癥狀性顱內(nèi)外血管不同狹窄程度微栓子陽性率研究

吳秀娟，劉亢丁，楊弋，王崢崢，邢英琦

顱內(nèi)外血管狹窄是缺血性卒中的主要原因之一[1]。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）是目前唯一可以實(shí)時監(jiān)測微栓子信號（microembolic signal，MES）的工具，目前大多數(shù)對MES的研究主要是針對存在血管狹窄的缺血性卒中患者，包括對其缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制、臨床治療效果的評價、缺血性卒中的預(yù)后判斷以及未來缺血性卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測等。我們對癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄和閉塞患者的微栓子的陽性率進(jìn)行了研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選自2011年6月至2012年12月序貫就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院被診斷為癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄患者，所有患者均記錄其常見的危險因素，如高血壓病[2]、糖尿病[3]、高脂血癥[4]、吸煙史[5]等。

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于40歲；臨床診斷為動脈粥樣硬化性血管狹窄所致短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）[6]或腦梗死[7]急性期（發(fā)病3 d之內(nèi)）；經(jīng)TCD及頸動脈超聲證實(shí)此次腦缺血癥狀責(zé)任側(cè)顱內(nèi)或顱外血管狹窄；顳窗穿透滿意者，且超聲圖像顯示清楚能確定血管狹窄程度者；病情允許且簽署知情同意書后配合檢查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床無癥狀僅影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死者；顱內(nèi)或顱外血管狹窄并非本次缺血性卒中癥狀的責(zé)任血管；存在同側(cè)顱內(nèi)外血管的串聯(lián)狹窄；急性期給予溶栓治療或血管內(nèi)治療的患者；心電圖、動態(tài)心電圖及心臟彩超提示心源性栓塞可能性的患者（如心房顫動、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心臟瓣膜置換術(shù)后、細(xì)菌性心肌炎、心腔內(nèi)血栓或腫瘤、近期心肌梗死、房間隔動脈瘤等）；存在潛在血液源性微栓子形成的患者（如真性紅細(xì)胞增多癥、抗心磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；臨床考慮為非動脈粥樣硬化性血管狹窄所致的缺血性卒中患者；TCD顳窗穿透不良及檢查無法配合者。

1.2 血管篩查及微栓子監(jiān)測 頸動脈超聲采用Philips-iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣L9 3 MHz探頭、凸陣探頭C5 1 MHz探查患者頸總動脈、頸外動脈、頸內(nèi)動脈分叉處、頸內(nèi)動脈顱外段（含起始段、近端、中遠(yuǎn)段）、椎動脈顱外段（含開口段、頸段、椎間隙段、寰樞段）及鎖骨下動脈。測定各血管管腔直徑、血流速度、內(nèi)中膜厚度、斑塊情況。其中頸內(nèi)動脈狹窄程度分級診斷標(biāo)準(zhǔn)參照華揚(yáng)等的標(biāo)準(zhǔn)[8]：輕度狹窄：狹窄段管徑減小30%～49%，狹窄遠(yuǎn)端管徑正常，狹窄段彩色多普勒血流圖（color Doppler flow image，CDFI）充盈不均，狹窄段收縮期流速＜155 cm/s伴有頻窗填充，阻力指數(shù)無明顯變化；中度狹窄：狹窄段管徑減小50%～69%，狹窄遠(yuǎn)端管徑正常，狹窄段CDFI充盈不均，狹窄段收縮期流速155 cm/s＜收縮期流速＜230 cm/s伴有渦流，阻力指數(shù)無明顯變化；重度狹窄：狹窄段管徑減小70%～99%，狹窄遠(yuǎn)端管徑相對擴(kuò)張，狹窄段CDFI充盈不均，遠(yuǎn)端可見五彩相間的紊亂血流，收縮期流速＞230 cm/s伴有渦流、湍流，狹窄近端阻力指數(shù)增高，遠(yuǎn)端阻力指數(shù)減低，可伴有顱外血管血流速度代償性增快；血管閉塞：頸內(nèi)動脈管腔內(nèi)可見斑塊充填，灰階聲像圖顯示頸內(nèi)動脈從球部分叉水平以遠(yuǎn)至少1.0 cm范圍內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊，血管壁結(jié)構(gòu)顯示不清，但管腔輪廓可見，彩色多普勒多角度未探及頸內(nèi)動脈血流信號，頸總動脈遠(yuǎn)端出現(xiàn)紅藍(lán)交替的血流信號，即血流折返現(xiàn)象等。

應(yīng)用深圳德力凱公司的EMS-9A經(jīng)顱多普勒超聲做常規(guī)顱內(nèi)血管檢查。采用德國Nicolet公司EME-TC8080型經(jīng)顱多普勒超聲儀進(jìn)行微栓子監(jiān)測。探查大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA），大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）-Al段，大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA），頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段（含頸內(nèi)動脈虹吸段和頸內(nèi)動脈終末段），椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈，記錄以上各動脈平均血流速度和搏動指數(shù)，顱內(nèi)血管狹窄的診斷主要依據(jù)收縮期最高血流速度，并結(jié)合頻譜形態(tài)及搏動指數(shù)等綜合因素進(jìn)行分析，其中MCA狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：輕度狹窄：收縮期流速＞160 cm/s，頻譜粗糙可伴有少許渦流；中度狹窄：收縮期流速＞200 cm/s，頻譜紊亂并伴有渦流、湍流；重度狹窄：收縮期流速＞280 cm/s或頻譜上界包絡(luò)不清或狹窄遠(yuǎn)端搏動指數(shù)明顯降低；血管閉塞：可探測到ACA及PCA血流信號，唯獨(dú)沒有MCA血流信號或探測到低平血流信號伴有ACA或PCA流速代償性增快；椎-基底動脈系統(tǒng)收縮期流速＞100 cm/s伴有血流頻譜紊亂（如頻窗消失，渦流、湍流等）同時結(jié)合頸動脈超聲判定血管狹窄情況[9-11]。

微栓子監(jiān)測時受試者取平臥位，將兩個2 MHz雙深度探頭用探頭架固定于患者雙側(cè)顳窗，將探頭分別置于雙側(cè)MCA或PCA，兩深度間距離10～14 mm，取樣容積為6～10 mm，取樣容積小于兩深度差。栓子自動檢測的域值設(shè)為≥3 dB，監(jiān)測時間為30 min。在自動監(jiān)測MES的同時，由一位有經(jīng)驗(yàn)的TCD醫(yī)師密切觀察頻譜改變并手動記錄下任何可疑為MES的信號，并將所有記錄的異常信號在脫機(jī)狀態(tài)下重新進(jìn)行鑒別。MES的確認(rèn)由兩位有微栓子監(jiān)測經(jīng)驗(yàn)且對患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果不知情的醫(yī)生通過在原TCD機(jī)上回放記錄資料完成，若兩人判定結(jié)果不一致會商確定。MES的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)采用第九屆國際腦血流動力學(xué)會議制定的MES識別標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS Statistics 17.0軟件，對試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)。不同組別患者的計數(shù)資料差異運(yùn)用卡方檢驗(yàn)；計量資料采用均數(shù)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05認(rèn)為差異具有顯著性。例以及癥狀性椎-基底動脈狹窄者28例。按照責(zé)任血管的狹窄程度分為輕度狹窄組（26例）、中度狹窄組（48例）、重度狹窄組（99例）及閉塞組（54例）。全部患者中MES陽性者（85例），MES陰性者（142例）。

2.1 微栓子陽性與陰性組常見危險因素比較微栓子陽性組與陰性組的年齡、性別、常見危險因素等基線資料無顯著差異（表1）。

表1 癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄微栓子陽性與陰性組臨床資料比較

2 結(jié)果

研究共入組227例患者，包括癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄者73例、癥狀性大腦中動脈狹窄者126

2.2 不同部位血管狹窄患者微栓子陽性率比較頸內(nèi)動脈狹窄組、大腦中動脈狹窄組及椎-基底動脈狹窄組的微栓子陽性率分別為34.25%、38.89%和39.29%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，3組微栓子陽性率差異無顯著性（χ2=0.47，P＞0.05）（表2）。

2.3 不同血管狹窄程度各組微栓子陽性率比較血管輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組和閉塞組的微栓子陽性率見表3。各血管狹窄組微栓子陽性率分別為19.23%、45.83%、50.51%和14.81%，整體組間差異比較發(fā)現(xiàn)各血管狹窄組微栓子陽性率整體具有顯著差異性（χ2=24.14，P＜0.001），進(jìn)一步對各血管狹窄組微栓子陽性率進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：中度及重度狹窄的微栓子陽性率均明顯高于輕度狹窄組（χ2=5.15，P=0.02；χ2=8.17，P＜0.001）及閉塞組（χ2分別為18.91，11.78，P均＜0.001），而中度與重度狹窄組的微栓子陽性率差異無顯著性（χ2=0.28，P＞0.05），閉塞組與輕度狹窄組的微栓子陽性率差異無顯著性（χ2=0.25，P＞0.05）。

表2 頸內(nèi)動脈狹窄組、大腦中動脈狹窄組及椎-基底動脈狹窄組的微栓子陽性率

表3 不同狹窄程度血管的微栓子陽性率

3 討論

顱內(nèi)外血管狹窄是缺血性卒中的重要原因之一，目前國內(nèi)外大多數(shù)的研究結(jié)果均認(rèn)為微栓子的陽性率與血管狹窄程度具有相關(guān)性，Babikian等的研究[13-14]認(rèn)為狹窄程度在50%及以上的患者易于出現(xiàn)栓子而引起遠(yuǎn)端的損害，在Orlandi等[15]的研究中發(fā)現(xiàn)MES更易于出現(xiàn)于血管狹窄程度大于70%的頸動脈狹窄者，而15例閉塞性病變患者中均未監(jiān)測到MES。近期的一項對于新發(fā)癥狀（急性卒中或TIA）患者及無癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄（包含既往出現(xiàn)卒中或TIA癥狀）的患者的栓子監(jiān)測研究[16]結(jié)果顯示，栓子的發(fā)生率與頸動脈的狹窄程度無明顯關(guān)聯(lián)，但是在缺血性卒中相關(guān)的頸動脈狹窄的栓子的發(fā)生率要明顯高于TIA相關(guān)或是無癥狀性頸動脈狹窄栓子的發(fā)生率，而后兩者之間無明顯差異，即栓子的發(fā)生率與臨床癥狀相關(guān)，而與頸動脈狹窄程度無關(guān)。而在Eicke等[17]的研究中對不同頸動脈狹窄程度人群的MES進(jìn)行了研究，其中非狹窄性頸內(nèi)動脈斑塊組（21例），頸內(nèi)動脈狹窄程度在50%～75%（20例），頸內(nèi)動脈狹窄程度在75%～95%（22例），頸內(nèi)動脈閉塞組（13例），其中非狹窄性頸內(nèi)動脈斑塊組患者均未檢測到栓子信號，50%～75%狹窄組患者栓子發(fā)生率為10%，75%～95%狹窄組患者的栓子發(fā)生率為22%，而頸內(nèi)動脈閉塞組患者栓子的發(fā)生率為39%，微栓子陽性率在頸動脈閉塞組高于重度狹窄組及中度狹窄組。目前對于微栓子陽性率與血管狹窄程度之間的關(guān)系尚無統(tǒng)一意見，尤其是血管閉塞者的微栓子陽性率，為進(jìn)一步研究微栓子陽性率與血管狹窄程度之間的關(guān)系，我們進(jìn)一步對癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄患者的血管狹窄程度與微栓子陽性率之間的關(guān)系進(jìn)行了分析。

本研究對顱內(nèi)外血管狹窄組不同狹窄程度患者的MES進(jìn)行了比較分析，結(jié)果與Babikian及Orlandi結(jié)果類似，即MES在中-重度血管狹窄患者中較為常見，而輕度狹窄及閉塞組的微栓子陽性率較低，可能與其動脈粥樣硬化斑塊較中重度狹窄組相對穩(wěn)定有關(guān)。眾所周知，動脈粥樣硬化斑塊的易損性除了與斑塊纖維帽完整性、脂質(zhì)壞死核、斑塊內(nèi)出血、鈣化及纖維化等有關(guān)外，血管狹窄程度也與斑塊的易損性有關(guān)，因此，血管輕度狹窄患者的微栓子陽性率較中、重度狹窄組低，另外，還可能與斑塊表面所受的剪切力較低有關(guān)；而血管閉塞組微栓子陽性率降低則可能與血管閉塞后局部的血流速度慢，斑塊所受的生物學(xué)剪切力較小有關(guān)，因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)：癥狀性頸動脈狹窄患者的斑塊表面的最大生物學(xué)剪切力是無癥狀頸動脈狹窄患者的2倍，并且斑塊所受的剪切力與未來腦缺血事件的發(fā)生有關(guān)[18-20]。而對于中、重度狹窄者，血管狹窄程度重，斑塊表面剪切力大均是導(dǎo)致斑塊破裂產(chǎn)生MES的重要原因。

本研究的不足之處在于對于顱內(nèi)外血管狹窄的分級主要是通過TCD及頸動脈超聲血流速度，而未能進(jìn)行數(shù)字減影血管造影檢查，尤其是椎-基底動脈系統(tǒng)血管狹窄分級；另外研究人群主要源自于神經(jīng)內(nèi)科住院及門診人群，存在選擇的偏倚。

目前TCD微栓子監(jiān)測技術(shù)不僅在癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄患者的卒中發(fā)病機(jī)制、治療療效監(jiān)測、卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測中均起著重要的作用[21-22]，未來其在無癥狀顱內(nèi)外血管狹窄尤其是顱內(nèi)血管狹窄患者的危險分層及治療方法的選擇中的作用有待于進(jìn)一步深入探究。

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【點(diǎn)睛】

本研究通過經(jīng)顱多普勒對微栓子進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)外血管狹窄患者中，中重度動脈狹窄者微栓子陽性率高于輕度狹窄和動脈閉塞患者。