2013年歐洲卒中組織關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血的管理指南（第一部分）

姜睿璇，張娟，邊立衡

1 概論

1.1 引言 蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid haemorrhage，SAH）是一種危害健康的疾病，其發(fā)病率每年接近9/100 000，6個(gè)月內(nèi)死亡率約為60%。預(yù)后受多種可控制和不可控制因素影響，可控制因素包括手術(shù)干預(yù)治療和內(nèi)科管理措施。目前只檢索到美國的國際指南。但美國指南僅涉及破裂動(dòng)脈瘤引起的SAH，且在手術(shù)和管理理念以及流行病學(xué)方面可能存在差異。因此，有必要發(fā)表一份基于歐洲理念的關(guān)于管理SAH和未破裂動(dòng)脈瘤的指南。

編寫小組成員包括來自神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)重癥的專家。我們通過Medline和Embase檢索了現(xiàn)有的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索結(jié)果根據(jù)歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟（European Federation of Neurological Societies，EFNS）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)。證據(jù)水平分為Ⅰ～Ⅳ類。推薦級(jí)別分為A～C分級(jí)和優(yōu)良臨床試驗(yàn)規(guī)范（good clinical practice，GCP）分級(jí)。

1.2 定義——術(shù)語

關(guān)于定義的說明

本指南將“破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”（ruptured intracranial aneurysm，RIA）和“未破裂動(dòng)脈瘤”（unruptured intracranial aneurysm，UIA）做了區(qū)分；后者可以是“無癥狀性的”或“癥狀性的”。

癥狀性UIA通?？梢痫B神經(jīng)麻痹，或者在極少情況下引起動(dòng)脈栓塞。

無癥狀性UIA一般因伴有與動(dòng)脈瘤無關(guān)的癥狀（如長期頭痛／頭暈等），檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)（偶然發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤）或出現(xiàn)SAH后發(fā)現(xiàn)的“額外動(dòng)脈瘤”，但不是導(dǎo)致SAH的責(zé)任動(dòng)脈瘤。

1.3 臨床表現(xiàn)和分級(jí) 與動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后密切相關(guān)的3項(xiàng)因素：患者入院時(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)、年齡和顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）上顯示的出血量。決定SAH預(yù)后的最重要因素是神經(jīng)功能狀態(tài)，尤其是患者的意識(shí)水平。由于神經(jīng)功能在SAH患者病程中會(huì)有所改變，因此，為了清晰和明確地記錄，可靠且有效的分級(jí)系統(tǒng)非常重要（可靠是指觀察者之間和觀察者前后評(píng)定的高度一致性；有效是指與預(yù)后有較好的相關(guān)性）。用于SAH患者初始評(píng)價(jià)的幾個(gè)分級(jí)系統(tǒng)，多數(shù)情況下將其嚴(yán)重程度分為5級(jí)。一項(xiàng)目前仍廣泛使用的評(píng)分量表為Hunt和Hess量表：除了意識(shí)水平（分為嗜睡、昏睡和昏迷），還包括頭痛（輕度、中度、重度）、頸強(qiáng)直（輕度和明顯頸強(qiáng)直）以及局灶性神經(jīng)功能缺損（輕度、中度、重度偏癱）。由于其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)定義不明確，該量表的可靠性及有效性均較差。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）在觀察者間有較好的一致性，世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（World Federation of Neurological Surgeons，WFNS）提出了一項(xiàng)基于GCS的5級(jí)分級(jí)量表，GCS評(píng)分為14分或13分同時(shí)合并局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者為新增的1級(jí)。WFNS量表中的分界值是由專家共識(shí)制定，而不是基于正式的研究。另一項(xiàng)基于GCS的量表僅進(jìn)行了回顧性評(píng)價(jià)，顯示其效果優(yōu)于Hunt和Hess量表和WFNS量表。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院時(shí)的預(yù)后評(píng)分（Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage，PAASH）完全基于GCS，該評(píng)分將6個(gè)月時(shí)預(yù)后出現(xiàn)顯著性差異的GCS評(píng)分做為其2個(gè)連續(xù)分級(jí)間的分界值。PAASH量表在評(píng)估臨床預(yù)后方面有較好的觀察者之間和觀察者自身前后的一致性。在一項(xiàng)比較對(duì)預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性的研究中，WFNS量表和PAASH量表對(duì)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。而PAASH量表中不良預(yù)后患者的比例隨評(píng)價(jià)級(jí)別升高逐漸增加，因此稍優(yōu)于WFNS量表（表1）。

推薦

推薦應(yīng)用基于GCS的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)SAH患者進(jìn)行初始評(píng)價(jià)，即臨床狀態(tài)的分級(jí)評(píng)價(jià)。

PAASH量表稍優(yōu)于常用的WFNS量表（Ⅲ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

表1 兩種SAH量表分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后的關(guān)系

2 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血——已破裂動(dòng)脈瘤（RIA）

2.1 流行病學(xué)

2.1.1 發(fā)病率 S A H的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)差別較大。除外芬蘭和日本兩個(gè)高發(fā)地區(qū)，公認(rèn)的全球發(fā)病率約為每年9.1/100 000［95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）8.8～9.5］。在CT普及應(yīng)用的時(shí)代，報(bào)道的芬蘭和日本SAH的發(fā)病率分別為每年15～17/100 000和22.7/100 000（95%CI 21.9/100 000～23.5/100 000）。SAH的發(fā)病率隨年齡呈線性增加。SAH首次發(fā)病的平均年齡為50～60歲。另外，女性的發(fā)病率為男性的1.6倍，但這種趨勢(shì)在50歲后才明顯。之后，發(fā)病率又有下降的趨勢(shì)。

針對(duì)普通人群和特殊人群的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究很多，包括回顧性及前瞻性的尸檢及血管造影研究。成人患病率為2%～5%。據(jù)報(bào)道，經(jīng)過血管造影及前瞻性的尸檢研究顯示未破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為3%～4%。有家族史的動(dòng)脈瘤患病率更高，達(dá)到9.5%。90%以上的動(dòng)脈瘤直徑＜10 mm，90%的動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)。

發(fā)病率說明

多數(shù)地區(qū)SAH的發(fā)病率約為每年9.1/100 000，芬蘭和日本的發(fā)病率相對(duì)更高；這個(gè)數(shù)據(jù)意味著歐洲共同體每年約有36 000例SAH患者。

2.2 結(jié)局/預(yù)后 關(guān)于動(dòng)脈瘤性SAH自然史的數(shù)據(jù)很少。最可靠的關(guān)于已破裂囊狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤自然史的資料來自一項(xiàng)針對(duì)非選擇性人群和少數(shù)未手術(shù)患者的研究——Pakarinen研究。SAH后隨著時(shí)間推移的累積死亡率為：SAH后第1天：25%～30%；第1周：40%～45%；第1個(gè)月：50%～60%；6個(gè)月：55%～60%；第1年：65%；第5年：65%～70%。約12%的患者在治療前已死亡。

如果將治療前已死亡的患者計(jì)算在內(nèi)，43%的患者死于首次出血。74%死于首次SAH后的24 h，7%在2～3 d內(nèi)死亡，12%在4～7 d內(nèi)死亡，5%在2周內(nèi)死亡，1%在第3周內(nèi)死亡，1%第3周后死亡。

如果不治療已破裂的動(dòng)脈瘤，約1/3首次出血后康復(fù)的SAH患者，在6個(gè)月內(nèi)死于再出血。SAH后6個(gè)月內(nèi)再出血的累積風(fēng)險(xiǎn)為50%。之后10年再出血風(fēng)險(xiǎn)降低至每年3%。約2/3的患者因遲發(fā)再出血死亡。

盡管內(nèi)外科治療取得了很大進(jìn)展，動(dòng)脈瘤破裂仍有較高的死亡率（約1/3）和致殘率（1/6）。1973-2002年死亡率降低了約17%，恢復(fù)自理的可能性每年增加了1.5%。但康復(fù)相關(guān)的數(shù)據(jù)僅基于少數(shù)的小樣本研究。

SAH后的死亡率和功能預(yù)后由首次出血的嚴(yán)重程度決定。年齡是另外一項(xiàng)重要的影響因素。80歲以上老年患者的死亡率為年輕患者的3倍。其他決定因素有動(dòng)脈瘤的位置和大小，高血壓病史，高收縮壓和酗酒。這些都是影響SAH預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，一項(xiàng)大規(guī)模Meta分析顯示吸煙會(huì)增加遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischaemia，DCI）風(fēng)險(xiǎn)。尚無大樣本隊(duì)列研究評(píng)估生物標(biāo)志物的作用。小規(guī)模研究提示早期死亡或致殘的患者，其腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）中兒茶酚胺類含量增多。血清S100與SAH不良預(yù)后相關(guān)。

動(dòng)脈瘤破裂后，不良預(yù)后與以下多種因素有關(guān)：①疾病相關(guān)事件（如再出血、DCI、腦積水）；②治療相關(guān)因素［外科手術(shù)（夾閉術(shù)）或血管內(nèi)治療（栓塞術(shù)）并發(fā)癥］；③長期臥床引起的并發(fā)癥。動(dòng)脈瘤破裂本身可以引起應(yīng)激性高血糖、心肺并發(fā)癥以及血液凝固性增加，這些獨(dú)立于出血嚴(yán)重程度或代謝綜合征的因素，可能增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。因此SAH的預(yù)后是由多種因素決定的。

關(guān)于SAH后健康相關(guān)生存質(zhì)量（healthrelated quality of life，HRQoL）的數(shù)據(jù)較少。SAH患者的HRQoL較正常人群顯著降低。女性、嚴(yán)重SAH、功能殘疾、抑郁、教育程度低和缺乏穩(wěn)定的伴侶是HRQoL降低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2.3 危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素可以分為SAH、動(dòng)脈瘤形成和動(dòng)脈瘤生長三類。

SAH可控制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素似乎只有吸煙、酗酒和高血壓（Ⅲ類證據(jù)）。

2.3.1 吸煙 吸煙是SAH最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已在世界范圍內(nèi)的多項(xiàng)隊(duì)列研究［相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR），正在吸煙的RR 2.2］和病例對(duì)照研究［比值比（odds ratio，OR）3.1］中證實(shí)。在北美和歐洲，吸煙者SAH的患病率為45%～75%，而普通成年人為20%～35%。40%的SAH病例歸因于吸煙。

對(duì)于未破裂的動(dòng)脈瘤，其破裂的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括動(dòng)脈瘤的大小、位置、年齡偏小和吸煙。如果動(dòng)脈瘤患者繼續(xù)吸煙，用時(shí)間相關(guān)的協(xié)變量校正吸煙對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的影響，其RR值為3%（95%CI 1.2%～7.7%）。

一項(xiàng)前瞻性隨訪研究顯示，只有吸煙和女性是同時(shí)影響動(dòng)脈瘤形成和生長的重要獨(dú)立因素。相對(duì)于男性，女性動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)更高，而吸煙會(huì)加速動(dòng)脈瘤生長。這些發(fā)現(xiàn)很重要，因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂前會(huì)先變大。生長速度越快，破裂風(fēng)險(xiǎn)越高。

2.3.2 飲酒 飲酒作為SAH的危險(xiǎn)因素，其作用并不像吸煙那樣明確。幾項(xiàng)隊(duì)列研究（＞150克/周，RR 2.1）和病例對(duì)照研究（＞150克/周，OR 1.5）顯示排除吸煙、年齡、高血壓病史的影響，過量的酒精攝入會(huì)同時(shí)增加男性和女性SAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Ruigrok等的研究顯示，20%的SAH與飲酒超過300克/周有關(guān)，11%的SAH與飲酒100～299克/周有關(guān)。

2.3.3 高血壓 高血壓史作為SAH的危險(xiǎn)因素（RR 2.5，OR 2.6），與其他卒中類型相比，沒有那么關(guān)鍵。SAH患者中高血壓的患病率（20%～45%）較普通人群稍高；校正年齡、性別、吸煙和酗酒等因素后，兩項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示，高血壓病史不會(huì)顯著增加SAH風(fēng)險(xiǎn)。但是，結(jié)合所有隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究結(jié)果，高血壓仍是一項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素。

在一項(xiàng)長期隊(duì)列研究中，高血壓患者較非高血壓患者再發(fā)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤生長的風(fēng)險(xiǎn)并沒有顯著增加，隨訪中也沒有發(fā)現(xiàn)血壓值與動(dòng)脈瘤形成或增長相關(guān)。但高血壓患者使用降壓藥物可能降低動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)。而另一項(xiàng)長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，首發(fā)SAH時(shí)，高血壓會(huì)增加動(dòng)脈瘤再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

說明

高血壓是SAH的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)可能是動(dòng)脈瘤形成和致命性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。

吸煙是影響動(dòng)脈瘤形成、生長和破裂的最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，應(yīng)鼓勵(lì)戒煙。

酗酒，特別是突然大量飲酒，是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，應(yīng)制止酗酒（Ⅲ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

2.3.4 家族史 近來的研究認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的遺傳病因。但是，明確這種相關(guān)性前應(yīng)先排除吸煙和其他與健康有關(guān)的習(xí)慣作為混雜因素被分析，因?yàn)檫@些習(xí)慣在家庭成員間的相關(guān)性會(huì)高于一般人群。吸煙和飲酒習(xí)慣甚至可能在某種程度上是受遺傳因素影響的。部分家族的高發(fā)病率也可能歸因于家族性高血壓。

不到10%的SAH患者僅有一級(jí)親屬罹患該病，5%～8%的一級(jí)或二級(jí)親屬罹患。同時(shí)，許多研究表明，大約10%的SAH患者有家族史。如果有2個(gè)或2個(gè)以上一級(jí)親屬發(fā)生SAH，通過篩查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的概率大約為10%。多囊腎家族史似乎增加患SAH的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦

如果僅有1位一級(jí)親屬發(fā)生SAH，一般不推薦進(jìn)行篩查。

如果有2位及2位以上一級(jí)親屬發(fā)生SAH，其他親屬發(fā)生SAH的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，可以考慮進(jìn)行篩查（Ⅲ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

2.3.5 其他危險(xiǎn)因素 除了上述危險(xiǎn)因素，很多其他因素與囊狀動(dòng)脈瘤和SAH的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。其中，非白種人的SAH風(fēng)險(xiǎn)更高，而女性的激素替代治療、高膽固醇血癥、糖尿病可能減少SAH風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧，口服避孕藥似乎不會(huì)影響SAH風(fēng)險(xiǎn)，而低體重指數(shù)或大量運(yùn)動(dòng)與SAH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論似乎并不一致。其中，低水平的血清總膽固醇和甘油三酯水平可能是獨(dú)立于吸煙和高血壓的SAH危險(xiǎn)因素。

經(jīng)過治療的動(dòng)脈瘤破裂患者再形成動(dòng)脈瘤的概率每年為0.6%～0.9%。血管造影隨訪研究通過所有幸存者的隨訪，不應(yīng)僅針對(duì)那些SAH復(fù)發(fā)的患者，否則這種選擇性偏倚會(huì)增加再發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。女性和吸煙是動(dòng)脈瘤再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR 4～5）。動(dòng)脈瘤再發(fā)的平均隨訪時(shí)間為19年，與沒有再發(fā)動(dòng)脈瘤患者的隨訪時(shí)間無差異。再發(fā)動(dòng)脈瘤引起SAH，其隨訪時(shí)間相對(duì)短一些［（14.7±8.1）年；范圍3.4～28.4年］。

磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）隨訪610例SAH患者，平均隨訪9年，發(fā)現(xiàn)新動(dòng)脈瘤的累積發(fā)生概率為16%。在這項(xiàng)研究中，動(dòng)脈瘤形成和增長的危險(xiǎn)因素為發(fā)生SAH時(shí)同時(shí)存在多個(gè)動(dòng)脈瘤［（危險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）3.2；95%CI 1.2～8.6）］、正在吸煙（HR 3.8；95%CI 1.5～9.4）和高血壓（HR 2.3；95%CI 1.1～4.9）。

752例SAH患者6016個(gè)隨訪年（平均隨訪8.0年），發(fā)現(xiàn)18例患者SAH復(fù)發(fā)。在首次SAH后的第1個(gè)10年，累積SAH復(fù)發(fā)率是3.2%（95%CI 1.5%～4.9%），其發(fā)病率為每年286/100 000（95%CI 160/100 000～472/100 000）。危險(xiǎn)因素包括吸煙（HR 6.5；95%CI 1.7～24.0）、年齡（每10年，HR 0.5；95%CI 0.3～0.8）和首次S A H時(shí)存在多個(gè)動(dòng)脈瘤（H R 5.5；95%CI 2.2～14.1）。因此，SAH后第1個(gè)10年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為相同年齡和性別正常人群預(yù)期發(fā)病率的22（12～38）倍。這種風(fēng)險(xiǎn)增加是否表明有SAH病史的患者需要篩查復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤，還需進(jìn)一步的研究。

危險(xiǎn)因素說明

SAH的危險(xiǎn)因素可以分為動(dòng)脈瘤形成、生長和破裂。

SAH最重要的可控制的危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓和酗酒；不可控制因素：性別、年齡、動(dòng)脈瘤大小和家族史。

動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素：女性、正在吸煙、高血壓、年齡（診斷時(shí)）和家族史。

動(dòng)脈瘤增長的危險(xiǎn)因素：正在吸煙。

2.4 診斷 SAH發(fā)病當(dāng)天通過顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)典型的分布于蛛網(wǎng)膜下腔/基底池的血液即可診斷。因此，如果臨床懷疑SAH可以通過顱腦CT確診?，F(xiàn)代CT技術(shù)在SAH早期即可敏感檢測(cè)到位于蛛網(wǎng)膜下腔的血液。但是首發(fā)SAH后，隨著時(shí)間的推移，由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液的吸收和重新分布，CT的敏感度隨之下降：SAH發(fā)病5 d后為85%，而2周后則＜30%。MRI-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)SAH的能力與顱腦CT基本相當(dāng)。且在SAH隨后的幾周，顱腦MRI明顯優(yōu)于CT，而且是動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療后隨訪的可靠方法。行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，由于金屬的影響，MRI的診斷價(jià)值下降。對(duì)于既往或臨床疑似SAH的病例，CT和（或）MRI檢查結(jié)果為陰性或不典型，應(yīng)行腰椎穿刺以進(jìn)一步明確。清亮且正常的CSF可以排除在過去2～3周內(nèi)發(fā)生SAH的可能。如果為血性CSF，需除外創(chuàng)傷性SAH可能。如果發(fā)現(xiàn)由于紅細(xì)胞降解引起腦脊液黃變較血性CSF更能明確診斷SAH，但特異性較差。由于紅細(xì)胞降解需要幾小時(shí)，所以一般推薦SAH發(fā)病后6～12 h行腰椎穿刺檢查。

全腦血管造影仍然是發(fā)現(xiàn)、證實(shí)和定位破裂動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，這種侵入性診斷檢查的并發(fā)癥低于0.5%。進(jìn)一步的非侵入性的檢查方法為MRA和計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）。MRA是一項(xiàng)安全的檢查，據(jù)報(bào)道敏感性較數(shù)字減影血管造影［（digital substraction angiography，DSA），一種傳統(tǒng)血管造影］差，且不適合躁動(dòng)或SAH后急性期需要密切監(jiān)護(hù)的患者。CTA檢查較MRA檢查耗時(shí)短。CTA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性分別是0.77～0.97和0.87～1.00。然而，敏感性隨動(dòng)脈瘤變小而降低：對(duì)于小動(dòng)脈瘤（＜3 mm），CTA的敏感性為0.4～0.9。MRA也有類似敏感性降低的報(bào)道和觀察。未來進(jìn)一步提高CTA和MRA技術(shù)，可以降低DSA的使用率。Agid等的近期研究表明，CTA通過特殊的CT模式顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液分布的特點(diǎn)，效果與DSA相仿。

關(guān)于診斷的推薦

CT/CTA和多序列MRI都適用于診斷發(fā)病24 h內(nèi)的SAH（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

CT/CTA和多序列MRI/MRA可以明確SAH潛在的病因。

對(duì)于臨床疑似SAH的病例，如果CT和（或）MRI不能確診，應(yīng)行腰椎穿刺以進(jìn)一步明確診斷；但SAH發(fā)病后6～12 h內(nèi)腰椎穿刺檢查難以鑒別真性SAH和創(chuàng)傷引起的出血。

如果患者CT檢查表現(xiàn)為典型的SAH，但CTA未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，則需進(jìn)行全腦動(dòng)脈DSA檢查（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

如果沒有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，需要復(fù)查CTA或DSA，這類患者描述為未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的SAH（Ⅲ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

2.5 治療

2.5.1 一般內(nèi)科治療

監(jiān)護(hù)和內(nèi)科治療

監(jiān)護(hù)和一般治療的推薦總結(jié)見表2。患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室，或中級(jí)卒中或血管神經(jīng)病中心進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)。肺炎是影響SAH預(yù)后的常見獨(dú)立危險(xiǎn)因素，監(jiān)護(hù)單元的成員應(yīng)具有評(píng)估吞咽功能及預(yù)防肺炎的豐富經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)至少在SAH后的前7 d監(jiān)測(cè)患者心電圖、意識(shí)水平（GCS評(píng)分）、局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀體征、體溫和瞳孔，或根據(jù)患者的臨床情況監(jiān)測(cè)更長時(shí)間。建議對(duì)所有患者保留導(dǎo)尿，同時(shí)在最初的1周內(nèi)應(yīng)每6 h計(jì)算一次液體平衡情況。在重癥監(jiān)護(hù)室，應(yīng)通過動(dòng)脈內(nèi)置管連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓。動(dòng)脈瘤經(jīng)過治療且臨床狀態(tài)良好的患者，可以考慮轉(zhuǎn)入卒中單元的普通病房繼續(xù)治療。

表2 動(dòng)脈瘤性SAH患者的監(jiān)護(hù)和一般內(nèi)科治療推薦

有時(shí)可以使用作用效果緩和的止痛藥如對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）治療頭痛；由于患者可能需要行腦室外引流或神經(jīng)外科治療，水楊酸類的抗栓作用不利于這類操作，故最好避免使用此類藥物。在臨床實(shí)踐中，患者疼痛常常很嚴(yán)重，可能需要使用可待因，甚至合成的阿片制劑。

內(nèi)科治療說明

為避免引起顱內(nèi)壓增高，患者應(yīng)該臥床休息，動(dòng)脈瘤處理前可考慮使用止吐藥、通便藥和止痛藥（GCP）。

血糖

約1/3的SAH患者出現(xiàn)高血糖。入院時(shí)的臨床情況差與高血糖相關(guān)，也是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糾正高血糖是否會(huì)改善預(yù)后仍不明確。一項(xiàng)小規(guī)模臨床試驗(yàn)比較了強(qiáng)化和常規(guī)

胰島素治療的作用，結(jié)果顯示強(qiáng)化治療降低了入院后14 d內(nèi)的感染率。但這項(xiàng)臨床試驗(yàn)病例數(shù)太少，沒能顯示強(qiáng)化治療在改善患者預(yù)后方面存在顯著性差異（Ⅲ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

血糖管理推薦

血糖高于10 mmol/L時(shí)需要進(jìn)行處理（GCP）。

體溫

盡管使用對(duì)乙酰氨基酚可以減輕疼痛，仍有超過半數(shù)的SAH患者出現(xiàn)發(fā)熱，主要為入院時(shí)臨床情況差和出血破入腦室的患者。此外，發(fā)熱是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。約20%的患者沒有發(fā)現(xiàn)感染源，發(fā)熱由血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的炎癥反應(yīng)引起。目前缺乏對(duì)照研究證明降溫對(duì)SAH患者的作用，也沒有相關(guān)研究證實(shí)控制發(fā)熱可以改善SAH患者的預(yù)后。一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)提示SAH后術(shù)中保持輕度低溫（33℃）不能改善預(yù)后。

體溫管理推薦

體溫升高時(shí)需進(jìn)行藥物和物理降溫治療（GCP）。

血壓

由于缺少隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)，SAH后的血壓管理仍有爭(zhēng)議。觀察性研究的數(shù)據(jù)表明，強(qiáng)化降壓可能降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加繼發(fā)性缺血的風(fēng)險(xiǎn)。除非血壓極度升高，停止使用所有降壓藥物似乎是合理的，但缺乏相關(guān)證據(jù)。因?yàn)椴煌颊叩哪挲g、既往血壓情況、心臟病史和其他因素各不相同，故定義“血壓極度升高”非常困難，需進(jìn)行個(gè)體化考慮。對(duì)于未治療的動(dòng)脈瘤患者，如果收縮壓高于180 mmHg應(yīng)該考慮降壓治療，可使用艾司洛爾或拉貝洛爾；適當(dāng)降低平均動(dòng)脈壓（如降低25%）似乎是合理的。

血壓管理推薦

進(jìn)行夾閉術(shù)或栓塞術(shù)前，收縮壓應(yīng)維持在180 mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平可能就已達(dá)標(biāo)（GCP）。

如果使用上述方法后收縮壓仍高，則需要進(jìn)行進(jìn)一步降壓治療（Ⅳ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

如果血壓降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持在至少90 mmHg以上（GCP）。

預(yù)防血栓形成

在一項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，動(dòng)脈瘤術(shù)后進(jìn)行皮下注射依諾肝素（一種低分子肝素）40 mg/d，結(jié)果顯示依諾肝素組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)稍高，但對(duì)預(yù)后和SAH后繼發(fā)梗死沒有顯著影響。對(duì)腦腫瘤患者，術(shù)前使用依諾肝素預(yù)防下肢靜脈血栓也會(huì)增加術(shù)后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

由于使用低分子肝素預(yù)防血栓形成會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，所以SAH患者使用彈力襪或氣囊間歇加壓裝置（血栓泵）等來預(yù)防血栓形成似乎更合理。一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示使用氣囊間歇加壓裝置可以有效預(yù)防深靜脈血栓形成。一篇對(duì)卒中患者使用彈力襪或氣囊間歇加壓裝置的Cochrane綜述沒有發(fā)現(xiàn)支持使用任一種方法的證據(jù)。一項(xiàng)顱內(nèi)出血（intracerebral haemorrhage，ICH）的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，彈力襪和氣囊間歇加壓裝置組合較單獨(dú)使用彈力襪可以更有效地預(yù)防深靜脈血栓形成。這種組合治療可能是首選策略，但由于沒有證據(jù)證明其使SAH患者獲益，故仍需要進(jìn)一步研究。

血栓預(yù)防管理推薦

SAH患者在動(dòng)脈瘤治療前可以考慮給予彈力襪和（或）氣囊間歇加壓裝置（血栓泵）來預(yù)防血栓形成（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

當(dāng)有預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的指征時(shí)，低分子肝素的使用不應(yīng)早于動(dòng)脈瘤外科夾閉術(shù)后12 h，栓塞術(shù)后可以考慮立即使用（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

預(yù)防癲癇治療

7%的患者在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，但其對(duì)預(yù)后的影響目前還不明確。另外10%的患者在發(fā)病后最初幾周內(nèi)出現(xiàn)癲癇，0.2%的患者出現(xiàn)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)8%的昏迷患者出現(xiàn)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，但這個(gè)比例可能由于選擇符合腦電圖（eletroencephalography，EEG）適應(yīng)證的患者檢查而被高估。是否應(yīng)對(duì)所有SAH或昏迷患者進(jìn)行連續(xù)EEG監(jiān)測(cè)尚不明確。一項(xiàng)回顧性研究提示，持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可以預(yù)測(cè)不良預(yù)后，但是沒有數(shù)據(jù)顯示連續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可以改善患者預(yù)后。101例昏迷患者接受連續(xù)EEG監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)8例存在非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)，其中僅1例患者抗癲癇治療后短暫好轉(zhuǎn)，最終8例患者全部死亡。因?yàn)殚L時(shí)間的EEG監(jiān)測(cè)價(jià)格昂貴，耗費(fèi)人力，容易誤導(dǎo)判斷，且缺乏有效性的證據(jù)，因此沒有依據(jù)將EEG監(jiān)測(cè)作為SAH患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的一部分。目前尚無預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作的方法。顱內(nèi)手術(shù)增加癲癇風(fēng)險(xiǎn)，一項(xiàng)幕上開顱手術(shù)治療良性病變（不僅包括動(dòng)脈瘤）后預(yù)防性使用抗癲癇藥物的隨機(jī)試驗(yàn)，收集了276例患者，盡管可信區(qū)間較寬，但癲癇的發(fā)病率或病死率未降低。同時(shí)，一項(xiàng)納入了4項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑-對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的觀察性研究收錄了3552例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中接受預(yù)防性抗癲癇藥物的患者中65%的患者較其他未接受預(yù)防性抗癲癇藥物的患者（35%）預(yù)后更差。由于缺乏證據(jù)支持預(yù)防性抗癲癇治療，同時(shí)預(yù)防性使用抗癲癇藥物可能帶來的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，目前不建議預(yù)防性使用抗癲癇藥物。

癲癇管理的推薦

臨床出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者可以使用抗癲癇藥物（GCP）。沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物（Ⅳ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

激素

一篇2005年更新的Cochrane綜述包括一項(xiàng)關(guān)于SAH患者使用氫化可的松的安慰劑-對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)于繼發(fā)性腦梗死患者，氫化可的松治療組和安慰劑組的預(yù)后差異無顯著性，但高血糖的風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加1倍。該Cochrane綜述發(fā)表后發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，接受氫化可的松治療的患者，其血鈉水平和血漿滲透壓較對(duì)照組更容易控制，但臨床預(yù)后沒有改善?；谶@些研究，不推薦SAH患者常規(guī)使用氫化可的松治療。

激素使用的說明

沒有證據(jù)證明激素對(duì)治療SAH有效（Ⅳ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。