經(jīng)顱多普勒及頸動脈彩色多普勒超聲在臨床應(yīng)用中存在的問題及原因分析

邢英琦，張潔

目前經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）和頸動脈彩色多普勒超聲（color Doppler ultrasonography，CDUS）在臨床工作中得到廣泛的應(yīng)用，但仍然存在很多問題。不規(guī)范操作TCD及CDUS，影響了準(zhǔn)確性，從而消弱了血管超聲在臨床中的診斷價值，進而導(dǎo)致臨床醫(yī)生對TCD及CDUS的結(jié)果存在懷疑，影響了血管超聲的臨床應(yīng)用。那么，血管超聲應(yīng)用中存在哪些誤區(qū)？會對結(jié)果造成什么影響？其原因又是什么呢？以下分為3個部分分別闡述TCD及CDUS在臨床應(yīng)用中存在的問題及原因分析。

1 TCD及CDUS對臨床的價值

首先介紹一個病例：男性，58歲，因“發(fā)作性右側(cè)肢體活動不靈、言語不清2個月，加重1周”就診。既往史：高血壓病史10余年，吸煙、飲酒史30余年。神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常。輔助檢查：磁共振血管造影（magnetic resonance

angiography，MRA）：右側(cè)大腦前動脈（right anterior cerebral artery，RACA）限局性信號丟失，提示狹窄（圖1A）。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見顱內(nèi)左側(cè)半球多發(fā)點片狀高液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）異常信號，提示多發(fā)腔隙性腦梗死（圖1B、C）。

根據(jù)目前臨床及輔助檢查結(jié)果，我們?nèi)匀缓茈y對患者短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病因及發(fā)病機制進行一個準(zhǔn)確的判斷，繼而我們?yōu)榛颊咦隽薈DUS檢查，結(jié)果示：左側(cè)頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）閉塞，左側(cè)頸外動脈（left external carotid artery，LECA）血流反向，通過分叉處注入左側(cè)頸內(nèi)動脈（left internal carotid artery，LICA）（圖2A～C）。該患者又做了頸部MRA檢查，證實了LCCA閉塞，頸部可見多支粗大的肌支血管代償（圖2D）。TCD微栓子監(jiān)測：左側(cè)大腦中動脈（left middle cerebral artery，LMCA）30 min內(nèi)可監(jiān)測到栓子信號6個（圖2E）。根據(jù)這些超聲資料責(zé)任血管明確為LCCA，發(fā)病機制為動脈-動脈栓塞。

圖1 頭部MRI和MRA

根據(jù)該患者的資料，做出如下的臨床診斷：

短暫性腦缺血發(fā)作

責(zé)任動脈：左側(cè)頸總動脈

發(fā)病機制：動脈-動脈栓塞，可能合并低灌注/栓子清除能力下降

危險性評估：極高危（Ⅰ）

該病例說明，當(dāng)患者診斷為卒中后，一定要做相應(yīng)血管檢查明確血管情況，并可以借助TCD和CDUS，進一步明確責(zé)任血管、發(fā)病機制及危險程度。

TCD和CDUS作為卒中患者的首選檢查方法，它主要的作用[1-3]包括全面評價血管情況，判斷狹窄部位及程度，明確側(cè)支循環(huán)途徑；微栓子監(jiān)測可以實時發(fā)現(xiàn)、定位、量化栓子現(xiàn)象；發(fā)泡試驗有助于不明原因腦梗死右向左分流的診斷；溶栓術(shù)中監(jiān)測一方面有助溶作用，促進血管再通，另一方面可以及時發(fā)現(xiàn)血管再閉塞；此外，可以對血管內(nèi)支架植入術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管搭橋手術(shù)、心臟手術(shù)等圍術(shù)期栓塞、血栓形成及灌注情況進行監(jiān)測。CDUS主要作用[4-6]包括：測量內(nèi)中膜厚度、判斷斑塊易損性、狹窄程度和病因?qū)W檢測。

但是，TCD應(yīng)用中存在較多問題，下面通過一些病例來說明和講解。

2 TCD應(yīng)用中存在的問題及原因分析

圖3是常見的典型的TCD錯誤報告，這兩份報告是兩家三甲醫(yī)院為同一名煙霧病患者做TCD檢查后給出的報告。圖3A僅檢查了雙側(cè)大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、雙側(cè)大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）及基底動脈（basilar artery，BA）5根血管，診斷為大腦血管彈性減退和腦供血不足。這份報告血管探測不全，結(jié)論有誤。圖3B中BA的探測深度只有64 mm，但64 mm深度探測到的只是椎動脈（vertebral artery，VA）。LMCA的峰值流速105 cm/s，報告為LMCA流速增高，但正常MCA流速通常為70～140 cm/s，所以這個MCA的血流速度并未增快。根據(jù)一個并未增快的流速得出腦血管痙攣的診斷更是錯誤的。這份報告BA探測深度太淺，結(jié)論不對。

下面將詳細(xì)敘述一下TCD應(yīng)用中常見的問題。

圖2 一例患者的CDUS、頸部MRA和微栓子監(jiān)測圖像

圖3 兩份常見的典型的TCD錯誤報告

2.1 血管探測不全，無法得出正確的結(jié)論 正確的TCD檢查應(yīng)包括雙側(cè)MCA、ACA、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）、頸內(nèi)動脈終末段（terminal internal carotid artery, TICA）和虹吸段（carotid siphon，CS）、雙側(cè)VA及BA這11根血管。不僅要注意每根血管的流速、方向和頻譜形態(tài)，并要比較雙側(cè)同名血管血流速度及搏動指數(shù)是否對稱；MCA、ACA、PCA血流次序是否正常。通過顱內(nèi)這11根血管的檢查，可以評價前、后循環(huán)血管的基本情況。

2.2 BA探測深度不夠，未探測血管全長 當(dāng)TCD操作者探測BA時深度過淺，在70～80 mm，是不當(dāng)?shù)?，通常雙側(cè)VA匯合成BA處在深度80 mm以上，但也有的患者匯合處在深度85 mm[7-8]或以上，所以BA探測深度要足夠深，建議深度90 mm以上為確定的BA，如果深度為75～85 mm有狹窄的頻譜，可應(yīng)用經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded Duplex sonography，TCCD）進一步確認(rèn)病變部位[9]。此外，探測BA時只探測一個深度，這也是不對的，因為BA正常長度為3 cm或更長[10]，由于BA起始段和末段都是動脈粥樣硬化好發(fā)的部位，因此一定要連續(xù)深度探測BA全長，深度從80～110 mm。

下面這個病例是關(guān)于BA探測深度的病例：男性，52歲，因頭暈、惡心、嘔吐來院就診，TCD檢查雙側(cè)MCA、ACA、PCA、TICA、CS血流速度及頻譜形態(tài)均正常，雙側(cè)VA和BA圖譜見圖4。圖4A可見左側(cè)椎動脈（left vertebral artery，LVA）血流速度及頻譜形態(tài)正常。圖4B從右側(cè)枕旁窗，在85 mm深度處可探及一個異常的血流信號，表現(xiàn)為血流速度異常增快，收縮期峰值流速約280 cm/s，可見渦流、湍流，聲頻粗糙（提示重度狹窄）。圖4C可見BA在104 mm深度時血流速度正常，但峰形圓頓，達峰時間延長（紅色箭頭），提示為狹窄后血流頻譜改變。

那么，85 mm深度探測到的狹窄的血流信號應(yīng)該定位在什么部位：VA還是BA？

患者進行頭部MRA檢查（圖4D～E），圖中箭頭所示右側(cè)椎動脈（right vertebral artery，RVA）血流信號中斷，提示重度狹窄，所以深度85 mm時還是VA。如果TCD檢查時，把70～80 mm作為BA起始處的深度，那么該病例應(yīng)判斷為BA的狹窄。因此，由這個病例可看出，BA的探測深度要足夠，否則判斷狹窄部位可能會出現(xiàn)錯誤，如果未全程探測，會漏診大部分BA的病變。

2.3 只重視血流速度，忽視搏動指數(shù) 很多操作者做TCD檢查時，只重視血流速度，忽視搏動指數(shù)。認(rèn)為：若血流速度正常，則TCD就正常。搏動指數(shù)可以提供很多信息[11]，在TCD檢查中搏動指數(shù)和血流速度同等重要。不同的搏動指數(shù)，說明了病變部位的不同。如圖5A所示BA血流信號中斷，提示重度狹窄。圖5B～D分別為狹窄后段、狹窄處和狹窄前段的血流頻譜，3個頻譜具有不同的形態(tài)。圖5B表現(xiàn)為血流速度相對減慢，搏動指數(shù)減低，是嚴(yán)重狹窄或閉塞后的低搏動指數(shù)的波浪狀頻譜。圖5D血流速度減慢，搏動指數(shù)增高，是嚴(yán)重狹窄或閉塞前的高阻力表現(xiàn)。不同的搏動指數(shù)指引操作者尋找病變的確切部位。并且，當(dāng)血管極重度狹窄時，狹窄局部血流速度迅速下降，甚至低于正常流速[12-13]，此時就可以根據(jù)血管搏動指數(shù)的變化診斷血管病變的部位。由此可以看出，搏動指數(shù)對判斷血管病變的部位非常重要。

圖4 一例VA狹窄患者的TCD及頭MRA圖像

2.4 未做壓頸試驗 不做壓頸試驗主要是避免壓頸試驗造成斑塊脫落。目前美國TCD操作指南里壓頸試驗也不作為常規(guī)操作[7]。但是，壓頸試驗可以鑒別探及的是哪條動脈，并判斷側(cè)支循環(huán)的開放情況。例如在血管內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)前，根據(jù)壓頸試驗后MCA血流下降程度，以及側(cè)支通路是否存在，判斷血管內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)中是否需要放置轉(zhuǎn)流管[14-15]。

病例：男性，54歲，無不適主訴，常規(guī)進行體檢，TCD探及血管流速及頻譜形態(tài)均正常。雙側(cè)MCA頻譜所示，雙側(cè)血流速度、頻譜形態(tài)均正常，而且雙側(cè)同名血管頻譜對稱，因此如果不做壓頸試驗就會診斷為“TCD檢查未見異?！保▓D6A、B）。但壓頸試驗后發(fā)現(xiàn)：分別壓迫雙側(cè)CCA后，LMCA血流均不下降，而雙側(cè)眼動脈和滑車上動脈血流速度、頻譜形態(tài)、血供來源均正常。LCS的血流速度及頻譜形態(tài)正常，壓LCCA后血流未下降。根據(jù)這些資料，病變血管是哪根？CDUS示雙側(cè)CCA管徑不對稱，RCCA管徑9.5 mm，向上分出右側(cè)頸外動脈（right external carotid artery，RECA）后，延續(xù)為右側(cè)頸內(nèi)動脈（right internal carotid artery，RICA）；LCCA管徑4.5 mm，向上未見分叉，直接延續(xù)為LECA，LICA管腔未顯影（圖6C、D）。CDUS提示LICA先天未發(fā)育。進一步檢查頭MRI和MRA，頭MRA示LICA未顯影，BA發(fā)出LMCA、左側(cè)大腦后動脈（left posterior cerebral artery，LPCA）（圖7A～C）。頭MRI可見右側(cè)頸動脈管內(nèi)走行的頸內(nèi)動脈橫切面（短箭頭所指），但左側(cè)未見骨性頸動脈管（長箭頭所指）（圖7D、E）。結(jié)論：LICA先天未發(fā)育。這個病例做TCD時，如果不做壓頸試驗的話，就會漏診頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）未發(fā)育。所以，在做TCD時候，正確安全地做好壓頸試驗很重要。

圖5 搏動指數(shù)不同，病變部位不同

圖6 一例頸內(nèi)動脈先天未發(fā)育患者的TCD頻譜和CDUS圖像

壓頸的位置在甲狀軟骨（喉結(jié)）以下，氣管以外，胸鎖乳突肌內(nèi)緣以內(nèi)，在這個區(qū)域內(nèi)可以觸及到搏動的頸動脈，用食指和中指按壓頸動脈。壓頸的時候手法要輕柔，點到為止。壓頸同時還要注意有無栓子[16-17]脫落：注意看淡藍色頻譜背景上是否有高強度的異常信號出現(xiàn)（圖8），同時注意聽是否有尖銳的“鳥鳴音”[18]。若年齡較大，有危險因素的患者，如果有條件，先做CDUS，注意斑塊的位置，壓頸時避開。如果沒有CDUS，建議用4 MHz探頭先做顱外動脈，或者用聽診器聽聽頸部雜音。

2.5 “以點代面”——每根血管設(shè)置一個深度，未探及血管全程 探查血管要盡可能地探查其全長，尤其是MCA、VA及BA，要求我們必須連續(xù)深度全程探查，MCA探測深度為30～60 mm，VA深度為50～80 mm，BA深度為80～110 mm[19]。

圖9是一例LMCA遠段狹窄患者的TCD頻譜，近段血流正常（圖9A～C），但遠段（圖9D）存在重度狹窄。所以說，探測血管一定要連續(xù)深度探查，避免漏診。

2.6 “盲人摸象”——單純分析每一幅頻譜，沒有頻譜群的觀念 Willis環(huán)的血管是一個整體，互相影響，互相制約，需要整體評價血管情況，而不能單一地分析每一幅頻譜，要樹立頻譜群的觀念。

圖7 與圖6為同一例患者的頭MRI檢查

圖8 栓子信號

圖9 一例LMCA遠段狹窄患者的TCD頻譜

患者，男性，27歲，常年頭痛，左側(cè)顳窗穿透不良。該煙霧病患者TCD圖像示右側(cè)顳窗可見右側(cè)頸內(nèi)動脈終末段（right terminal internal carotid artery，RTICA）、右側(cè)大腦中動脈（right middle cerebral artery，RMCA）（圖10A）、RACA（圖10B）示重度狹窄。從右側(cè)顳窗探查LMCA血流速度88/41 cm/s（圖10D基線下），左側(cè)大腦前動脈（left anterior cerebral artery，LACA）（圖10D基線上）及LPCA（圖10E）血流速度增快，快于LMCA，頻譜形態(tài)大致正常。頭MRA圖像示RTICA、RMCA、RACA限局性信號變淡，提示重度狹窄（圖10C）。如果孤立地分析LMCA的血流速度及頻譜形態(tài)，會得出LMCA正常的結(jié)論。但如果對頻譜群進行分析，發(fā)現(xiàn)LACA及LPCA血流速度快于LMCA，發(fā)生血流次序改變[20-21]，提示LMCA慢性閉塞，圖10C長箭頭所指為LMCA主干消失，由新生煙霧狀血管替代。因此，這個年輕患者，沒有腦血管病常見高危因素，雙側(cè)TICA、MCA和（或）ACA重度狹窄或閉塞，結(jié)合臨床排除其他疾病后，最終診斷為煙霧病。所以，應(yīng)避免孤立地分析每一幅頻譜，樹立頻譜群的觀念。

2.7 簡單地認(rèn)為“血流速度增快”等同于“腦血管痙攣”，“血流速度減慢”等同于“腦供血不足”，或僅僅報血流速度增快或減慢，而不去尋找其原因 既往存在很多錯誤的觀念，比如TCD血流速度增快就是血管痙攣，而血流速度減慢就是腦供血不足，這些觀念是不正確的[22]。目前，隨著TCD知識的普及，越來越多操作者認(rèn)識到TCD不能報血管痙攣和供血不足，但又誕生另一種錯誤，就是只報現(xiàn)象，如：某某血管流速增快或某某血管流速減慢，這是另外一種誤區(qū)。絕大多數(shù)情況下，TCD應(yīng)該報告的診斷是：某某血管某某部位某某程度狹窄。血流速度增快可見于多種情況[23]，如血管狹窄（圖11A：可見渦流、湍流，聲頻粗糙）、代償性增快（圖11B：頻譜形態(tài)大致正常）、動靜脈畸形供血動脈（圖11C：搏動指數(shù)減低及隆隆樣雜音）、血管痙攣（圖11D：均勻一致、多條動脈流速增快，峰形尖銳）等。所以，血流速度增快不等于血管痙攣，操作者需要認(rèn)真分析每一幅頻譜伴隨的其他特點。血流速度減慢[23]也可見于多種情況，如狹窄后的低流速低搏動（圖12A：波浪狀頻譜）；狹窄近段的低流速高阻力（圖12B）、鎖骨下盜血時VA頻譜（圖12C：收縮期切跡）、顱內(nèi)壓增高（圖12D：血流速度減慢和搏動指數(shù)增高，也常出現(xiàn)舒張期血流反向等變化）等。因此，血流速度的改變不能簡單地理解為痙攣或供血不足，多數(shù)血流速度變化是由其他原因?qū)е碌模@些頻譜除了流速以外，還具有其他的特點，操作者根據(jù)這些特點，絕大多數(shù)情況下，可做出明確的診斷。

圖10 一例患者的TCD頻譜和頭MRA圖像

圖11 血流速度增快的例子

所以，規(guī)范TCD的正確操作和診斷非常重要。TCD操作者應(yīng)該做到：

①血管探測全面（包括雙側(cè)MCA、ACA、PCA、TICA、CS、VA和BA）；

②每根血管連續(xù)深度全程探測（MCA 30～60 mm，VA 50～80 mm）；

③BA探測深度要足夠（80～110 mm）；

④同等看重血流速度及搏動指數(shù)；

⑤做好壓頸實驗；

⑥樹立頻譜群的觀念；

⑦用好4 MHz探頭；

⑧認(rèn)真、仔細(xì)地尋找血流速度增快和減慢的原因。

3 CDUS臨床應(yīng)用中存在的問題及原因分析

CDUS在實際操作中也存在很多問題。

3.1 前后循環(huán)分開做 很多醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)里，CCA、ICA、頸外動脈（external carotid artery，ECA）超聲為一套收費，如果醫(yī)生需要明確后循環(huán)血管的情況，需要再做椎動脈超聲或鎖骨下動脈超聲。而前后循環(huán)血管是相互平衡的，頸部血管超聲需要同名血管對比、前后循環(huán)血管對比才能得出準(zhǔn)確的結(jié)論。

病例：男性，52歲，因頭暈1年，右側(cè)肢體麻木1周就診，既往高血壓病史10年。該患者CDUS可見雙側(cè)VA椎間隙段（圖13A、B），VA的管徑和流速在正常范圍內(nèi)，如果孤立分析VA頻譜，會得出VA正常的結(jié)論。但是，與前循環(huán)血管相比較（圖13C）發(fā)現(xiàn)雙側(cè)VA椎間隙段阻力指數(shù)較前循環(huán)明顯增高，呈相對低流速高阻力血流信號改變。因此根據(jù)這種相對變化，考慮為VA或BA閉塞或重度狹窄。TCD檢查發(fā)現(xiàn)LVA呈相對低流速高阻力血流信號改變，未探及RVA及BA血流信號。結(jié)合CDUS及TCD檢查，診斷為：RVA、BA存在極重度狹窄或閉塞可能性大，建議進一步做數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查。DSA檢查結(jié)果（圖13D～F）示，RVA V3段閉塞，BA近段閉塞。如果該患者最初做CDUS時前后循環(huán)分開做的話，會怎么樣呢？操作者就無法對比VA與頸動脈的頻譜形態(tài)，無法根據(jù)阻力指數(shù)的細(xì)微變化，得出VA/BA顱內(nèi)段病變的結(jié)論，必然導(dǎo)致漏診。因此，血管檢查要全面，頸動脈超聲應(yīng)該包括10根血管（CCA、ECA、ICA、VA、鎖骨下動脈）。

圖12 血流速度減慢的例子

圖13 1例椎-基底動脈閉塞患者的CDUS及DSA圖片

3.2 重視二維結(jié)構(gòu)，忽視彩色多普勒及頻譜多普勒 很多醫(yī)生做CDUS時只重視二維結(jié)構(gòu)，二維結(jié)構(gòu)未見明顯異常的就不繼續(xù)檢查彩色多普勒及頻譜多普勒，這會漏診很多有用的信息。在二維圖像下，有時斑塊回聲很低，不易被發(fā)現(xiàn)；也有時動脈遠心段病變，近段二維結(jié)構(gòu)雖然沒有改變，但根據(jù)血流頻譜的變化，應(yīng)該報告為某某血管遠段存在重度狹窄或閉塞。

一例典型ICA閉塞病例的超聲表現(xiàn)（圖14）。二維結(jié)構(gòu)下可見ICA起始處均勻等回聲物質(zhì)填充，彩色多普勒顯示ICA起始處紅-藍相間的“開關(guān)征”，診斷為ICA起始處閉塞。這種典型病例通常不會漏診。一例CDUS漏診的ICA閉塞的病例（圖15）。圖15A可見ICA管腔內(nèi)無回聲，二維結(jié)構(gòu)下未見異常，但彩色多普勒（圖15B）見紅藍相間的“開關(guān)征”，頻譜多普勒（圖15C）示低流速高阻力血流信號改變，提示ICA起始處閉塞。這個病例最初被漏診，分析是由于操作者只重視二維結(jié)構(gòu)，此患者管腔內(nèi)被無回聲物質(zhì)填充，被誤認(rèn)為ICA管腔通暢，未進一步做彩色多普勒和頻譜多普勒，最終導(dǎo)致ICA起始處閉塞被漏診。所以，“無回聲”的管腔也可能是閉塞，必須在彩色多普勒及頻譜多普勒下進一步確認(rèn)。

另一例根據(jù)頻譜多普勒診斷的病例，女性，48歲，因左側(cè)偏癱就診，該患者CDUS示雙側(cè)ICA管腔通暢，二維下未見異常，彩色多普勒時雙側(cè)ICA顏色不同，左側(cè)明亮，右側(cè)暗淡。頻譜多普勒時雙側(cè)也不同（圖16A、B）：雙側(cè)ICA血流速度、阻力指數(shù)明顯不同，RICA呈相對低流速高阻力血流改變，考慮顱內(nèi)段重度狹窄或閉塞。該患隨即做了頭MRI、MRA（圖16C、D），證實RICA終末段閉塞。所以，CDUS檢查不僅要重視二維結(jié)構(gòu)，也要重視彩色多普勒及頻譜多普勒，根據(jù)頻譜的異常，來診斷血管遠段的病變。3.3 對狹窄程度判斷不準(zhǔn)確 CDUS目前存在的問題還包括對狹窄程度的判斷不夠準(zhǔn)確，有時高估狹窄率，有時低估狹窄率。很多超聲操作者根據(jù)縱切面掃查所得的圖像，計算直徑狹窄率，作為血管狹窄程度的診斷結(jié)果。忽視血管橫切面的掃查及血流動力學(xué)的指標(biāo)，這是判斷狹窄率不準(zhǔn)確的主要原因。大多數(shù)斑塊是偏心型生長的，如果掃查的只是頸動脈的一個縱切面，就會出現(xiàn)高估或低估狹窄率的情況；如果超聲聲束正好切在斑塊最厚處，就會高估狹窄程度；如正好切在最薄處，則會低估狹窄程度。兩個病例能說明這個問題：病例1（圖17）LCCA中段縱切面上可見前外側(cè)壁有一個較大的均勻等回聲斑塊，造成管腔狹窄，直徑狹窄率57%，那么根據(jù)這幅圖的直徑狹窄率，能診斷LCCA中段狹窄（50%～69%）嗎？結(jié)合這個部位橫切面圖像，可見這是偏心型斑塊，縱切面的掃查面正好切在了斑塊的最厚的切面上，所以高估了它的狹窄率，狹窄處的血流速度為118/38.3 cm/s，頻窗填充，聲頻粗糙，因此，根據(jù)縱切面、橫切面圖像及頻譜分析，正確診斷為LCCA中段狹窄（＜50%）。

圖14 1例ICA起始處閉塞的典型病例

圖15 1例CDUS漏診的ICA起始處閉塞的病例

圖16 一例頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞患者CDUS、磁共振圖像

病例2（圖18），RICA縱切面可見管腔內(nèi)不均勻略低回聲斑塊，造成管腔狹窄，根據(jù)縱切面顯示的狹窄，似乎狹窄并不重。結(jié)合橫切面，管腔內(nèi)稍低回聲大斑塊，僅殘余細(xì)小的血流通過，面積狹窄率高達95%，狹窄處血流速度549/276 cm/s，可見渦流、湍流，聲頻粗糙，狹窄遠端血流速度38.3/20.0 cm/s，呈低流速低搏動血流信號改變。TCD報告：前交通動脈開放。因此：結(jié)合縱切面圖像、橫切面圖像和血流動力學(xué)改變，可以診斷RICA起始處狹窄（90%～99%）。

由這兩個病例可以看出，狹窄程度的診斷，必須要結(jié)合縱切面的狹窄率、橫切面的圖像、狹窄局部最高血流速度、頻譜形態(tài)的改變、狹窄段/狹窄遠段的流速比值，以及遠段側(cè)支循環(huán)開放情況才能得出準(zhǔn)確的結(jié)論[24-25]。

圖17 CDUS狹窄程度的判斷（病例1）

圖18 CDUS狹窄程度的判斷

3.4 對斑塊易損性判斷不正確 頸動脈粥樣硬化是引起缺血性腦血管病的重要的病理基礎(chǔ)。頸動脈易損斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成或者破潰形成栓塞，是患者發(fā)生腦血管事件及致死的重要原因，因此準(zhǔn)確判定斑塊的易損性對預(yù)防腦梗死的發(fā)生有著至關(guān)重要的意義。CDUS穩(wěn)定斑塊的特征是：等回聲的扁平斑塊，內(nèi)部回聲均勻，表面纖維帽完整（圖19A）。易損斑塊[26-28]包括（圖19B～H）：圖19B可見斑塊回聲不均勻，表面纖維帽破裂；圖19C～D為潰瘍斑，圖19C可見斑塊回聲不均勻，表面纖維帽破裂，形成火山口樣改變；圖19D可見血流向斑塊內(nèi)注入；圖19E～F為斑塊出血合并斑塊肩部破裂，圖19E箭頭所指為低回聲斑塊（考慮為斑塊內(nèi)出血），導(dǎo)致局部管腔嚴(yán)重狹窄；圖F可見在心臟收縮期時，血流由斑塊下肩部注入，由上肩部沖出；圖19G～H為斑塊表面浮動，纖維帽破裂，橫切面上可見斑塊一部分隨血流上下浮動。

3.5 忽視VA開口處掃查 很多操作者做CDUS時忽視VA開口處的檢查。動脈粥樣硬化在VA全程中發(fā)生率最高的部位是VA開口處，而椎間隙段較少見[29]。所以說，如果忽視了VA開口處的探查，那就漏診了絕大多數(shù)的VA病變。

圖19 穩(wěn)定斑塊及各種易損斑塊的超聲表現(xiàn)

圖20 頸動脈不同病變性質(zhì)的超聲表現(xiàn)

3.6 對病變性質(zhì)鑒別不足 CDUS的診斷需要做到不僅定位（某某血管）、定量（某某程度狹窄），還要盡量做到定性診斷（病變性質(zhì)）。常見的病變性質(zhì)[30]包括：動脈粥樣硬化（圖20A）、大動脈炎（圖20B）、動脈夾層（圖20C～G）、放療后血管損傷（圖20H），還包括一些不常見的病變：如血管先天性發(fā)育不良或不發(fā)育、真性動脈瘤（圖20I）及假性動脈瘤（圖20G）、頸動脈體瘤（圖20K）等等，這些病變在CDUS時有不同的特點。所以，血管超聲醫(yī)生要根據(jù)蛛絲馬跡，定位責(zé)任血管、病變部位，不僅要對病變進行定位、定量，還需要做到定性分析。

那CDUS檢查應(yīng)該怎么做呢？

①血管檢查全面，CDUS常規(guī)應(yīng)包括CCA、ICA、ECA、VA、鎖骨下動脈（subclavian artery，SubA）；

②同等重視二維結(jié)構(gòu)、彩色多普勒及頻譜多普勒，鑒別重度狹窄還是閉塞時，加用能量多普勒；

③掃查血管時，不僅進行縱切面掃查，也要進行橫切面掃查。在判斷狹窄程度時，縱切面和橫切面的圖像、狹窄局部血流速度、狹窄段與狹窄遠段血流速度比值、狹窄遠段（狹窄以遠3 cm）頻譜，以及側(cè)支情況要結(jié)合在一起，尤其要以血流動力學(xué)變化為主，來判斷狹窄程度；

④注意評估斑塊的易損性；

⑤常規(guī)探查VA開口處；

⑥不僅要注意狹窄程度的判斷，也要盡量鑒別病變性質(zhì)，做到定位、定量、定性。

除了上述血管超聲在臨床應(yīng)用中存在的技術(shù)問題以外，還有很多因素限制了血管超聲的發(fā)展。目前很多醫(yī)院TCD和CDUS分屬不同的科室，所以TCD和CDUS的聯(lián)合診斷就遇到了阻礙。同時，超聲與臨床溝通不足，超聲離開了臨床的基礎(chǔ)，其準(zhǔn)確性也就會降低；臨床醫(yī)生不了解超聲的知識，對其無法正確應(yīng)用。超聲操作者應(yīng)提高神經(jīng)內(nèi)科的臨床知識、相關(guān)的影像學(xué)知識，注重加強TCD與CDUS之間、血管超聲與臨床醫(yī)生之間的相互溝通，重視血管超聲醫(yī)生的繼續(xù)培養(yǎng)，只有這樣，才能夠不斷促進血管超聲的發(fā)展。

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