臨床路徑下急性腦梗死藥物治療方案的成本－效果分析

張香菊，張明艷，龔育杭

（1.開(kāi)封市隴海醫(yī)院，河南開(kāi)封475003；2.河南省醫(yī)藥學(xué)校，河南開(kāi)封475001；3.河南大學(xué)民生學(xué)院藥學(xué)系，河南開(kāi)封475000）

·臨床藥學(xué)·

臨床路徑下急性腦梗死藥物治療方案的成本－效果分析

張香菊1，張明艷2，龔育杭3

（1.開(kāi)封市隴海醫(yī)院，河南開(kāi)封475003；2.河南省醫(yī)藥學(xué)校，河南開(kāi)封475001；3.河南大學(xué)民生學(xué)院藥學(xué)系，河南開(kāi)封475000）

目的分析臨床路徑下急性腦梗死藥物治療的成本－效果，為臨床合理用藥提供參考。方法采用回顧性分析法對(duì)本市4家綜合醫(yī)院2012年1月～2013年6月入住的630例患者篩選分為3組，即Z（中成藥物）組210例、H（化學(xué)藥物）組210例、L（聯(lián)合用藥）組210例。應(yīng)用藥物治療療程均為14 d，運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中成本－效果分析。結(jié)果3組治療方案的人均成本分別為：3 235.8元、3 695.04元、4 605.8元；顯效率分別為：65.24%、77.14%、92.86%。結(jié)論3種治療方案中L1組最佳。

臨床路徑；急性腦梗死；藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)；成本－效果分析

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的診斷和手術(shù)做出最適當(dāng)?shù)摹⒂许樞虻?、有時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃以減少康復(fù)的延遲及資料的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)［1］。CP是以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和指南為指導(dǎo)，針對(duì)某一種疾病的患者，根據(jù)疾病的診斷、監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化方案，是經(jīng)過(guò)多數(shù)專(zhuān)家論證后制訂的具有指南意義的治療方案。臨床路徑方案的實(shí)施，有利于該病種的規(guī)范化治療，路徑中明確規(guī)定腦梗死急性期患者的標(biāo)準(zhǔn)住院日為7～14 d，同時(shí)對(duì)診斷、檢查和治療步驟均有詳細(xì)安排，從而避免了診療過(guò)程的盲目性、隨意性及不必要的項(xiàng)目和高額的藥品費(fèi)用。本文通過(guò)對(duì)我市4家綜合醫(yī)院（其中三甲醫(yī)院2家，二甲醫(yī)院2家）入臨床路徑方案的急性腦梗死患者藥物治療進(jìn)行成本－效果分析，旨在篩選出治療藥物中成本、效果的匹配最佳的方案，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 選出本市4家綜合醫(yī)院（其中三甲醫(yī)院2家，二甲醫(yī)院2家）2012年1月～2013年6月入住的腦梗死患者630例，入選標(biāo)準(zhǔn)為：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)頭顱CT或RMI確診，排除出血病灶患者；②首次發(fā)病，在初始癥狀出現(xiàn)到就診不超過(guò)6 h；③年齡40～80歲，性別不限；④發(fā)病在72 h內(nèi)；⑤神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分＞30分，格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scaLe，GCS）評(píng)分＞8，生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或全身嚴(yán)重并發(fā)癥；②消化道出血；③其他腦部器質(zhì)性病變?nèi)鐞盒阅[瘤；④?chē)?yán)重精神病、癡呆患者；⑤過(guò)敏性體質(zhì)者。

1.2 治療方法 按原衛(wèi)生部2011年第四版腦梗死（急性期）治療臨床路徑管理辦法執(zhí)行。將630例患者篩選后隨機(jī)分為3組，分別如下：Z（中成藥物）組210例；H（化學(xué)藥物）組210例；L（聯(lián)合用藥）組210。應(yīng)用藥物：Z1組70例，燈盞花素注射液（湖南恒生藥業(yè)）50 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL中，靜脈點(diǎn)滴，每日2次；Z2組70例，血塞通注射液（西安力邦藥業(yè)）0.5 g，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL中，靜脈點(diǎn)滴，每日2次；Z3組70例，舒血寧注射液（石家莊神威藥業(yè)）20mL加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL中，靜脈點(diǎn)滴，每日2次；H1組70例，低分子肝素鈣（河北常山生化藥業(yè)）0.4 mL，腹部皮下注射，每日2次；H2奧扎格雷鈉注射液（沈陽(yáng)藥大藥業(yè)），80 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈點(diǎn)滴，每日2次；H3組70例，依達(dá)拉奉注射液（吉林博大藥業(yè)）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈點(diǎn)滴，每日2次；L1組70例，燈盞花素聯(lián)合血塞通針，劑量、用法同上，分別間隔滴注；L2組70例，燈盞花素聯(lián)合奧扎格雷針，劑量、用法同上，分別間隔滴注；L3組70例，奧扎格雷針聯(lián)合依達(dá)拉奉，用法同上，分別間隔滴注，療程均為14 d。

1.3 療效評(píng)定 采用1996年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中患者臨床功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（即改良的愛(ài)丁堡－斯堪的那維亞量表，SSS）［3］評(píng)分，基本治愈：減分率91%～100%，ADL：0級(jí)；顯著進(jìn)步：減分率46%～90%，ADL 1～3級(jí)；進(jìn)步：減分率18%～45%，ADL：1～3級(jí)；無(wú)效：減分率18%～45%，ADL＜17%；惡化：治療后評(píng)分＞治療前。減分率＝（入院初SSS值－治療14 d SSS值）／入院初SSS值，有效率 ＝（基本治愈＋顯著進(jìn)步＋進(jìn)步）例數(shù)／總例數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 16.00統(tǒng)計(jì)軟件，有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，治療總成本采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中按原衛(wèi)生部頒發(fā)的《藥物不良反應(yīng)》管理辦法進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 有效率 依據(jù)1996年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”［3］，對(duì)患者進(jìn)行入院時(shí)、急性期（發(fā)病14 d內(nèi)）評(píng)分。3組治療14 d后的神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少百分率（SSS值）及日常生活能力指數(shù)（ALD）級(jí)數(shù)評(píng)定有效率，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前后神經(jīng)功能缺損（SSS值）及日?；顒?dòng)能力指數(shù)（ALD值）

表2 3種方案治療效果

對(duì)有效率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，1組與2組間、2組與3組間、1組與3組間均有顯著性差異P＜0.05。

2.2 成本－效果分析

2.2.1 成本的確定 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本［4］。由于隱形成本較抽象，本文暫不予考慮，只考慮直接成本和間接成本?；颊叩闹苯映杀景ㄋ幤芳敖o藥成本、檢驗(yàn)及檢查成本、住院成本（以上費(fèi)用按當(dāng)年河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算）。其中藥品成本為住院14 d入路徑所用藥品的累積之和，檢查成本為入路徑的血、尿、大便、肝腎功能等生理生化指標(biāo)檢測(cè)及影像學(xué)檢查費(fèi)用，住院成本為入路徑的患者床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)等；間接成本為調(diào)查期間患者因誤工造成的收入損失，計(jì)算方法為：本市城鎮(zhèn)職工的日平均工資×14計(jì)算。

2.2.2 成本－效果分析 成本－效果分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果時(shí)，成本最低的治療方案，即在成本與效果間找到一個(gè)最佳平衡點(diǎn)，成本效果比值（C／E）將二者有機(jī)聯(lián)系在一起，采用單位效果所花費(fèi)的成本表示，比值越小，該治療方案越好［5］，但不一定科學(xué)合理，其中涵蓋著低成本同時(shí)低效果的情況，分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 3組治療方案成本－效果分析

2.2.3 敏感度分析 敏感度分析即增量成本效果比（△C／△E）表示一個(gè)方案的C／E與幾方案C／E比較（以最低成本為參照值），求得△C／△E值［6］，比值越低，表明增加一單位效果所需追加費(fèi)用較低，該治療方案的實(shí)際意義越大，分析結(jié)果見(jiàn)表4。本研究敏感度分析為假設(shè)3組治療效果保持不變，除藥品外的其他成本保存不變，而只有藥物的成本分別下降10%，敏感度分析結(jié)果詳見(jiàn)表4。

2.2.4 不良反應(yīng) Z組有1例男性患者用藥5 d后出現(xiàn)輕微的頭痛、頭暈癥狀，有3例女性用藥5、9 d出現(xiàn)腹部不適，食欲減退癥，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%；H組有4例男性患者用藥2 d后出現(xiàn)皮疹、潮紅、搔癢，2例女性注射5 d后出現(xiàn)噯氣、皮膚瘙癢癥，不良反應(yīng)率為8.53%；L組有1例男性用藥5 d出現(xiàn)輕微皮疹，3例男性用藥7 d出現(xiàn)食欲缺乏，脘腹脹滿(mǎn)感，1例女性用藥8 d出現(xiàn)腹瀉、頭部不適感，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%。上述患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)較輕微，自述能堅(jiān)持治療。

表4 3組治療方案的敏感度分析

3 討論

臨床路徑（CP）是一種“管理式治療”新型模式，與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中“成本－效果”分析規(guī)律相符合，腦梗死急性期臨床路徑管理辦法明確規(guī)定了患者的標(biāo)準(zhǔn)住院流程、基本診斷原則和方法、疾病的臨床分型方法、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案、治療目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)住院日、進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)、可選擇的治療藥物、出院標(biāo)準(zhǔn)、疾病有無(wú)變異及原因分析等。本實(shí)驗(yàn)組按原衛(wèi)生部2011年第四版腦梗死（急性期）治療臨床路徑實(shí)施管理，成立從醫(yī)院到科室的臨床路徑管理小組，對(duì)每位成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照臨床路徑表單（1～14 d）內(nèi)容、時(shí)間進(jìn)度進(jìn)行治療和護(hù)理，同時(shí)在每份表單后特設(shè)的備注欄中記錄入組病例每日目標(biāo)完成情況。分別于治療前和出院前進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度和日常生活能力評(píng)分，通過(guò)數(shù)理統(tǒng)計(jì)結(jié)果評(píng)估、計(jì)算治療效果及有效率。

對(duì)入路徑的患者篩選后分為3大組，即Z（中成藥物）、H（化學(xué)藥物）組、L（聯(lián)合用藥）組，分別選擇路徑內(nèi)的治療藥物，依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理進(jìn)行成本－效果分析，本研究結(jié)果表明Z、H、L組的人均成本分別為3 235.84元、3 695.04元、4 605.88元，平均有效率分別為65.24%、77.14%、92.86%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示Z、H組有效率ZHP＜0.05，H、L組有效率HLP＜0.05，Z、H與L組有效率P＜0.05，組內(nèi)比較P＞0.05。僅從成本－效果分析結(jié)果看Z2組最低，但成本－效果分析的最佳方案應(yīng)是費(fèi)用合理、療效較好，Z2組有效率最低，與H、L組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此實(shí)際意義不大；以Z2組為參照，增量成本效果比（△C／△E）可以幫助我們判斷每增加一個(gè)效果所花去的費(fèi)用，因此△C／△E比C／E更有實(shí)際意義，由分析結(jié)果可以看出△C／△E最低的為L(zhǎng)1組，因此依據(jù)臨床路徑管理辦法急性腦梗死藥物治療成本－效果最低的為血塞通注射液，而每增加一個(gè)效果成本增加最低的為L(zhǎng)1組，即燈盞花素聯(lián)合血塞通注射液組，并且該組不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，從中選出成本－效果的最佳匹配為L(zhǎng)1組。

本研究數(shù)據(jù)有一定的局限性，且關(guān)注病例僅為入臨床路徑的腦梗死患者發(fā)病急性期的14 d內(nèi)的成本－效果，但本研究對(duì)臨床仍具有指導(dǎo)意義。由于腦梗死患者需要規(guī)律、長(zhǎng)期直至終生應(yīng)用藥物治療，因此，長(zhǎng)期的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析有待在今后的工作實(shí)際中作進(jìn)一步的分析研究。

［1］臨床路徑編委會(huì).臨床路徑管理匯編［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：10.

［2］1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管疾病診斷重點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381－383.

［4］何志高，陳潔，張丹.藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中成本的確定［J］.中國(guó)藥房，1998，9（3）：100－101.

［5］張自平.依達(dá)拉奉和胞磷膽堿鈉治療急性腦梗死的成本效果比較［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（8）：80－81.

［6］彭玲，王金蘭.5種不同給藥方案治療急性腦梗死的成本－效果分析［J］.中國(guó)藥房，2012，23（20）：1902－1904.

Cost－effectiveness analysis on medication schemes for acute cerebral infarction under clinical pathway

ZHANG Xiang-ju1，ZHANGMing-yan2，GONG Yu-hang3
（1.Kaifeng Longhai Hospital，Kaifeng 475003，China；2.Henan Pharmaceutical School，Kaifeng 475001，China；3.College of Minsheng，Department of Pharmacy，Henan University，Kaifeng 475000，China）

ObjectiveTo analysis the cost－effectiveness on medication schemes for acute cerebral infarction under clinical pathway.MethodsA total of 630 patients with acute cerebral infarction in four hospital from Jan 2012 to Jun 2013 were assigned into three groups，Z（Chinese patentmedicine）group，210 cases；H（chemical）group，210 cases；L（drug combination）group，210 cases.The course of treatmentwas14 days.A cost－effectiveness ananlysis of pharmacoeconomicswas then conducted.ResultsThe average cost of3 groupswas 3 235.8 yuan，3 695.04 yuan and 4 605.8 yuan，the effective rate of 3 groups was 65.24%，77.14%，92.86%.ConclusionAmong the 3 schemes group L1was the best one.

Clinical pathway；Acute cerebral infarction；Pharmacoeconomics；Cost－effectiveness analysis

R969.3

A

2095－5375（2014）10－0609－003

張香菊，女，副主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)，E－mail：kfhnsyxgzd＠163.com