下頜神經(jīng)管頜骨內(nèi)走行方向的錐形束CT測(cè)量分析

鄧 麗 DENG Li

黃 震 HUANG Zhen

章福保 ZHANG Fubao

余 晶 YU Jing

論著 Original Research

下頜神經(jīng)管頜骨內(nèi)走行方向的錐形束CT測(cè)量分析

鄧 麗 DENG Li

黃 震 HUANG Zhen

章福保 ZHANG Fubao

余 晶 YU Jing

目的探討老年人下頜磨牙區(qū)牙槽骨高度嚴(yán)重不足時(shí)，行偏頰或偏舌跨下頜神經(jīng)管種植術(shù)的可行性。資料與方法對(duì)160例老年患者下頜骨患者行錐形束CT掃描，在預(yù)定截面上測(cè)量下頜神經(jīng)管至頰、舌以及下頜骨下緣的距離。結(jié)果第一、第二磨牙下頜神經(jīng)管內(nèi)緣至舌側(cè)骨板的距離均小于下頜神經(jīng)管外緣至頰側(cè)骨板的距離，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=40.532、45.278, P＜0.01）。第一磨牙頰、舌側(cè)骨板的水平距離和下頜神經(jīng)管外緣至頰側(cè)骨板的距離均小于第二磨牙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.134、38.134, P＜0.01）。第一磨牙居中型為主，共102例（81.6%）；第二磨牙以偏舌型為主，共110例（81.5%）。結(jié)論下頜磨牙區(qū)牙槽骨高度明顯不足時(shí)，在多數(shù)第二磨牙區(qū)及部分第一磨牙區(qū)偏頰側(cè)越過(guò)神經(jīng)管植入種植體是可行的。

下頜神經(jīng)；下頜骨；錐束計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；牙種植；老年人（65-79）

大多數(shù)老年人失牙后牙槽骨吸收高度降低，下頜磨牙區(qū)由于下頜神經(jīng)管的限制，成為種植修復(fù)的難點(diǎn)。需要通過(guò)牙槽骨增高術(shù)、骨牽張術(shù)或下頜神經(jīng)移位術(shù)等增加牙槽骨的高度才能進(jìn)行牙種植術(shù)[1,2]。然而以上手術(shù)較復(fù)雜，而且周期長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的概率高。錐形束CT（cone-beam CT, CBCT）可以顯示下頜磨牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重萎縮患者下頜神經(jīng)管的走向偏頰或偏舌，手術(shù)時(shí)越過(guò)下頜神經(jīng)管，有效利用下頜神經(jīng)管以下的牙槽骨區(qū)域，可以取得理想的種植效果。本研究通過(guò)對(duì)160例老年人的下頜磨牙區(qū)行CBCT三維重建，測(cè)量下頜神經(jīng)管與下頜骨的邊距，為下頜磨牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重吸收的老年患者提供種植依據(jù)，為種植術(shù)前確定下頜神經(jīng)管的解剖位置、種植方向及深度提供影像學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009-07～2013-05南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔科門(mén)診收治的160例老年患者，其中男81例，女79例；年齡61～80歲，平均（68.0±0.2）歲。共測(cè)量260個(gè)牙，其中第一磨牙125個(gè)，第二磨牙135個(gè)；第一磨牙左、右側(cè)測(cè)量者10例，第二磨牙左、右側(cè)測(cè)量者16例，其余均為單側(cè)測(cè)量。入選者下頜骨發(fā)育正常，面部無(wú)外傷、手術(shù)史。

1.2 儀器與方法 采用Kodak 9000C CT掃描機(jī)。最小分辨率0.076 mm，成像時(shí)間15～20 s，掃描數(shù)據(jù)結(jié)果以DICOM格式輸出，導(dǎo)入設(shè)備自帶Kodak dental imaging software軟件進(jìn)行三維重建與定位測(cè)量。

1.3 圖像處理 取CBCT下頜骨曲面裁切位影像，完整標(biāo)記下頜神經(jīng)管走向，截取第一、二磨牙根尖處神經(jīng)管走行圖（圖1）。然后平行第一、二磨牙牙體長(zhǎng)軸截取下頜骨矢狀位片，顯示標(biāo)記的下頜神經(jīng)管位置，確定下頜神經(jīng)管中心點(diǎn)（C），經(jīng)C點(diǎn)作一與地面平行的水平線(xiàn)，該平行線(xiàn)與下頜神經(jīng)管的外緣、內(nèi)緣及下頜骨頰、舌側(cè)骨板邊緣分別相交A、D、B、L點(diǎn)。線(xiàn)BL的距離為頰、舌側(cè)骨板的水平距離，線(xiàn)AB的距離為下頜神經(jīng)管外緣至頰側(cè)骨板的距離，線(xiàn)DL的距離為下頜神經(jīng)管內(nèi)緣至舌側(cè)骨板的距離。將兩側(cè)的下頜骨下緣的最低點(diǎn)連線(xiàn)，通過(guò)下頜神經(jīng)管上緣最高點(diǎn)E作該連線(xiàn)的垂線(xiàn)，相交于F點(diǎn)。線(xiàn)EF的距離為下頜管神經(jīng)上緣到下頜骨下緣的垂直距離。見(jiàn)圖2。下頜神經(jīng)管位置分型：將線(xiàn)BL平均分為3等份，C點(diǎn)位于頰1/3即為偏頰型，C點(diǎn)位于中1/3為居中型，C點(diǎn)位于舌1/3為偏舌型。各指標(biāo)重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。所有重建的CT圖像由2名影像中心主治醫(yī)師共同讀片分析，所有數(shù)據(jù)均由1名口腔科主治醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，第一、第二磨牙各測(cè)量距離比較采用t檢驗(yàn)，下頜神經(jīng)管位置分型比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 CBCT下頜骨曲面裁切位影像，黃色線(xiàn)條為下頜神經(jīng)管走向

圖2 磨牙區(qū)測(cè)量數(shù)據(jù)示意圖。A：下頜神經(jīng)管外緣；B：下頜骨頰側(cè)骨板緣；D：下頜神經(jīng)管內(nèi)緣；E：下頜神經(jīng)管上緣；F：下頜骨下緣；L：下頜骨舌側(cè)骨板緣；BL：頰、舌側(cè)骨板間的水平距離；AB：下頜神經(jīng)管外緣至頰側(cè)骨板的距離；DL：下頜神經(jīng)管內(nèi)緣至舌側(cè)骨板的距離；EF：下頜管神經(jīng)上緣到下頜骨下緣的垂直距離

2 結(jié)果

第一、第二磨牙DL值均比AB值小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=40.532、45.278, P＜0.01）。第一磨牙BL、AB值均小于第二磨牙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.134、38.134, P＜0.01）。第一磨牙DL、EF值與第二磨牙比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.252、0.341, P＞0.05）。第一、第二磨牙下頜神經(jīng)管3種位置分型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.065, P＜0.01），第一磨牙居中型102例（81.6%）；第二磨牙偏舌型110例（81.5%）。見(jiàn)表2。

表1 第一、第二磨牙測(cè)量結(jié)果

表2 第一、第二磨牙下頜神經(jīng)管3種位置分型比較

3 討論

下頜神經(jīng)管是下頜骨內(nèi)骨松質(zhì)間的骨密質(zhì)管道，起自下頜小舌上方的下頜孔處，沿下頜升支舌側(cè)向下前行至下頜體部，向前行走于根尖下方，前行中漸靠近頰側(cè)骨板，至頦孔穿出，呈S形，在垂直軸呈凸向外前下方的弧形[3-5]。目前較為通用的研究種植前檢查設(shè)計(jì)及測(cè)量分析的影像學(xué)方法為CBCT[6]。

40%～50%的下頜磨牙缺失患者存在牙槽骨骨量不足的問(wèn)題[7]，主要是骨高度不足。當(dāng)下頜后牙區(qū)牙槽骨高度明顯降低時(shí)，牙槽骨基部的寬度吸收較少。手術(shù)中種植體若能傾斜一定的角度，偏頰或偏舌越過(guò)下頜神經(jīng)管，可以有效利用下頜神經(jīng)管以下的頜骨區(qū)域，簡(jiǎn)化手術(shù)，提高種植成功率。種植體植入方向應(yīng)盡量和天然牙牙根長(zhǎng)軸一致，設(shè)計(jì)種植體的位置應(yīng)符合生物力學(xué)原則，盡量分散合力，防止應(yīng)力集中。Krekmanov等[8]采用與牙槽嵴骨面傾斜角度植入種植體，取得了良好的臨床效果。丁熙等[9]認(rèn)為種植體傾斜角度在30°以?xún)?nèi)是安全的，符合生物力學(xué)原則。按目前種植常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：骨寬度大于植體直徑2 mm是安全的，即骨寬度為6 mm時(shí)，植入直徑為4 mm的種植體是可行的[10]。柏鋼等[3]研究得出下頜神經(jīng)管距離頰側(cè)或舌側(cè)的寬度大于4.8 mm時(shí)，其頰側(cè)或舌側(cè)的骨組織內(nèi)可以植入直徑為4.1 mm的種植體。本研究中，CBCT檢查示下頜磨牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重萎縮下頜神經(jīng)管走向偏頰或偏舌的患者，手術(shù)時(shí)可以越過(guò)下頜神經(jīng)管，有效利用下頜神經(jīng)管以下的頜骨區(qū)域，取得理想的種植效果。影響跨下頜神經(jīng)管的指標(biāo)為AB、DL、EF，頰側(cè)骨板AB在第二磨牙區(qū)最厚，平均厚度為8.07 mm，在第一磨牙區(qū)的平均厚度為6.19 mm；舌側(cè)骨板DL在第二磨牙區(qū)的平均厚度為3.02 mm，在第一磨牙區(qū)的平均厚度為3.30 mm。由此可見(jiàn)，頰舌水平方向上第一、第二磨牙區(qū)頰側(cè)骨板AB均大于4.8 mm，均有足夠的牙槽骨組織容納種植體；而第一、第二磨牙區(qū)舌側(cè)骨板DL大部分小于4.8 mm，表明只有極少數(shù)患者舌側(cè)骨板可以容納種植體。垂直方向上第二磨牙區(qū)下頜神經(jīng)管上緣至下頜骨下緣距離EF平均為11.19 mm，第一磨牙區(qū)的EF平均為10.46 mm，即垂直方向上第一、二磨牙區(qū)下頜神經(jīng)管以下均具有足夠的骨質(zhì)種植區(qū)域。王麗萍等[11]選用4.1 mm直徑的種植體，超聲骨刀向頰側(cè)或舌側(cè)傾斜一定角度跨越下頜神經(jīng)管，取得了理想的種植效果。

跨下頜神經(jīng)管種植需要詳細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)流程，術(shù)前采用CBCT三維重建下頜神經(jīng)管走行，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估、測(cè)量、模擬種植；術(shù)中嚴(yán)格按照種植手術(shù)步驟，使用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)的外科手術(shù)導(dǎo)板指導(dǎo)手術(shù)，應(yīng)用避免損傷下頜神經(jīng)管的手術(shù)器械，手術(shù)時(shí)一旦發(fā)生大量出血，應(yīng)立即停止操作，避免對(duì)下牙槽神經(jīng)的損害[12]。

總之，第二磨牙區(qū)下頜神經(jīng)管大部分偏舌，第一磨牙區(qū)下頜神經(jīng)管大部分居中；在多數(shù)第二磨牙區(qū)及部分第一磨牙區(qū)偏頰側(cè)越過(guò)神經(jīng)管植入種植體是可行的。越過(guò)下頜神經(jīng)管可獲得的骨高度理論上為10.46～11.19 mm。

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（責(zé)任編輯 唐 潔）

Displaying Mandibular Canal Orientation Using Cone-beam CT

PurposeTo explore the feasibility of cheek-partial or tongue-partial implantation across the mandibular canal in elderly patients whose alveolar bone height is seriously insuffcient.Materials and MethodsOne hundred and sixty elderly patients underwent cone-beam CT (CBCT) scan for mandible visualization, distance between mandibular canal to cheek, tongue and the lower edge of the mandible in a predetermined section was measured.ResultsDL values of both first and second molar were smaller than the AB values, and the difference was statistically signifcant (t=40.532 and 45.278, P＜0.01). BL and AB values of first molar were less than those of second molar, the difference was also statistically signifcant (t=35.134 and 38.134, P＜0.01). First molars were mainly center-type, accounting for 81.6% (102 cases); while second molars were mainly tongue-partial type, accounting for 81.5% (110 cases).Conclusion When the height of alveolar bone of mandibular molar is obviously insufficient, it is feasible to implant the implants across the mandibular canal in most of the frst molar area and partial second molar area.

Mandibular nerve; Mandible; Cone-beam computed tomography; Dental implantation; Aged (65+)

南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔科 江西南昌330008

鄧 麗

Department of Stomatology, the Third

Affliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330008, China

Address Correspondence to: DENG Li

E-mail: dengli610210@sina.com

南昌市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2013KJZC030）。

R816.98；R445.3

2013-09-23

修回日期：2014-02-08

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第3期：161-163

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(3): 161-163

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.03.001