姜睿璇,張娟,邊立衡
1.1 引言 蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage,SAH)是一種危害健康的疾病,其發(fā)病率每年接近9/100 000,6個(gè)月內(nèi)死亡率約為60%。預(yù)后受多種可控制和不可控制因素影響,可控制因素包括手術(shù)干預(yù)治療和內(nèi)科管理措施。目前只檢索到美國的國際指南。但美國指南僅涉及破裂動(dòng)脈瘤引起的SAH,且在手術(shù)和管理理念以及流行病學(xué)方面可能存在差異。因此,有必要發(fā)表一份基于歐洲理念的關(guān)于管理SAH和未破裂動(dòng)脈瘤的指南。
編寫小組成員包括來自神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)重癥的專家。我們通過Medline和Embase檢索了現(xiàn)有的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索結(jié)果根據(jù)歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟(European Federation of Neurological Societies,EFNS)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)。證據(jù)水平分為Ⅰ~Ⅳ類。推薦級(jí)別分為A~C分級(jí)和優(yōu)良臨床試驗(yàn)規(guī)范(good clinical practice,GCP)分級(jí)。
1.2 定義——術(shù)語
關(guān)于定義的說明
本指南將“破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”(ruptured intracranial aneurysm,RIA)和“未破裂動(dòng)脈瘤”(unruptured intracranial aneurysm,UIA)做了區(qū)分;后者可以是“無癥狀性的”或“癥狀性的”。
癥狀性UIA通??梢痫B神經(jīng)麻痹,或者在極少情況下引起動(dòng)脈栓塞。
無癥狀性UIA一般因伴有與動(dòng)脈瘤無關(guān)的癥狀(如長期頭痛/頭暈等),檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)(偶然發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤)或出現(xiàn)SAH后發(fā)現(xiàn)的“額外動(dòng)脈瘤”,但不是導(dǎo)致SAH的責(zé)任動(dòng)脈瘤。
1.3 臨床表現(xiàn)和分級(jí) 與動(dòng)脈瘤性SAH預(yù)后密切相關(guān)的3項(xiàng)因素:患者入院時(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)、年齡和顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)上顯示的出血量。決定SAH預(yù)后的最重要因素是神經(jīng)功能狀態(tài),尤其是患者的意識(shí)水平。由于神經(jīng)功能在SAH患者病程中會(huì)有所改變,因此,為了清晰和明確地記錄,可靠且有效的分級(jí)系統(tǒng)非常重要(可靠是指觀察者之間和觀察者前后評(píng)定的高度一致性;有效是指與預(yù)后有較好的相關(guān)性)。用于SAH患者初始評(píng)價(jià)的幾個(gè)分級(jí)系統(tǒng),多數(shù)情況下將其嚴(yán)重程度分為5級(jí)。一項(xiàng)目前仍廣泛使用的評(píng)分量表為Hunt和Hess量表:除了意識(shí)水平(分為嗜睡、昏睡和昏迷),還包括頭痛(輕度、中度、重度)、頸強(qiáng)直(輕度和明顯頸強(qiáng)直)以及局灶性神經(jīng)功能缺損(輕度、中度、重度偏癱)。由于其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)定義不明確,該量表的可靠性及有效性均較差。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)在觀察者間有較好的一致性,世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟(World Federation of Neurological Surgeons,WFNS)提出了一項(xiàng)基于GCS的5級(jí)分級(jí)量表,GCS評(píng)分為14分或13分同時(shí)合并局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者為新增的1級(jí)。WFNS量表中的分界值是由專家共識(shí)制定,而不是基于正式的研究。另一項(xiàng)基于GCS的量表僅進(jìn)行了回顧性評(píng)價(jià),顯示其效果優(yōu)于Hunt和Hess量表和WFNS量表。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院時(shí)的預(yù)后評(píng)分(Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage,PAASH)完全基于GCS,該評(píng)分將6個(gè)月時(shí)預(yù)后出現(xiàn)顯著性差異的GCS評(píng)分做為其2個(gè)連續(xù)分級(jí)間的分界值。PAASH量表在評(píng)估臨床預(yù)后方面有較好的觀察者之間和觀察者自身前后的一致性。在一項(xiàng)比較對(duì)預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確性的研究中,WFNS量表和PAASH量表對(duì)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。而PAASH量表中不良預(yù)后患者的比例隨評(píng)價(jià)級(jí)別升高逐漸增加,因此稍優(yōu)于WFNS量表(表1)。
推薦
推薦應(yīng)用基于GCS的評(píng)分系統(tǒng),對(duì)SAH患者進(jìn)行初始評(píng)價(jià),即臨床狀態(tài)的分級(jí)評(píng)價(jià)。
PAASH量表稍優(yōu)于常用的WFNS量表(Ⅲ類證據(jù),C級(jí)推薦)。
表1 兩種SAH量表分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)后的關(guān)系
2.1 流行病學(xué)
2.1.1 發(fā)病率 S A H的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)差別較大。除外芬蘭和日本兩個(gè)高發(fā)地區(qū),公認(rèn)的全球發(fā)病率約為每年9.1/100 000[95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)8.8~9.5]。在CT普及應(yīng)用的時(shí)代,報(bào)道的芬蘭和日本SAH的發(fā)病率分別為每年15~17/100 000和22.7/100 000(95%CI 21.9/100 000~23.5/100 000)。SAH的發(fā)病率隨年齡呈線性增加。SAH首次發(fā)病的平均年齡為50~60歲。另外,女性的發(fā)病率為男性的1.6倍,但這種趨勢(shì)在50歲后才明顯。之后,發(fā)病率又有下降的趨勢(shì)。
針對(duì)普通人群和特殊人群的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究很多,包括回顧性及前瞻性的尸檢及血管造影研究。成人患病率為2%~5%。據(jù)報(bào)道,經(jīng)過血管造影及前瞻性的尸檢研究顯示未破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為3%~4%。有家族史的動(dòng)脈瘤患病率更高,達(dá)到9.5%。90%以上的動(dòng)脈瘤直徑<10 mm,90%的動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)。
發(fā)病率說明
多數(shù)地區(qū)SAH的發(fā)病率約為每年9.1/100 000,芬蘭和日本的發(fā)病率相對(duì)更高;這個(gè)數(shù)據(jù)意味著歐洲共同體每年約有36 000例SAH患者。
2.2 結(jié)局/預(yù)后 關(guān)于動(dòng)脈瘤性SAH自然史的數(shù)據(jù)很少。最可靠的關(guān)于已破裂囊狀顱內(nèi)動(dòng)脈瘤自然史的資料來自一項(xiàng)針對(duì)非選擇性人群和少數(shù)未手術(shù)患者的研究——Pakarinen研究。SAH后隨著時(shí)間推移的累積死亡率為:SAH后第1天:25%~30%;第1周:40%~45%;第1個(gè)月:50%~60%;6個(gè)月:55%~60%;第1年:65%;第5年:65%~70%。約12%的患者在治療前已死亡。
如果將治療前已死亡的患者計(jì)算在內(nèi),43%的患者死于首次出血。74%死于首次SAH后的24 h,7%在2~3 d內(nèi)死亡,12%在4~7 d內(nèi)死亡,5%在2周內(nèi)死亡,1%在第3周內(nèi)死亡,1%第3周后死亡。
如果不治療已破裂的動(dòng)脈瘤,約1/3首次出血后康復(fù)的SAH患者,在6個(gè)月內(nèi)死于再出血。SAH后6個(gè)月內(nèi)再出血的累積風(fēng)險(xiǎn)為50%。之后10年再出血風(fēng)險(xiǎn)降低至每年3%。約2/3的患者因遲發(fā)再出血死亡。
盡管內(nèi)外科治療取得了很大進(jìn)展,動(dòng)脈瘤破裂仍有較高的死亡率(約1/3)和致殘率(1/6)。1973-2002年死亡率降低了約17%,恢復(fù)自理的可能性每年增加了1.5%。但康復(fù)相關(guān)的數(shù)據(jù)僅基于少數(shù)的小樣本研究。
SAH后的死亡率和功能預(yù)后由首次出血的嚴(yán)重程度決定。年齡是另外一項(xiàng)重要的影響因素。80歲以上老年患者的死亡率為年輕患者的3倍。其他決定因素有動(dòng)脈瘤的位置和大小,高血壓病史,高收縮壓和酗酒。這些都是影響SAH預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外,一項(xiàng)大規(guī)模Meta分析顯示吸煙會(huì)增加遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischaemia,DCI)風(fēng)險(xiǎn)。尚無大樣本隊(duì)列研究評(píng)估生物標(biāo)志物的作用。小規(guī)模研究提示早期死亡或致殘的患者,其腦脊液(cerebrospinal fluid,CSF)中兒茶酚胺類含量增多。血清S100與SAH不良預(yù)后相關(guān)。
動(dòng)脈瘤破裂后,不良預(yù)后與以下多種因素有關(guān):①疾病相關(guān)事件(如再出血、DCI、腦積水);②治療相關(guān)因素[外科手術(shù)(夾閉術(shù))或血管內(nèi)治療(栓塞術(shù))并發(fā)癥];③長期臥床引起的并發(fā)癥。動(dòng)脈瘤破裂本身可以引起應(yīng)激性高血糖、心肺并發(fā)癥以及血液凝固性增加,這些獨(dú)立于出血嚴(yán)重程度或代謝綜合征的因素,可能增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。因此SAH的預(yù)后是由多種因素決定的。
關(guān)于SAH后健康相關(guān)生存質(zhì)量(healthrelated quality of life,HRQoL)的數(shù)據(jù)較少。SAH患者的HRQoL較正常人群顯著降低。女性、嚴(yán)重SAH、功能殘疾、抑郁、教育程度低和缺乏穩(wěn)定的伴侶是HRQoL降低的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。
2.3 危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)因素可以分為SAH、動(dòng)脈瘤形成和動(dòng)脈瘤生長三類。
SAH可控制的獨(dú)立危險(xiǎn)因素似乎只有吸煙、酗酒和高血壓(Ⅲ類證據(jù))。
2.3.1 吸煙 吸煙是SAH最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,已在世界范圍內(nèi)的多項(xiàng)隊(duì)列研究[相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR),正在吸煙的RR 2.2]和病例對(duì)照研究[比值比(odds ratio,OR)3.1]中證實(shí)。在北美和歐洲,吸煙者SAH的患病率為45%~75%,而普通成年人為20%~35%。40%的SAH病例歸因于吸煙。
對(duì)于未破裂的動(dòng)脈瘤,其破裂的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括動(dòng)脈瘤的大小、位置、年齡偏小和吸煙。如果動(dòng)脈瘤患者繼續(xù)吸煙,用時(shí)間相關(guān)的協(xié)變量校正吸煙對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的影響,其RR值為3%(95%CI 1.2%~7.7%)。
一項(xiàng)前瞻性隨訪研究顯示,只有吸煙和女性是同時(shí)影響動(dòng)脈瘤形成和生長的重要獨(dú)立因素。相對(duì)于男性,女性動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)更高,而吸煙會(huì)加速動(dòng)脈瘤生長。這些發(fā)現(xiàn)很重要,因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂前會(huì)先變大。生長速度越快,破裂風(fēng)險(xiǎn)越高。
2.3.2 飲酒 飲酒作為SAH的危險(xiǎn)因素,其作用并不像吸煙那樣明確。幾項(xiàng)隊(duì)列研究(>150克/周,RR 2.1)和病例對(duì)照研究(>150克/周,OR 1.5)顯示排除吸煙、年齡、高血壓病史的影響,過量的酒精攝入會(huì)同時(shí)增加男性和女性SAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Ruigrok等的研究顯示,20%的SAH與飲酒超過300克/周有關(guān),11%的SAH與飲酒100~299克/周有關(guān)。
2.3.3 高血壓 高血壓史作為SAH的危險(xiǎn)因素(RR 2.5,OR 2.6),與其他卒中類型相比,沒有那么關(guān)鍵。SAH患者中高血壓的患病率(20%~45%)較普通人群稍高;校正年齡、性別、吸煙和酗酒等因素后,兩項(xiàng)病例對(duì)照研究顯示,高血壓病史不會(huì)顯著增加SAH風(fēng)險(xiǎn)。但是,結(jié)合所有隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究結(jié)果,高血壓仍是一項(xiàng)重要的危險(xiǎn)因素。
在一項(xiàng)長期隊(duì)列研究中,高血壓患者較非高血壓患者再發(fā)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤生長的風(fēng)險(xiǎn)并沒有顯著增加,隨訪中也沒有發(fā)現(xiàn)血壓值與動(dòng)脈瘤形成或增長相關(guān)。但高血壓患者使用降壓藥物可能降低動(dòng)脈瘤形成的風(fēng)險(xiǎn)。而另一項(xiàng)長期隨訪研究發(fā)現(xiàn),首發(fā)SAH時(shí),高血壓會(huì)增加動(dòng)脈瘤再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
說明
高血壓是SAH的重要危險(xiǎn)因素,同時(shí)可能是動(dòng)脈瘤形成和致命性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。
吸煙是影響動(dòng)脈瘤形成、生長和破裂的最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素,應(yīng)鼓勵(lì)戒煙。
酗酒,特別是突然大量飲酒,是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素,應(yīng)制止酗酒(Ⅲ類證據(jù),C級(jí)推薦)。
2.3.4 家族史 近來的研究認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤家族史是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的遺傳病因。但是,明確這種相關(guān)性前應(yīng)先排除吸煙和其他與健康有關(guān)的習(xí)慣作為混雜因素被分析,因?yàn)檫@些習(xí)慣在家庭成員間的相關(guān)性會(huì)高于一般人群。吸煙和飲酒習(xí)慣甚至可能在某種程度上是受遺傳因素影響的。部分家族的高發(fā)病率也可能歸因于家族性高血壓。
不到10%的SAH患者僅有一級(jí)親屬罹患該病,5%~8%的一級(jí)或二級(jí)親屬罹患。同時(shí),許多研究表明,大約10%的SAH患者有家族史。如果有2個(gè)或2個(gè)以上一級(jí)親屬發(fā)生SAH,通過篩查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的概率大約為10%。多囊腎家族史似乎增加患SAH的風(fēng)險(xiǎn)。
推薦
如果僅有1位一級(jí)親屬發(fā)生SAH,一般不推薦進(jìn)行篩查。
如果有2位及2位以上一級(jí)親屬發(fā)生SAH,其他親屬發(fā)生SAH的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,可以考慮進(jìn)行篩查(Ⅲ類證據(jù),C級(jí)推薦)。
2.3.5 其他危險(xiǎn)因素 除了上述危險(xiǎn)因素,很多其他因素與囊狀動(dòng)脈瘤和SAH的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。其中,非白種人的SAH風(fēng)險(xiǎn)更高,而女性的激素替代治療、高膽固醇血癥、糖尿病可能減少SAH風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧,口服避孕藥似乎不會(huì)影響SAH風(fēng)險(xiǎn),而低體重指數(shù)或大量運(yùn)動(dòng)與SAH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論似乎并不一致。其中,低水平的血清總膽固醇和甘油三酯水平可能是獨(dú)立于吸煙和高血壓的SAH危險(xiǎn)因素。
經(jīng)過治療的動(dòng)脈瘤破裂患者再形成動(dòng)脈瘤的概率每年為0.6%~0.9%。血管造影隨訪研究通過所有幸存者的隨訪,不應(yīng)僅針對(duì)那些SAH復(fù)發(fā)的患者,否則這種選擇性偏倚會(huì)增加再發(fā)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。女性和吸煙是動(dòng)脈瘤再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR 4~5)。動(dòng)脈瘤再發(fā)的平均隨訪時(shí)間為19年,與沒有再發(fā)動(dòng)脈瘤患者的隨訪時(shí)間無差異。再發(fā)動(dòng)脈瘤引起SAH,其隨訪時(shí)間相對(duì)短一些[(14.7±8.1)年;范圍3.4~28.4年]。
磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)隨訪610例SAH患者,平均隨訪9年,發(fā)現(xiàn)新動(dòng)脈瘤的累積發(fā)生概率為16%。在這項(xiàng)研究中,動(dòng)脈瘤形成和增長的危險(xiǎn)因素為發(fā)生SAH時(shí)同時(shí)存在多個(gè)動(dòng)脈瘤[(危險(xiǎn)比(hazard ratio,HR)3.2;95%CI 1.2~8.6)]、正在吸煙(HR 3.8;95%CI 1.5~9.4)和高血壓(HR 2.3;95%CI 1.1~4.9)。
752例SAH患者6016個(gè)隨訪年(平均隨訪8.0年),發(fā)現(xiàn)18例患者SAH復(fù)發(fā)。在首次SAH后的第1個(gè)10年,累積SAH復(fù)發(fā)率是3.2%(95%CI 1.5%~4.9%),其發(fā)病率為每年286/100 000(95%CI 160/100 000~472/100 000)。危險(xiǎn)因素包括吸煙(HR 6.5;95%CI 1.7~24.0)、年齡(每10年,HR 0.5;95%CI 0.3~0.8)和首次S A H時(shí)存在多個(gè)動(dòng)脈瘤(H R 5.5;95%CI 2.2~14.1)。因此,SAH后第1個(gè)10年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為相同年齡和性別正常人群預(yù)期發(fā)病率的22(12~38)倍。這種風(fēng)險(xiǎn)增加是否表明有SAH病史的患者需要篩查復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤,還需進(jìn)一步的研究。
危險(xiǎn)因素說明
SAH的危險(xiǎn)因素可以分為動(dòng)脈瘤形成、生長和破裂。
SAH最重要的可控制的危險(xiǎn)因素:吸煙、高血壓和酗酒;不可控制因素:性別、年齡、動(dòng)脈瘤大小和家族史。
動(dòng)脈瘤形成的危險(xiǎn)因素:女性、正在吸煙、高血壓、年齡(診斷時(shí))和家族史。
動(dòng)脈瘤增長的危險(xiǎn)因素:正在吸煙。
2.4 診斷 SAH發(fā)病當(dāng)天通過顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)典型的分布于蛛網(wǎng)膜下腔/基底池的血液即可診斷。因此,如果臨床懷疑SAH可以通過顱腦CT確診?,F(xiàn)代CT技術(shù)在SAH早期即可敏感檢測(cè)到位于蛛網(wǎng)膜下腔的血液。但是首發(fā)SAH后,隨著時(shí)間的推移,由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液的吸收和重新分布,CT的敏感度隨之下降:SAH發(fā)病5 d后為85%,而2周后則<30%。MRI-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid attenuated inversion recovery,F(xiàn)LAIR)技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)SAH的能力與顱腦CT基本相當(dāng)。且在SAH隨后的幾周,顱腦MRI明顯優(yōu)于CT,而且是動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療后隨訪的可靠方法。行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后,由于金屬的影響,MRI的診斷價(jià)值下降。對(duì)于既往或臨床疑似SAH的病例,CT和(或)MRI檢查結(jié)果為陰性或不典型,應(yīng)行腰椎穿刺以進(jìn)一步明確。清亮且正常的CSF可以排除在過去2~3周內(nèi)發(fā)生SAH的可能。如果為血性CSF,需除外創(chuàng)傷性SAH可能。如果發(fā)現(xiàn)由于紅細(xì)胞降解引起腦脊液黃變較血性CSF更能明確診斷SAH,但特異性較差。由于紅細(xì)胞降解需要幾小時(shí),所以一般推薦SAH發(fā)病后6~12 h行腰椎穿刺檢查。
全腦血管造影仍然是發(fā)現(xiàn)、證實(shí)和定位破裂動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心,這種侵入性診斷檢查的并發(fā)癥低于0.5%。進(jìn)一步的非侵入性的檢查方法為MRA和計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(computed tomography angiography,CTA)。MRA是一項(xiàng)安全的檢查,據(jù)報(bào)道敏感性較數(shù)字減影血管造影[(digital substraction angiography,DSA),一種傳統(tǒng)血管造影]差,且不適合躁動(dòng)或SAH后急性期需要密切監(jiān)護(hù)的患者。CTA檢查較MRA檢查耗時(shí)短。CTA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性和特異性分別是0.77~0.97和0.87~1.00。然而,敏感性隨動(dòng)脈瘤變小而降低:對(duì)于小動(dòng)脈瘤(<3 mm),CTA的敏感性為0.4~0.9。MRA也有類似敏感性降低的報(bào)道和觀察。未來進(jìn)一步提高CTA和MRA技術(shù),可以降低DSA的使用率。Agid等的近期研究表明,CTA通過特殊的CT模式顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液分布的特點(diǎn),效果與DSA相仿。
關(guān)于診斷的推薦
CT/CTA和多序列MRI都適用于診斷發(fā)病24 h內(nèi)的SAH(Ⅱ類證據(jù),B級(jí)推薦)。
CT/CTA和多序列MRI/MRA可以明確SAH潛在的病因。
對(duì)于臨床疑似SAH的病例,如果CT和(或)MRI不能確診,應(yīng)行腰椎穿刺以進(jìn)一步明確診斷;但SAH發(fā)病后6~12 h內(nèi)腰椎穿刺檢查難以鑒別真性SAH和創(chuàng)傷引起的出血。
如果患者CT檢查表現(xiàn)為典型的SAH,但CTA未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶,則需進(jìn)行全腦動(dòng)脈DSA檢查(Ⅱ類證據(jù),B級(jí)推薦)。
如果沒有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤,需要復(fù)查CTA或DSA,這類患者描述為未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的SAH(Ⅲ類證據(jù),C級(jí)推薦)。
2.5 治療
2.5.1 一般內(nèi)科治療
監(jiān)護(hù)和內(nèi)科治療
監(jiān)護(hù)和一般治療的推薦總結(jié)見表2。患者應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室,或中級(jí)卒中或血管神經(jīng)病中心進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)。肺炎是影響SAH預(yù)后的常見獨(dú)立危險(xiǎn)因素,監(jiān)護(hù)單元的成員應(yīng)具有評(píng)估吞咽功能及預(yù)防肺炎的豐富經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)至少在SAH后的前7 d監(jiān)測(cè)患者心電圖、意識(shí)水平(GCS評(píng)分)、局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀體征、體溫和瞳孔,或根據(jù)患者的臨床情況監(jiān)測(cè)更長時(shí)間。建議對(duì)所有患者保留導(dǎo)尿,同時(shí)在最初的1周內(nèi)應(yīng)每6 h計(jì)算一次液體平衡情況。在重癥監(jiān)護(hù)室,應(yīng)通過動(dòng)脈內(nèi)置管連續(xù)監(jiān)測(cè)患者血壓。動(dòng)脈瘤經(jīng)過治療且臨床狀態(tài)良好的患者,可以考慮轉(zhuǎn)入卒中單元的普通病房繼續(xù)治療。
表2 動(dòng)脈瘤性SAH患者的監(jiān)護(hù)和一般內(nèi)科治療推薦
有時(shí)可以使用作用效果緩和的止痛藥如對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)治療頭痛;由于患者可能需要行腦室外引流或神經(jīng)外科治療,水楊酸類的抗栓作用不利于這類操作,故最好避免使用此類藥物。在臨床實(shí)踐中,患者疼痛常常很嚴(yán)重,可能需要使用可待因,甚至合成的阿片制劑。
內(nèi)科治療說明
為避免引起顱內(nèi)壓增高,患者應(yīng)該臥床休息,動(dòng)脈瘤處理前可考慮使用止吐藥、通便藥和止痛藥(GCP)。
血糖
約1/3的SAH患者出現(xiàn)高血糖。入院時(shí)的臨床情況差與高血糖相關(guān),也是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糾正高血糖是否會(huì)改善預(yù)后仍不明確。一項(xiàng)小規(guī)模臨床試驗(yàn)比較了強(qiáng)化和常規(guī)
胰島素治療的作用,結(jié)果顯示強(qiáng)化治療降低了入院后14 d內(nèi)的感染率。但這項(xiàng)臨床試驗(yàn)病例數(shù)太少,沒能顯示強(qiáng)化治療在改善患者預(yù)后方面存在顯著性差異(Ⅲ類證據(jù),C級(jí)推薦)。
血糖管理推薦
血糖高于10 mmol/L時(shí)需要進(jìn)行處理(GCP)。
體溫
盡管使用對(duì)乙酰氨基酚可以減輕疼痛,仍有超過半數(shù)的SAH患者出現(xiàn)發(fā)熱,主要為入院時(shí)臨床情況差和出血破入腦室的患者。此外,發(fā)熱是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。約20%的患者沒有發(fā)現(xiàn)感染源,發(fā)熱由血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的炎癥反應(yīng)引起。目前缺乏對(duì)照研究證明降溫對(duì)SAH患者的作用,也沒有相關(guān)研究證實(shí)控制發(fā)熱可以改善SAH患者的預(yù)后。一項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)提示SAH后術(shù)中保持輕度低溫(33℃)不能改善預(yù)后。
體溫管理推薦
體溫升高時(shí)需進(jìn)行藥物和物理降溫治療(GCP)。
血壓
由于缺少隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù),SAH后的血壓管理仍有爭(zhēng)議。觀察性研究的數(shù)據(jù)表明,強(qiáng)化降壓可能降低再出血的風(fēng)險(xiǎn),但是增加繼發(fā)性缺血的風(fēng)險(xiǎn)。除非血壓極度升高,停止使用所有降壓藥物似乎是合理的,但缺乏相關(guān)證據(jù)。因?yàn)椴煌颊叩哪挲g、既往血壓情況、心臟病史和其他因素各不相同,故定義“血壓極度升高”非常困難,需進(jìn)行個(gè)體化考慮。對(duì)于未治療的動(dòng)脈瘤患者,如果收縮壓高于180 mmHg應(yīng)該考慮降壓治療,可使用艾司洛爾或拉貝洛爾;適當(dāng)降低平均動(dòng)脈壓(如降低25%)似乎是合理的。
血壓管理推薦
進(jìn)行夾閉術(shù)或栓塞術(shù)前,收縮壓應(yīng)維持在180 mmHg以下;使用止痛藥和尼莫地平可能就已達(dá)標(biāo)(GCP)。
如果使用上述方法后收縮壓仍高,則需要進(jìn)行進(jìn)一步降壓治療(Ⅳ類證據(jù),C級(jí)推薦)。
如果血壓降低,平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持在至少90 mmHg以上(GCP)。
預(yù)防血栓形成
在一項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中,動(dòng)脈瘤術(shù)后進(jìn)行皮下注射依諾肝素(一種低分子肝素)40 mg/d,結(jié)果顯示依諾肝素組顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)稍高,但對(duì)預(yù)后和SAH后繼發(fā)梗死沒有顯著影響。對(duì)腦腫瘤患者,術(shù)前使用依諾肝素預(yù)防下肢靜脈血栓也會(huì)增加術(shù)后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。
由于使用低分子肝素預(yù)防血栓形成會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn),所以SAH患者使用彈力襪或氣囊間歇加壓裝置(血栓泵)等來預(yù)防血栓形成似乎更合理。一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示使用氣囊間歇加壓裝置可以有效預(yù)防深靜脈血栓形成。一篇對(duì)卒中患者使用彈力襪或氣囊間歇加壓裝置的Cochrane綜述沒有發(fā)現(xiàn)支持使用任一種方法的證據(jù)。一項(xiàng)顱內(nèi)出血(intracerebral haemorrhage,ICH)的隨機(jī)試驗(yàn)顯示,彈力襪和氣囊間歇加壓裝置組合較單獨(dú)使用彈力襪可以更有效地預(yù)防深靜脈血栓形成。這種組合治療可能是首選策略,但由于沒有證據(jù)證明其使SAH患者獲益,故仍需要進(jìn)一步研究。
血栓預(yù)防管理推薦
SAH患者在動(dòng)脈瘤治療前可以考慮給予彈力襪和(或)氣囊間歇加壓裝置(血栓泵)來預(yù)防血栓形成(Ⅱ類證據(jù),B級(jí)推薦)。
當(dāng)有預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的指征時(shí),低分子肝素的使用不應(yīng)早于動(dòng)脈瘤外科夾閉術(shù)后12 h,栓塞術(shù)后可以考慮立即使用(Ⅱ類證據(jù),B級(jí)推薦)。
預(yù)防癲癇治療
7%的患者在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作,但其對(duì)預(yù)后的影響目前還不明確。另外10%的患者在發(fā)病后最初幾周內(nèi)出現(xiàn)癲癇,0.2%的患者出現(xiàn)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)8%的昏迷患者出現(xiàn)非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),但這個(gè)比例可能由于選擇符合腦電圖(eletroencephalography,EEG)適應(yīng)證的患者檢查而被高估。是否應(yīng)對(duì)所有SAH或昏迷患者進(jìn)行連續(xù)EEG監(jiān)測(cè)尚不明確。一項(xiàng)回顧性研究提示,持續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可以預(yù)測(cè)不良預(yù)后,但是沒有數(shù)據(jù)顯示連續(xù)EEG監(jiān)測(cè)可以改善患者預(yù)后。101例昏迷患者接受連續(xù)EEG監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)8例存在非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài),其中僅1例患者抗癲癇治療后短暫好轉(zhuǎn),最終8例患者全部死亡。因?yàn)殚L時(shí)間的EEG監(jiān)測(cè)價(jià)格昂貴,耗費(fèi)人力,容易誤導(dǎo)判斷,且缺乏有效性的證據(jù),因此沒有依據(jù)將EEG監(jiān)測(cè)作為SAH患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的一部分。目前尚無預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作的方法。顱內(nèi)手術(shù)增加癲癇風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)幕上開顱手術(shù)治療良性病變(不僅包括動(dòng)脈瘤)后預(yù)防性使用抗癲癇藥物的隨機(jī)試驗(yàn),收集了276例患者,盡管可信區(qū)間較寬,但癲癇的發(fā)病率或病死率未降低。同時(shí),一項(xiàng)納入了4項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑-對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的觀察性研究收錄了3552例患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中接受預(yù)防性抗癲癇藥物的患者中65%的患者較其他未接受預(yù)防性抗癲癇藥物的患者(35%)預(yù)后更差。由于缺乏證據(jù)支持預(yù)防性抗癲癇治療,同時(shí)預(yù)防性使用抗癲癇藥物可能帶來的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng),目前不建議預(yù)防性使用抗癲癇藥物。
癲癇管理的推薦
臨床出現(xiàn)相關(guān)癥狀的患者可以使用抗癲癇藥物(GCP)。沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物(Ⅳ類證據(jù),C級(jí)推薦)。
激素
一篇2005年更新的Cochrane綜述包括一項(xiàng)關(guān)于SAH患者使用氫化可的松的安慰劑-對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)于繼發(fā)性腦梗死患者,氫化可的松治療組和安慰劑組的預(yù)后差異無顯著性,但高血糖的風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加1倍。該Cochrane綜述發(fā)表后發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明,接受氫化可的松治療的患者,其血鈉水平和血漿滲透壓較對(duì)照組更容易控制,但臨床預(yù)后沒有改善?;谶@些研究,不推薦SAH患者常規(guī)使用氫化可的松治療。
激素使用的說明
沒有證據(jù)證明激素對(duì)治療SAH有效(Ⅳ類證據(jù),C級(jí)推薦)。