臨床藥師在血液科的工作實(shí)踐

劉宇 龔漢明 段鵬程

·衛(wèi)生論壇·

臨床藥師在血液科的工作實(shí)踐

劉宇 龔漢明 段鵬程

目的 探討臨床藥師在血液科的藥學(xué)服務(wù)模式，為臨床藥師工作提供參考。方法 總結(jié)臨床藥師在血液科的工作經(jīng)驗(yàn)及成效。結(jié)果 臨床藥師發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助解決臨床用藥問題，為醫(yī)生、護(hù)士和患者提供藥學(xué)服務(wù)。結(jié)論 加強(qiáng)臨床實(shí)踐，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，協(xié)助臨床解決用藥中存在的問題，提高醫(yī)療質(zhì)量。

臨床藥師；血液科；藥學(xué)服務(wù)

國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向，使臨床藥師的工作不再局限于用藥咨詢、編寫臨床藥訊等內(nèi)容。深入臨床，及時(shí)為醫(yī)生、護(hù)士和患者提供藥學(xué)服務(wù)參與臨床治療成為醫(yī)院藥學(xué)的又一熱點(diǎn)。加強(qiáng)臨床實(shí)踐做好醫(yī)生的參謀、成為護(hù)士的幫手、關(guān)注患者的細(xì)節(jié)，近距離地與醫(yī)生、護(hù)士和患者溝通，發(fā)揮臨床藥師的作用，成為臨床藥師工作的切入點(diǎn)。現(xiàn)結(jié)合在血液科的工作實(shí)踐與各位同行進(jìn)行探討。

1 開展臨床藥學(xué)服務(wù)的必然性

臨床藥師深入臨床，是學(xué)習(xí)和積累的過程，也是醫(yī)生了解臨床藥師的途徑。隨著當(dāng)前藥物使用問題的日益增多，醫(yī)生對(duì)了解藥物的作用機(jī)制、作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)及藥物相互作用等的需求就越發(fā)迫切，但是由于專業(yè)上的差異，醫(yī)生選擇藥物時(shí)往往重視其適應(yīng)證、療效，而對(duì)藥物的理化性質(zhì)、相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)等方面知識(shí)欠缺，臨床藥師就可以發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助醫(yī)生選擇合理的藥物及用量，使藥物即達(dá)到臨床治療效果，又避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，為醫(yī)生、護(hù)士和患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)成為必然。

2 做好醫(yī)生的參謀

2.1 提供藥物信息服務(wù)，做好醫(yī)生的參謀 血液科患者病情復(fù)雜，用藥品種多；病情重，身體機(jī)能差。醫(yī)生在選擇藥物治療時(shí)，希望能迅速改善患者的危重病情，而往往比較注重藥物療效，對(duì)患者本身的機(jī)體狀況或禁忌證等影響相對(duì)關(guān)注較少，所以在協(xié)助制訂用藥方案時(shí)，藥師會(huì)更多注意藥物治療的個(gè)體化。例如，一女性，64歲，因發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高，于2010年7月16日入院。入院確診為急性粒細(xì)胞白血病未分化型M1，病史記錄顯示有室性心功能不全?；煼桨高x用對(duì)心臟影響較小的TA方案。7月22日化療第4天，白細(xì)胞降至0.8×109/L，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40.5℃，化療后迅速出現(xiàn)骨髓受抑，發(fā)熱與感染有關(guān)，經(jīng)驗(yàn)性給予亞胺培南西司他丁0.5 g，q.6 h抗感染治療，同時(shí)做血培養(yǎng)+藥敏回報(bào)未培養(yǎng)出細(xì)菌。3 d后體溫未降，由于患者化療后骨髓抑制中性粒細(xì)胞缺乏，醫(yī)生考慮加用伊曲康唑10 ml，p.o.，q.d.預(yù)防侵襲性真菌感染，臨床藥師認(rèn)為患者心功能不全，是使用伊曲康唑的禁忌證。建議更換為伏立康唑，首日給予負(fù)荷劑量注射0.4 g；第2天起給予0.2 g，q.12 h。醫(yī)生采納建議。7月25日CT回報(bào)：雙肺下葉，右肺中葉滲出，實(shí)變病灶，雙側(cè)少量胸腔積液?？紤]細(xì)菌及真菌感染，繼續(xù)用藥、方案不變。7月28日患者體溫降至正常。

2.2 關(guān)注多學(xué)科藥物，提供治療建議 臨床醫(yī)生對(duì)本科藥物掌握程度較高，但對(duì)某些?？埔酝馑幬锟赡懿惶私狻ＥR床藥師可運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)，提出建議。例如，一男性45歲，確診為急性粒細(xì)胞白血病M5，化療后出現(xiàn)了肝功能損傷、膽汁淤積。醫(yī)生處方為5%葡萄糖注射液250 ml，甲硫氨酸維B1200 mg，第2天血生化回報(bào)肝功能進(jìn)一步惡化。臨床藥師查看病歷，患者乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較高，肝功能受損使甲硫氨酸向腺苷蛋氨酸轉(zhuǎn)化減少，導(dǎo)致腺苷蛋氨酸生成減少，防止膽汁淤積的正常生理過程受阻，并且加重肝臟負(fù)荷，不利于肝功能恢復(fù)，建議改用腺苷蛋氨酸1 g，q.d.。醫(yī)生采納建議，第2天血生化顯示肝酶有下降趨勢(shì)。另外，骨髓移植患者需使用環(huán)孢素以預(yù)防骨髓移植排斥反應(yīng)和治療移植物抗宿主病，而葡萄柚汁可影響環(huán)孢素代謝，使其血藥濃度升高，應(yīng)避免同服[1]。為此建議醫(yī)生，雖為合用使用禁忌，但對(duì)于血藥濃度不夠的患者，可利用其與葡萄柚汁合用升高血藥濃度這一特性，減少環(huán)孢素用量，從而減少藥物引起的不良反應(yīng)。

3 成為護(hù)士的幫手

3.1 協(xié)助護(hù)士做好藥學(xué)服務(wù) 新藥層出不窮，護(hù)士工作中常常遇到藥物存放、配伍禁忌及使用的問題，因?yàn)樯婕安》N繁多，病情復(fù)雜，在血液科這類問題尤為突出。化療藥物的使用往往會(huì)損傷患者的消化道黏膜，使用抑酸劑奧美拉唑在血液科很常見。但護(hù)士為了避免麻煩，直接從輸液管靜推奧美拉唑。發(fā)現(xiàn)這一問題后，立即給她們做了耐心細(xì)致的講解，雖然藥物推入了患者的體內(nèi)，但是否真正產(chǎn)生了作用呢？由于奧美拉唑的理化特性使其只能溶于0.9%生理鹽水100 ml中，否則易產(chǎn)生渾濁，且更換液體前后需用0.9%生理鹽水沖管。而輸液中溶液的pH值各不相同，在進(jìn)入血液時(shí)與奧美拉唑混合會(huì)因pH值的變化產(chǎn)生渾濁而使藥物失效達(dá)不到治療作用。雖然在輸液管中沒有看見渾濁，但不代表它產(chǎn)生了治療作用。當(dāng)醫(yī)生和護(hù)士需要藥師幫助時(shí)，藥師應(yīng)努力幫助其解決問題，發(fā)揮藥學(xué)知識(shí)的特長(zhǎng)，這樣才能逐漸得到醫(yī)護(hù)同仁的認(rèn)可，真正成為團(tuán)隊(duì)中的一員。

3.2 成為醫(yī)護(hù)之間的溝通橋梁 醫(yī)囑如何執(zhí)行的細(xì)節(jié)問題，醫(yī)生往往沒有及時(shí)充分地與護(hù)士交流，這將直接影響治療結(jié)果，并可能導(dǎo)致藥物不良事件，臨床藥師在醫(yī)護(hù)之間溝通對(duì)保證安全有效的治療發(fā)揮重要作用。例如，對(duì)于化療后免疫力低下并發(fā)的皰疹病毒感染，患者通常需要靜脈滴注阿昔洛韋。醫(yī)生處方為0.9%生理鹽水250 ml，阿昔洛韋0.25 g。阿昔洛韋的主要不良反應(yīng)為腎功能損害。同時(shí)阿昔洛韋注射液堿性較強(qiáng)(pH 10.5～11.6)，不宜與其他藥物配伍，為了保證用藥安全，注射阿昔洛韋前后必須沖洗輸液管[2]。因此建議靜脈滴注阿昔洛韋時(shí)，緩慢滴注≥1 h，同時(shí)給予足量液體水化，以免由于尿中藥物濃度過高使藥物在腎小管內(nèi)沉積。醫(yī)生采納建議并補(bǔ)液2000 ml。這種區(qū)別醫(yī)生在醫(yī)囑中一般很少體現(xiàn)，臨床藥師一方面會(huì)提醒醫(yī)生在給藥方式上盡可能注明給藥時(shí)間，同時(shí)也會(huì)告知護(hù)士，這樣減少了因醫(yī)囑執(zhí)行中的細(xì)節(jié)問題而導(dǎo)致的不良事件，有利于改善患者治療效果。

4 關(guān)注患者的細(xì)節(jié)

4.1 做好患者的用藥指導(dǎo) 臨床藥師的工作是圍繞患者進(jìn)行的，用藥指導(dǎo)是臨床藥師工作的重要內(nèi)容。只有深入臨床，主動(dòng)、全程參與藥學(xué)服務(wù)，才能知道患者的需求，對(duì)患者進(jìn)行有效地指導(dǎo)。多發(fā)性骨髓瘤是血液科惡性腫瘤之一，由于骨質(zhì)破壞會(huì)使患者出現(xiàn)骨痛等情況，醫(yī)生處方為阿侖膦酸鈉1片，q.w.d.，給患者止痛，但患者服藥后往往會(huì)出現(xiàn)胃部灼燒感，進(jìn)而影響患者的依從性，這就需要臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。阿侖膦酸鈉是一堿性較強(qiáng)的藥物，服藥后≥30 min內(nèi)應(yīng)避免躺臥，保持直立以免引起食管炎、食管潰瘍和食管糜爛等不良反應(yīng)。如胃部不適、胃灼熱、食管炎、胃炎或潰瘍，可服用牛奶或抗酸藥以減輕不適。通過臨床藥師的指導(dǎo)，患者掌握了正確的服法，即減少了胃部不適，又減輕了骨痛，提高了患者用藥的依從性，達(dá)到了治療作用。

4.2 關(guān)注患者的每一細(xì)節(jié) 由于血液疾病的特點(diǎn)，患者需要反復(fù)、連續(xù)、多周期化療或放療，使得患者骨髓造血功能抑制、粘膜損傷等而致機(jī)體抵抗力降低，容易發(fā)生各個(gè)部位的感染。因此，關(guān)注患者的每一細(xì)節(jié)，使患者的感染降至最低，指導(dǎo)患者合理飲食成為一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不潔飲食會(huì)通過受損的粘膜進(jìn)入機(jī)體，引起敗血癥及感染性休克，從而導(dǎo)致致命的惡果。因此對(duì)食物的要求除保持無菌外，還需進(jìn)食清淡、易消化的食物?；熕幬镆话愣际羌?xì)胞毒性藥物，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，極易導(dǎo)致機(jī)體的損害，引起某些并發(fā)癥和不良反應(yīng)。同時(shí)長(zhǎng)期的治療，使患者心理發(fā)生了變化，對(duì)放、化療的恐懼、對(duì)治療結(jié)果的絕望，及昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，給患者心理和精神造成了極大的壓力，關(guān)注影響患者化療反應(yīng)的每一環(huán)節(jié)，加強(qiáng)與患者溝通，根據(jù)其不同的心理給予有針對(duì)性的疏導(dǎo)，并將可能出現(xiàn)的藥物反應(yīng)及預(yù)防措施給患者詳細(xì)介紹，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，盡快度過化療期、不良反應(yīng)期、感染期、心理期。

5 小結(jié)

臨床藥師進(jìn)入臨床雖然還存在較大困難，但作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，應(yīng)盡早完善和強(qiáng)化自身素質(zhì)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)。同時(shí)發(fā)揮自身的長(zhǎng)處，適時(shí)提出合理的用藥方案，樹立臨床藥師的專業(yè)形象，得到醫(yī)護(hù)患的認(rèn)同和信任，成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一員。

[1] 希恩.C.斯威曼.馬丁代爾藥物大典.李大魁,金有豫,湯光,等,譯.北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:1461-1470.

[2] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南.重慶:重慶出版社,2009:246-249.

Practise of clinical pharmacists at hematology department

LIUYu，GONGHan-ming，DUANPeng-cheng.

FirstPeople’sHospitalofYunnanProvince，Kunming650032，China

Objective To explore the service mode at hematology department and set an example for clinical pharmacists in the respect of working mode. Methods To summarize the experience and achievements of clinical pharmacists in offering pharmaceutical service to doctors, nurses and patients at hematology department. Results The clinical pharmacists use their specialty to assist doctors and nurses in solving the dilemma of clinical prescription and guide patients in taking medicine. Conclusion A clinical pharmacists need to practise more and find a breakthrough to serve doctors, nurses and patients better with their specialty.

Clinical pharmacists；Hematology department；Pharmaceutical care

650032云南省第一人民醫(yī)院