32(4):531-540.

[20] Berger JS，Krantz MJ，Kittelson JM，etal.Aspirin forthe prevention of cardiovascular events in patients with peripheralartery disease:a meta-analysis of randomized trials[J].JAMA，2009，301(18):1909-1919.

[21] Ogawa H,Nakayama M,Morimoto T,etal.Low-doseaspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patientswith type 2 diabetes:a randomized controlled trial[J].JAMA,2008,300(18):2134-2141.

[22] Haynes R,Bowman L,Armitage J.Aspirin for primaryprevention of vascular disease in people with diabetes[J].BMJ,2009,339(b4596):1210-1211.

[23] Sobel M,Verhaeghe R.American College of Chest Physi-cians,etal.Antithrombotic therapy for peripheral artery occlusivedisease:American College of Chest Physicians Evidence-BasedClinical Practice Guidelines(8th Edition)[J].Chest,2008,133(6 Suppl):815S-843S.

[24] 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,中華內(nèi)科雜志編輯委員會.心血管疾病一級預防中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(2):174-185.

[25] 張路，孫海英，朱嘉寶.糖尿病燒傷潰瘍感染創(chuàng)面 30 例處理體會[J].人民軍醫(yī)，2010，53(12)：942.

[26] 劉華新，何洪雨，戚大梁.浸浴結合氯鋅粉治療燒傷殘余創(chuàng)面療效觀察[J].人民軍醫(yī)，2008，51(12)：787-790.

[27] 曾勇，簡華剛，高兵，等.胰島素外用對糖尿病大鼠深度燒傷創(chuàng)面HIF1及VEGF表達的影響[J].重慶醫(yī)科大學學報，2010，35(6)：860-864.

[28] 吳瑜娟.山莨菪堿加濕潤燒傷膏輔助治療糖尿病足的療效觀察[J].藥物與臨床,2010,7(19):82-84.

[29] 孫美華.燒傷糖尿病患者36例病例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2007,18(8)：97-98.

[30] 何仁亮,余志和,劉英祥,等.濕潤燒傷膏修復皮膚慢性糖尿病性潰瘍的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2010,19(10):1171-1173.

[31] 紀雪亮,梁自乾,宗守凱,等.大面積燒傷患者合并糖尿病與并發(fā)應激性高血糖的診治探討[J].廣西醫(yī)科大學學報,2010,27(2):294-295.