Lisfranc損傷術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床研究*

郭洪亮韓亞軍伊力哈木·托合提

Lisfranc損傷術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床研究*

郭洪亮①韓亞軍①伊力哈木·托合提①

目的：評(píng)估Lisfranc損傷術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床研究。方法：選取本院19例伴有Lisfranc損傷的患者，其中男15例，女4例，年齡21～58歲，平均41歲。患者損傷后進(jìn)行了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（采用空心螺釘和克氏針）。骨折情況：同側(cè)7例，單獨(dú)型7例，分離型5例。其中6例為開(kāi)放性骨折，8例損害5個(gè)跖跗關(guān)節(jié)，6例僅有韌帶損傷。采用MFS和AOFAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，負(fù)重位X線片評(píng)估完全復(fù)位、半脫位、排列錯(cuò)亂和術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。結(jié)果：隨訪24～40個(gè)月，平均30個(gè)月。解剖復(fù)位組的AOFAS評(píng)分為（79.3±4.85）分，MFS評(píng)分為（80.4±4.11）分，均高于非解剖復(fù)位組的（67.5±5.13）分、（69.4±6.07）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0007、P=0.0009）；非解剖組的術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較解剖組更易發(fā)生（P=0.037）。4例患者發(fā)展成術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中1例在內(nèi)固定取出后發(fā)展成橫向半脫位，2例患者發(fā)展成平足。2例患者有嚴(yán)重的功能受限，其中1例患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)融合。復(fù)合骨折的2例患者出現(xiàn)傷口的表面感染。3例患者出現(xiàn)空心釘?shù)臄嗔?。結(jié)論：采用解剖復(fù)位治療Lisfranc損傷的患者，療效較好，很少發(fā)展成關(guān)節(jié)炎。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎； Lisfranc損傷； 內(nèi)固定術(shù)

Lisfranc損傷比較罕見(jiàn)，發(fā)生率占全部骨折的0.2%，這個(gè)數(shù)字可能被低估，因?yàn)長(zhǎng)isfranc損傷中20%～40%被忽略或被誤診成足扭傷或單純跖跗骨骨折[1-3]。如果不合理的治療，嚴(yán)重的骨不連或者功能損害可能出現(xiàn)[4]。閉合復(fù)位和石膏固定可能導(dǎo)致差的治療結(jié)果和重新出現(xiàn)移位[5-6]。解剖復(fù)位和內(nèi)固定目前被公眾認(rèn)可，但切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定中不伴有骨折的韌帶損傷也會(huì)與差的術(shù)后恢復(fù)結(jié)果聯(lián)系在一起[7-10]。筆者評(píng)估空心螺釘與克氏針治療Lisfranc損傷術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的決定危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年11月-2012年4月本院19例伴有Lisfranc損傷的患者，其中男15例，女4例；年齡21～58歲，平均41歲；患者經(jīng)歷了開(kāi)放/閉合復(fù)位和內(nèi)固定（采用空心螺釘和克氏針），伴有Lisfranc損傷（圖1）。排除瘦弱、先天性畸形、先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、擠壓傷的患者。Lisfranc骨折分型：同側(cè)（I型）7例，單獨(dú)型（II型）7例，分離型（III型）5例?；颊咧杏易銚p傷10例，開(kāi)放性骨折6例，多重創(chuàng)傷3例；3例有身體同側(cè)的下肢骨折，8例損傷5個(gè)跖跗關(guān)節(jié)，4例僅損傷了內(nèi)側(cè)柱，3例僅損傷后柱，6例單純韌帶損傷，13例骨折脫位。對(duì)于上述lisfranc損傷骨折情況不穩(wěn)定的患者筆者采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（用螺釘和克氏針），這些患者被定義為在負(fù)重位X線上內(nèi)側(cè)柱排列紊亂移位＞1 mm，或者骰骨和第四跖骨在斜位片上排列紊亂，或者第二跖骨和中間楔骨在正側(cè)位X線片上丟失正常的隊(duì)列[11]。

圖1 Lisfranc損傷及術(shù)后復(fù)查

1.2 手術(shù)方法 腫脹消退后，患者接受治療，所有患者先進(jìn)行閉合復(fù)位，閉合復(fù)位失敗后采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。在第一和第二跖骨基底之間背側(cè)踇長(zhǎng)伸肌腱旁側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)切口，背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)分支注意保護(hù)。如果視野緊張，切口可以延長(zhǎng)到末端伸肌支持帶[3，12]。足背動(dòng)脈和腓深神經(jīng)通過(guò)可伸縮性線圈游離。復(fù)位從第二跖骨楔骨關(guān)節(jié)開(kāi)始[13]。然后復(fù)位跖骨基底骨折，小的不可復(fù)位的碎片被移除。開(kāi)放性骨折要反復(fù)大量的沖洗。空心螺釘從內(nèi)側(cè)楔骨橫向方向釘入，用克氏針和巾鉗臨時(shí)固定，經(jīng)皮導(dǎo)針沿著遠(yuǎn)端到近端方向釘入，影像學(xué)控制下觀察復(fù)位情況，術(shù)中直徑4 mm空心螺釘被使用，術(shù)中要注意螺釘頭的埋入情況，避免刺激伸肌腱。隨后第一和第三跖骨楔骨關(guān)節(jié)復(fù)位用同樣的方式固定，第四和第五跖跗關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性自然恢復(fù)。如果仍然不穩(wěn)定，可在與第一切口平行的基礎(chǔ)上做第二切口，用克氏針固定。在關(guān)閉傷口的過(guò)程中避免縫合線過(guò)緊。其中5例采用空心螺釘固定，4例采用克氏針固定，10例同時(shí)采用空心螺釘和克氏針固定。

術(shù)后，患者在膝關(guān)節(jié)下方打踝關(guān)節(jié)中立位石膏2周。4周內(nèi)患者禁止負(fù)重。6周后克氏針取出，開(kāi)始逐漸負(fù)重（圖2）?？招穆葆斣?個(gè)月后取出。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 疼痛、功能和外觀通過(guò)MFS評(píng)分系統(tǒng)和AOFAS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估[12-15]。以負(fù)重位X線片評(píng)估骨不連、半脫位、排列紊亂和術(shù)后創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎。解剖對(duì)齊：在正側(cè)位X線片跖骨的內(nèi)側(cè)緣與中間楔骨一致，在斜位片上第4跖骨的內(nèi)側(cè)緣與骰骨相一致，在斜位片上第三跖骨的外側(cè)緣與外側(cè)楔骨相一致，平足測(cè)量根據(jù)骰骨的跖側(cè)緣和第四跖骨的基底部的距離。

圖2 拔出克氏針后X線

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者隨訪24～40個(gè)月，平均30個(gè)月。閉合復(fù)位5例患者，患者主要是僅僅損傷1個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的患者，但閉合復(fù)位的患者均未達(dá)到解剖復(fù)位。其余14例患者均為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，基本達(dá)到解剖復(fù)位。所有患者M(jìn)FS評(píng)分為（76.2±7.08）分，AOFAS評(píng)分為（77.5±6.73）分。解剖復(fù)位組的AOFAS評(píng)分為（79.3±4.85）分，MFS評(píng)分為（80.4±4.11）分，高于非解剖復(fù)位組的（67.5±5.13）分、（69.4±6.07）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0007、P=0.0009）。骨折脫位的患者與韌帶損傷的患者在MFS與AOFAS評(píng)分上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與解剖復(fù)位組相比，非解剖復(fù)位組更容易發(fā)生后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（3/5VS1/14，P=0.037），見(jiàn)表1。多重骨折的2例患者發(fā)展成表面感染，其中1例患者通過(guò)靜脈注入抗生素行清創(chuàng)術(shù)。19例患者中1例患者經(jīng)歷了植皮手術(shù)。3例患者空心釘折斷。患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓、疼痛性神經(jīng)瘤、反射交感神經(jīng)萎縮。4例患者發(fā)展成術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中1例在內(nèi)固定物移除后發(fā)展成橫向半脫位，2例患者發(fā)展成平足。2例患者有嚴(yán)重功能受限并發(fā)癥，給予其中1例患者行關(guān)節(jié)融合。

表1 不同復(fù)位和骨折類(lèi)型患者的MFS、AOFAS評(píng)分的比較（±s） 分

表1 不同復(fù)位和骨折類(lèi)型患者的MFS、AOFAS評(píng)分的比較（±s） 分

分類(lèi) 組別 MFS平均分 P值 AOFAS平均分 P值復(fù)位 解剖組（n=14） 80.40±4.11 0.0009 79.30±4.85 0.0007非解剖組（n=5） 69.40±6.07 67.50±5.13損傷 僅韌帶損傷組（n=6） 72.10±7.34 0.09 73.50±6.34 0.075骨與韌帶損傷組（n=13） 78.10±6.85 79.30±5.54骨折 開(kāi)放組（n=5） 71.40±8.47 0.08 75.00±7.87 0.37閉合組（n=14） 77.90±5.93 78.40±6.35跖跗關(guān)節(jié)損傷的數(shù)量 ＜5（n=11） 74.70±7.85 0.36 76.00±7.35 0.25 5（n=8） 78.00±5.86 79.60±5.52復(fù)位 切開(kāi)復(fù)位（n=14） 77.70±6.64 0.12 79.00±6.47 0.11閉合復(fù)位（n=5） 72.00±7.21 73.40±6.23

3 討論

Lisfranc關(guān)節(jié)通過(guò)跗骨末端和跖骨及其間的韌帶支撐結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成復(fù)雜的骨間關(guān)系來(lái)維持中足、前足的穩(wěn)定[16]。內(nèi)側(cè)楔骨和第二跖骨之間的骨間韌帶眾所周知被稱(chēng)為L(zhǎng)isfranc韌帶，第一跖跗骨關(guān)節(jié)囊通過(guò)跖側(cè)和背側(cè)韌帶增強(qiáng)，第二跖骨通過(guò)所有楔骨鎖在了中間楔骨鄰近的凹槽榫眼中[17]。由于趾伸肌和背側(cè)韌帶支撐力量薄弱，大多數(shù)脫位朝向背側(cè)并且發(fā)生二次跖屈損傷[17]。當(dāng)脫位發(fā)生時(shí)，跖跗關(guān)節(jié)的形狀和位置傾向于足的縱向軸線壓縮，跖跗關(guān)節(jié)損傷從扭傷、微妙的半脫位到全部的位移[18]。Lisfranc關(guān)節(jié)損傷后也可引起嚴(yán)重的跖跗關(guān)節(jié)排列紊亂[18-19]。治療從閉合復(fù)位用或者不使用克氏針到解剖復(fù)位和使用克氏針或者空心螺釘[20-24]。由于第一、二跖骨基底跖側(cè)斑點(diǎn)標(biāo)記不能被廣泛認(rèn)知，Lisfranc損傷被頻繁的忽視或者誤診[25-26]。公路交通事故普遍引起骨折損傷，然而通常引起沒(méi)有骨折的脫位，損傷機(jī)制可能是直接也可能是間接的[17]。直接暴力從腳底撞擊跖骨，一起橫向移位。間接暴力下前足在跖側(cè)容易改變形態(tài)出現(xiàn)二次骨折，足的背側(cè)韌帶的力量比跖側(cè)韌帶的力量弱，因此抵抗更少的暴力。Lisfranc損傷被分為同側(cè)型、單獨(dú)型、分離型。如果骨折不能合理的被治療，骨不連容易發(fā)生，穿鞋也很困難。疼痛畸形可能發(fā)生[4]。穩(wěn)定的解剖復(fù)位術(shù)后可以產(chǎn)生更好的功能結(jié)構(gòu)[7-9]。內(nèi)固定物選擇克氏針和空心螺釘，即使在克氏針輕微較高的失敗率研究中，內(nèi)側(cè)柱被空心螺釘固定，也可提供更強(qiáng)的更穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)。然而外側(cè)柱用克氏針固定可以保護(hù)正常的移動(dòng)性，用空心螺釘嚴(yán)格的固定會(huì)改變正常足動(dòng)力學(xué)[27-33]。

切開(kāi)復(fù)位和閉合復(fù)位已經(jīng)有報(bào)道[29-31]。由于全部的力量由關(guān)節(jié)軟骨承擔(dān)，純粹的沒(méi)有骨折的韌帶損傷往往與差的術(shù)后結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)的，盡管切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定的應(yīng)用。在筆者的研究中，對(duì)于Lisfranc損傷的患者當(dāng)中，解剖復(fù)位是對(duì)于預(yù)測(cè)患者術(shù)后的療效的最重要的指標(biāo)。解剖復(fù)位的患者很少發(fā)展成關(guān)節(jié)炎（P=0.037）并且獲得更好的MAF得分和AOFAS得分（P＜0.05），關(guān)節(jié)軟骨的損傷，非解剖復(fù)位和不穩(wěn)定的內(nèi)固定可能導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Lisfranc損傷內(nèi)固定術(shù)后，對(duì)于取出的內(nèi)固定后沒(méi)有確切的時(shí)間，克氏針通常8周移除，然而空心螺釘被移除在12周～3年，或者有癥狀的患者[33-34]。對(duì)于連接不全性骨折，解剖復(fù)位切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定比關(guān)節(jié)融合更加具有優(yōu)越性。

筆者的研究中樣本小，具有限制性，對(duì)于進(jìn)行大樣本的進(jìn)一步的學(xué)習(xí)和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪是必要的。

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Clinical Research on Postoperative Lisfranc Injury Traumatic Arthritis

GUO Hong-liang，HAN Ya-jun，Yilihamutuoheti.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：034-037

Objective：Clinical research on Lisfranc injury traumatic arthritis postoperative.Method：19 cases of Lisfranc injury traumatic arthritis postoperative were selected， 15 men and 4 women， aged 21 to 58 （average， 41）years. The patients all were received Lisfranc fractures underwent open/closed reduction and internal fixation （used screw and wire）. Fractures were classified as homolateral （n=7）， isolated （n=7）， and divergent （n=5）. 6 patients had open fractures； 8 patients injured 5 tarsometatarsal joints； and 6 patients had pure ligamentous injury. Outcome was assessed using the Maryland foot score（MFS） and the American Orthopedic Foot and Ankle Society （AOFAS） score. Weight-bearing radiographs were evaluated for non-union， subluxation， malalignment， and post-traumatic arthritis.Result：Patients were followed up for 24 to 40 （（average， 30） months. Patients with anatomic reduction achieved higher mean AOFAS foot score （79.3±4.85 vs 67.5±5.13，P=0.0007） and Maryland foot score （80.4±4.11 vs 69.4±6.07，P=0.0009） than did patients with non-anatomic reduction. Post-traumatic arthritis occurred significantly more often in patients with non-anatomic than anatomic reduction （3/5 vs 1/14，P=0.037）. 4 patients developed post-traumatic arthritis， one of whom also developed lateral subluxation after implant removal， 2 patients developed flat foot. 2 patients had severe symptoms that limited function， one of whom underwent an arthrodesis. 2 patients with compound fractures developed superficial infections. 3 patients had broken screws.Conclusion：Lisfranc injury patients treated with anatomical repositioning， curative effect is good， seldom develop arthritis.

Post-traumatic arthritis； Lisfranc injury； Open reduction

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.011

2014-02-19） （本文編輯：蔡元元）

新疆維吾爾自治區(qū)科學(xué)技術(shù)支疆項(xiàng)目計(jì)劃（指令性）項(xiàng)目（2013911112）

①新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830063

伊力哈木·托合提

First-author’s address：The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830063，China