雙側(cè)頸動(dòng)脈易損斑塊磁共振血管壁成像臨床應(yīng)用1例分析

何樂，趙錫海，李睿，苑純，2

1 病例介紹

患者，男，73歲，因“間斷性頭暈1年，暈厥發(fā)作2次”于2012年2月17日入院。患者自述間斷頭暈1年多，自以為是感冒癥狀，未予以重視。曾出現(xiàn)無任何誘因暈厥2次，伴短暫意識(shí)障礙，10 min后意識(shí)恢復(fù)，發(fā)作時(shí)未跌倒，不伴有肢體障礙、麻木、抽搐、兩便失禁情況，無肢體乏力，無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

既往史：既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史10年，口服腸溶阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，倍他洛克25 mg/d，單硝酸異山梨酯片60 mg/d。無高血壓及糖尿病史，無吸煙史。

查體：血壓120/80 mmHg（左上肢），120/80 mmHg（右上肢），心、肺、腹一般系統(tǒng)查體未見異常征象。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，精神佳，言語流利，對(duì)答切題，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，轉(zhuǎn)頭、聳肩有力。雙側(cè)側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。指鼻、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。無痛覺減退，病理征陰性。

血液生化檢查：血脂高密度脂蛋白0.82 mmol/L，低密度脂蛋白1.55 mmol/L，甘油三酯1.14 mmol/L，總膽固醇2.81 mmol/L，空腹血糖5.5 mmol/L。

磁共振成像方法：該患者分別于2012年2月、2013年6月和2013年9月于本研究中心行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。檢查方法：①磁共振掃描儀：Philips 3.0T Achieva TX；②接收線圈：自主研究設(shè)計(jì)的神經(jīng)血管36通道線圈[1]；③成像序列：頭部成像：三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像（threedimensional time of flight，3D TOF）、液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)像（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）；頸動(dòng)脈成像：3D TOF、二維T1加權(quán)、二維T2加權(quán)、三維磁化強(qiáng)度預(yù)備梯度回波序列（three-dimensional magnetization prepared rapid acquisition gradient echo sequences，3D MP-RAGE）、三維運(yùn)動(dòng)敏感驅(qū)動(dòng)快速梯度回波（threedimensional motion sensitized driven equilibrium prepared rapid gradient echo，3D MERGE）[2]，其中T1和T2加權(quán)像分別應(yīng)用四反轉(zhuǎn)[3]和多層面雙反轉(zhuǎn)[4]技術(shù)進(jìn)行血流抑制，具體多對(duì)比度血管壁成像參數(shù)見表1；④頭頸部動(dòng)脈管壁一站式全景成像：三維斑塊內(nèi)出血成像序列（three-dimensional simultaneous non-contrast angiography and intraplaque hemorrhage，3D SNAP）[5]、三維等體素快速自旋回波采集序列（three-dimensional volume isotropic TSE acquisition，3D VISTA）[6]、3D MERGE[2]。這些序列均能進(jìn)行大范圍動(dòng)脈管壁成像，成像參數(shù)見表1。

磁共振成像結(jié)果：2012年2月入院后MRI檢查結(jié)果顯示患者T2加權(quán)像、FLAIR圖像上雙側(cè)前額葉放射冠白質(zhì)區(qū)點(diǎn)狀高信號(hào)缺血灶；雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉處均存在粥樣硬化易損斑塊，MP-RAGE圖像上斑塊內(nèi)大部分區(qū)域表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，提示斑塊內(nèi)出血，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊體積較大，呈短T1、短T2信號(hào)，局部管腔狹窄約70%（圖1A），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊呈混雜T1、T2異常信號(hào)，管腔狹窄約為50%（圖2A）。

表1 頸血管磁共振管壁成像參數(shù)

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈磁共振血管壁成像

臨床診療經(jīng)過：由于MRI發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)頸動(dòng)脈分叉部易損斑塊伴管腔嚴(yán)重狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段易損斑塊伴管腔中度狹窄?；颊哂?012年3月行右側(cè)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)膜剝脫術(shù)，手術(shù)取右頸胸鎖乳突肌前斜切口入路，分離及保護(hù)鄰近神經(jīng)、血管的組織，剪切開頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈前壁，對(duì)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊予以內(nèi)膜剝脫，并充分清理內(nèi)膜碎片。術(shù)前給予口服阿司匹林腸溶片400 mg/d、阿托伐他汀鈣片20 mg/d，靜脈滴注前列地爾10 μg/d等藥物，術(shù)后給予口服鹽酸沙格雷酯片300 mg/d等藥物治療。出院給予阿司匹林100 mg/d抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片20 mg/d穩(wěn)定斑塊的治療，無新發(fā)腦血管事件發(fā)生。2013年6月和9月再次來本研究中心行MRI復(fù)查，顯示：①頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)膜剝脫術(shù)后，右側(cè)斑塊消失，管壁清晰銳利（圖1B），左頸動(dòng)脈分叉處易損性斑塊前后兩次檢查病灶大小及信號(hào)特征無明顯變化（圖2B）；②2013年9月頭頸部一站式全景三維大范圍黑血管壁成像示：雙側(cè)顱內(nèi)外頸動(dòng)脈血管壁顯示清晰，右側(cè)頸動(dòng)脈分叉處呈內(nèi)膜剝脫術(shù)后改變，局部未見病變復(fù)發(fā)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊顯示清晰，頸內(nèi)動(dòng)脈其余節(jié)段未見粥樣硬化斑塊形成（圖3）。

圖2 患者術(shù)前、術(shù)后左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈磁共振血管壁成像

2 討論

圖3 2013年9月一站式大視野三維黑血管壁磁共振圖像

頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病進(jìn)展會(huì)增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本例患者前后3次行頸動(dòng)脈分叉處2D多對(duì)比度和3D全景黑血管壁成像，均獲得高信噪比的優(yōu)質(zhì)圖像[9]。上述影像能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)斑塊的位置、大小、形態(tài)，以及信號(hào)特征。根據(jù)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊短T1、短T2及3D MP-RAGE高信號(hào)等特點(diǎn)，提示存在斑塊內(nèi)出血，斑塊極度不穩(wěn)定[10]，局部管腔狹窄超過70%。另外，我們發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊呈混雜T1、T2異常信號(hào)，3D MP-RAGE見斑條狀高信號(hào)，提示存在混有鈣化和出血的混合性斑塊，纖維帽完整，未見斑塊潰瘍征象，局部管腔狹窄約50%。綜合分析磁共振管壁成像提供的信息，該患者雙側(cè)頸動(dòng)脈均存在高危易損斑塊，均需臨床積極治療，但僅右側(cè)斑塊引起的管腔狹窄程度≥70%，符合再血管化治療的標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床采取了內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療方案。術(shù)后1年半復(fù)查MRI，右頸動(dòng)脈分叉處斑塊消失，管壁光滑銳利清晰，無復(fù)發(fā)征象。

對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄（狹窄程度≥70%）的患者，臨床可以采取頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)。近來有研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈出血性斑塊行支架植入術(shù)比內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療更易引發(fā)術(shù)中、術(shù)后靜默腦梗死[11]。因此，頸動(dòng)脈斑塊成像發(fā)現(xiàn)的斑塊成分特征對(duì)于臨床選擇再血管化治療方式具有一定的指導(dǎo)意義。此外，該患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈亦同時(shí)存在易損斑塊，由于局部管腔狹窄約50%，不符合再血管化的治療指征。因此，臨床采取他汀類藥物治療。1年后MRI復(fù)查顯示，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊的大小與信號(hào)無明顯變化。有研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物治療對(duì)于出血性斑塊效果不佳[12]，且斑塊內(nèi)出血會(huì)加速斑塊進(jìn)展，從而導(dǎo)致纖維帽破裂，甚至引發(fā)缺血性腦血管事件[13-14]。故有必要對(duì)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊進(jìn)行密切隨訪。對(duì)于管腔狹窄程度＜70%的頸動(dòng)脈易損斑塊，采取更為積極的再血管化治療能否使患者真正獲益，還需進(jìn)行大規(guī)模前瞻性研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

另外，通過一站式大視野3D黑血血管壁3D MERGE、3D SNAP和3D VISTA成像多平面和曲面重建顯示，本研究病例左頸內(nèi)動(dòng)脈僅為單發(fā)易損性斑塊，而其余血管區(qū)域再無其他異常易損斑塊。從MR血管壁成像技術(shù)角度分析，3D MERGE采用MSDE，利用梯度的散相作用進(jìn)行血流抑制；3D VISTA采用可變小翻轉(zhuǎn)角TSE，利用較長的TE時(shí)間和固有的梯度進(jìn)行血流抑制；3D SNAP采用相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)，利用血液較長的T1值進(jìn)行血流抑制。它們不依賴流出效應(yīng)可以在較大范圍內(nèi)抑制成像平面內(nèi)的血流，可以一站式全程顯示雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血管壁及管腔信息[15]。在抑制管腔血流信號(hào)的同時(shí)，采用了3D各向同性采集方式最大限度地減小了部分容積效應(yīng)，可更為清晰顯示斑塊的形態(tài)學(xué)特征。此外，獲得的三維圖像數(shù)據(jù)還可以進(jìn)行任意角度多平面和曲面重建，更加有利于對(duì)于斑塊大小、形態(tài)、分布等特征的顯示。與傳統(tǒng)頸動(dòng)脈二維成像相比，三維大范圍成像的縱向成像范圍由原來的32 mm擴(kuò)大為250 mm，提高了近8倍。對(duì)于系統(tǒng)性粥樣硬化病變，尤其是對(duì)于同時(shí)累及顱內(nèi)外多個(gè)血管節(jié)段的多發(fā)病變的顯示更為有利[16]。另外，目前應(yīng)用的三維成像序列掃描速度快，單個(gè)序列成像時(shí)間在5 min左右，如進(jìn)行三維多對(duì)比度成像（3個(gè)序列），其總成像時(shí)間僅為15 min[16]，比傳統(tǒng)二維多對(duì)比度成像（＞30 min）縮短了一半，大大提高了成像的效率。欲進(jìn)行顱內(nèi)外動(dòng)脈管壁大范圍成像，還需配備有專用接收線圈?，F(xiàn)有的商用神經(jīng)血管線圈顱內(nèi)外頸動(dòng)脈區(qū)域的線圈單元距離體表位置較遠(yuǎn)，無法直接應(yīng)用于動(dòng)脈管壁成像。因此，需要針對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈管壁成像重新設(shè)計(jì)線圈，這也是目前臨床開展快速評(píng)價(jià)頭顱內(nèi)外動(dòng)脈易損斑塊的硬件需求。

總之，由于顱內(nèi)外頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊與缺血性卒中關(guān)系密切，因此有必要對(duì)腦血管易損斑塊進(jìn)行早期診斷，從而有效預(yù)防腦血管事件的發(fā)生。頸動(dòng)脈磁共振高分辨率黑血管壁成像，能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腦血管動(dòng)脈硬化斑塊的大小、形態(tài)、成分及纖維帽完整性等特征，從而判斷斑塊的穩(wěn)定性并指導(dǎo)臨床制訂治療方案。此外，應(yīng)用該成像技術(shù)還能有效監(jiān)測(cè)腦血管粥樣硬化病變的療效。隨著快速、三維黑血管壁成像技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，使得顱內(nèi)外腦血管一站式成像成為可能，是有效評(píng)價(jià)癥狀性患者病變累及范圍或無癥狀高危人群易損斑塊篩查的潛在工具，具有一定的臨床應(yīng)用前景。

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