117例重癥EV71感染治療與轉(zhuǎn)歸

張金梅 張海濱 唐艷

117例重癥EV71感染治療與轉(zhuǎn)歸

張金梅 張海濱 唐艷

目的 分析EV71感染臨床特征、高危因素及不同治療對策對預(yù)后的影響。方法 采用回顧性分析的方法對本院收治的符合EV71感染重癥的117例患兒的相關(guān)信息進行分析。結(jié)果 本組患兒及時發(fā)現(xiàn)高危因素采取積極干預(yù)治療后治愈率98.64%，病死率0.68%。結(jié)論 針對高危因素，醫(yī)護人員要加強觀察病情,早期篩查出有重癥傾向的患兒,進行有效的治療護理等干預(yù)措施，是防止患兒病情向危重癥發(fā)展，提高治愈率和搶救成功率的重要措施。

EV71；高危因素；治療；轉(zhuǎn)歸

近年來手足口病(hand,foot and mouth disease,HFMD)嚴重威脅著我國嬰幼兒的健康，發(fā)病季節(jié)以夏秋季為主，發(fā)病年齡以5歲及以下兒童為主[1]。本地流行手足口病,已證實67.6%的患者病原為EV71,現(xiàn)將濰坊市益都中心醫(yī)院在2012年5月～2012年10月期間收治的117例重型手足口患兒資料總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月～2012年10月本院共診治手足口病患兒1500余例,入院診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南2011年版》,其中117例患兒為重癥患兒,男68例,女49例,男女比例為1.38 ∶ 1;年齡最小3個月,最大的11歲,平均年齡2歲1個月。

1.2 重癥高危標準[2]診斷均符合衛(wèi)生部《手足口病診療指南2011年版》臨床診斷,并且具有以下特征,尤其3歲以下患兒、出生時低體重患兒,在短期內(nèi)有可能發(fā)展表現(xiàn)為重癥病例：昏迷、眼球上翻、向外上方凝視、肌痙攣、肢體抖動、嘔吐、肌無力、持續(xù)高熱不退、睡眠障礙、精神差、易驚、呼吸急促、血壓升高、心率增快、手足冷、出冷汗、皮膚發(fā)花或出現(xiàn)花斑、血常規(guī)示白細胞增高、血糖升高等癥狀。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組病例中117例患兒都具有發(fā)熱癥狀,其中高熱患兒61例;熱程持續(xù)1～5 d不等。105例(89.74%)患兒手足及肛周臀部出現(xiàn)皮疹,初為充血性斑丘疹,迅速轉(zhuǎn)為皰疹,皰液少,皰疹底部見紅暈,不伴癢或痛感,愈后無色素沉著。8例(12.93%)手足部較少、不典型皮疹。4例皮疹較多，除分布于手足臀部外，膝、肘、肩背部也有較多皮疹。皮疹的出現(xiàn)與發(fā)熱及熱程并無明顯相關(guān)性，但皮疹較少，體溫較高者，病情較重;中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損113例,占96.58%,如眼球震顫等眼球運動異常、肌陣攣、共濟失調(diào)、顱神經(jīng)功能異常、心動過速、嘔吐、高血壓、吞咽困難及意識改變等。頸抵抗、嗜睡等，部分患兒表現(xiàn)為表情淡漠、性情改變、不自主肢體抖動、睡眠時“夜驚”等；有呼吸系統(tǒng)受損17例,占14.52%,如呼吸困難或節(jié)律改變、呼吸淺促、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、肺部聞及濕啰音等;有循環(huán)系統(tǒng)受損33例,占28.25%,如口唇心率增快、手足冷、出冷汗、皮膚發(fā)花或出現(xiàn)花斑、脈搏淺速、血壓升高等;合并消化系統(tǒng)癥狀者11例,占9.40%,如納差、嘔吐等。

1.4 輔助檢查 血常規(guī)示白細胞上升57例,為48.71%；空腹血糖升高21例,占17.94%;心肌酶檢查升高21例,占17.94%；胸片檢查異常39例,占33.33%；腰穿腦脊液檢查11例,異常5例,占45.45%。

1.5 并發(fā)癥 117例45例有并發(fā)癥，占38.46%，其中以腦炎為主，為18例，心肌損傷15例，肺炎或肺水腫7例，腸炎2例，肝損傷2例，脊髓炎1例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2.1 治療方法 所有患兒均在監(jiān)護條件下給予退熱(抗病毒及營養(yǎng)支持治療等處理,同時采取沖擊療法,包括:①人血丙種球蛋白(IVIG)可以通過多個途徑下調(diào)免疫應(yīng)答，封閉巨噬細胞FC受體并抑制炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng),靜脈滴注人血免疫球蛋白(IVIG)總量2 g/kg,分2～3 d用藥;②糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，減少滲出，甲潑尼龍20 mg/(kg·d),一般靜脈滴注3 d,同時要保護胃黏膜，防止發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，可以靜脈滴注西米替?；驃W美拉唑;③當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征如頭痛、嘔吐、頸項強直等，為預(yù)防和控制腦水腫的發(fā)生和發(fā)展，可以給予脫水療法。20%甘露醇1～2 g/(kg·次),q4 h～q6 h給藥5～7 d;④心率超過170次/min者給予米力農(nóng)強心治療3 d。

2.2 轉(zhuǎn)歸 本組病例治愈116例、死亡1例。

3 討論

手足口病(HFMD)為常見急性傳染病，EV71感染所致手足口病的高?；純?一旦發(fā)展為重癥,短期內(nèi)發(fā)展為腦干腦炎、神經(jīng)源肺水腫、循環(huán)衰竭,救治措施難以有效,常常在短期內(nèi)死亡,本組資料顯示使用人血丙種球蛋白、甲潑尼龍、20%甘露醇等治療24 h以上無死亡病例發(fā)生(1例死亡為轉(zhuǎn)入本院后不足24 h死亡)。因此,一旦發(fā)現(xiàn)有肌痙攣、肢體抖動、等癥狀，即患兒有向重癥發(fā)展的傾向，立即采取有效措施，重點觀察和治療護理。對病情變化要進行密切觀察,每1～2小時對病情進行1次評估,及時發(fā)現(xiàn)重癥手足口病的高危因素,為早期診斷重癥手足口病提供臨床依據(jù)。如1例死亡的手足口病患兒,1歲8個月,發(fā)熱、手足肛周皮疹3 d,入院前雖診斷明確,并給予利巴韋林等抗病毒藥物及對癥處理,但由于沒有及時發(fā)現(xiàn)患兒肢體無力、皮膚發(fā)花、眼球上翻、向外上方凝視等高危因素、沒有及時給予人血丙種球蛋白大劑量甲潑尼龍進行中和病毒沖擊治療,因此沒有阻止病情危重癥進展,轉(zhuǎn)入本院后不足24 h即死亡。EV71病毒在黏膜和腸道淋巴組織內(nèi)增殖，通過淋巴道和血循環(huán)到達相應(yīng)器官，在血液中大量復(fù)制造成病毒血癥并通過血腦屏障從而損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)。IVIG具有免疫增強與免疫抑制雙重功能，是從人的血漿中分離出來的抗體,人血丙種球蛋白(IVIG)可以通過多個途徑下調(diào)免疫應(yīng)答，封閉巨噬細胞FC受體并抑制炎癥介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)。且IVIG可抑制T細胞及單核巨噬細胞功能及數(shù)量,阻斷手足口病患兒的病理免疫損傷,阻斷病情進展，防止重癥發(fā)展為危重癥;同時能誘導(dǎo)炎癥細胞凋亡,有效地控制炎癥。大劑量人血免疫球蛋白能直接中和病毒，提高血漿膠體滲透壓,降低顱內(nèi)壓;,增強中性粒細胞的趨化、吞噬和殺病原體功能;也能減少大劑量使用甲潑尼龍后免疫力下降可能導(dǎo)致的合并癥發(fā)生感染,大劑量甲潑尼龍進行治療可以起到防止血清中的有害因子和血中的免疫活性細胞對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯，減輕病變組織的炎癥和水腫,從而改善神經(jīng)功能，是非特異性免疫抑制作用。甘露醇注射液具有降低顱內(nèi)壓藥物所要求的降壓快、療效準確的特點。作為高滲透降壓藥，是EV71重癥患兒降低顱內(nèi)壓，保護腦組織的首選藥物。及早發(fā)現(xiàn)高危因素、給予大劑量人血丙種球蛋白，聯(lián)合大劑量甲潑尼龍和20%甘露醇沖擊治療,可有效阻止病情向危重癥發(fā)展、減少和避免了腦干腦炎、腦脊髓炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，減少或避免使用機械通氣,提高了搶救成功率,降低了病死率。

[1] 李錫太,王全意,黃芳,等.北京市2007-2010年手足口病流行特征分析.國際病毒學(xué)雜志,2011,18(1):5-10.

[2] 蔡栩栩,劉春峰,邢艷玲,等.重癥手足口病(附三例報告).中國小兒急救醫(yī)學(xué),2006,13(6):557.

262500濰坊市益都中心醫(yī)院感染科